(16-1-19-科內(nèi))急診CAP的診治

急診CAP的診治中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院急診科蔣龍?jiān)狢AP的定義社區(qū)獲得性肺炎（community-acquiredpneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。急診醫(yī)師正確認(rèn)識(shí)并規(guī)范化診治CAP與患者生存與否、疾病與器官功能轉(zhuǎn)歸、診治花費(fèi)、疾病恢復(fù)后的生活質(zhì)量息息相關(guān)急診醫(yī)師良好的CAP臨床思維，有助急診CAP患者得到快速、有效地識(shí)別和處理，使患者利益最大化急診CAP診斷的第一步是

明確患者是否存在肺炎實(shí)驗(yàn)室檢查胸部X線檢查等Textinhere呼吸系統(tǒng)感染癥狀與體征++包括：咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、肺實(shí)變體征及濕啰音等如：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白增高、PCT增高等如：新出現(xiàn)滲出性病灶綜合考慮以上因素進(jìn)行CAP臨床診斷CAP臨床診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸系統(tǒng)疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實(shí)變體征和(或)聞及干、濕性啰音血WBC>10×109/L，少數(shù)患者WBC可在正常范圍，伴或不伴細(xì)胞核左移、淋巴細(xì)胞和血小板的減少胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影，可出現(xiàn)間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液具有以上①~④項(xiàng)中任何一項(xiàng)加⑤，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷正確認(rèn)識(shí)胸部影像學(xué)檢查的重要性CAP臨床表現(xiàn)和常規(guī)檢查中，最為重要的是胸部的影像學(xué)檢查胸部影像學(xué)結(jié)果：X線攝片等提示肺部存在滲出或浸潤(rùn)病灶臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等：患者沒(méi)有典型的臨床表現(xiàn)未獲得實(shí)驗(yàn)室檢查及微生物學(xué)檢查的支持肺炎的診斷仍不可排除注意識(shí)別特殊急診CAP患者對(duì)可疑患者，尤其是老年/有合并癥/免疫功能低下的患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胸部X線檢查，以獲得肺炎病灶浸潤(rùn)的證據(jù)若X線檢查陰性，可進(jìn)一步在急診室行胸部CT檢查相關(guān)肺炎的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不夠明確常見(jiàn)可疑的特殊患者群臨床表現(xiàn)不典型肺炎陽(yáng)性體征不明顯老年存在合并癥免疫缺陷常以納差、消瘦等來(lái)就診以其他系統(tǒng)疾病，如心力衰竭等的臨床表現(xiàn)為主呼吸音改變不明顯啰音等不明顯實(shí)驗(yàn)室檢查可能為正?；蛞云渌惓?，如電解質(zhì)紊亂等為主急診CAP特殊患者的肺炎表現(xiàn)容易被掩蓋，因而常常造成漏診或誤診重視“排除診斷”的意識(shí)和能力CT的分辨率比胸部X片高，不僅可以發(fā)現(xiàn)胸部X片未顯示病變的肺炎，還可以鑒別疑似肺炎的病變，如肺栓塞但并不在CAP的診斷過(guò)程中，急診醫(yī)師“排除診斷”或稱“鑒別診斷”的是說(shuō)用CT代替胸部X片檢查是明智之舉PSI評(píng)分可用于評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度PSI評(píng)分2患者特征得分患者特征得分年齡

男性年齡收縮壓≤90mmHg+20

女性年齡-10體溫<35℃或>40℃+15居住在養(yǎng)老院+10心率≥125次/分+10腫瘤+30PH<7.35+30肝臟疾病+20BUN>30mg/dl+20充血性心力衰竭+10鈉<130mq/dl+20腦血管疾病+10葡萄糖≥250mg/dl+10腎臟疾病+10紅細(xì)胞壓積<30%+10精神狀態(tài)改變+20PaO2<60mmHg或

氧飽和度<90%+10呼吸頻率≥30次/分+20胸膜滲出液+10PSI評(píng)分有Ⅰ-Ⅴ個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)越高，病情越重CURB-65評(píng)分也可用于評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度CURB-65評(píng)分2患者特征得分C-意識(shí)障礙*+1U-尿素氮＞7mmol/l+1R-呼吸頻速≥30/min+1B-血壓(收縮壓＜90mmHg或舒張壓≤60mmHg)+165-年齡≥65歲+1CURB-65評(píng)分結(jié)果≥3分即為重癥急診CAP患者有4個(gè)分流去向門(mén)(急)診住院急診留觀入住ICU建議急診留觀的患者類型4231診斷尚不能確立病情不穩(wěn)定，處于變化中有潛在發(fā)生急性多器官功能不全的可能不具備及時(shí)隨診的條件建議住院治療的患者類型若患者具有以下1-4項(xiàng)中2項(xiàng)或以上標(biāo)準(zhǔn)年齡>65歲存在以下異常體征之一：呼吸頻率≥30次/分脈搏≥120次/分動(dòng)脈收縮壓<90mmHg體溫≥40℃或<35℃意識(shí)障礙存在費(fèi)外感染病灶存在以下實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常之一：WBC>20×109/L或<4×109/L，

或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1×109/L自主呼吸時(shí)PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，PaCO2>50mmHg血肌酐>106μmol/L或血尿素氮>7.1mmol，血乳酸>4mmol/L血漿白蛋白<25g/L血紅蛋白<80g/L或血細(xì)胞比容<30%血小板減少癥有彌漫性血管內(nèi)凝血的證據(jù)X先胸片顯示，病變累及1個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)展或出現(xiàn)胸腔積液以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一：慢性肺疾病血糖長(zhǎng)期控制不滿意的糖尿病慢性心、腎功能不全惡性實(shí)體腫瘤或血液病獲得性免疫缺陷綜合癥長(zhǎng)期酗酒或慢性肝病嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良長(zhǎng)期臥床或各種原因

導(dǎo)致的吞咽功能障礙器官移植術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑1234建議入住ICU治療的患者類型符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者

主要標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)滿足1條滿足3條次要標(biāo)準(zhǔn)氣管插管機(jī)械通氣膿毒性休克，需要血管活性藥物呼吸頻率≥30次/分PaO2/FiO2≤250多葉、段性肺炎意識(shí)障礙/定向障礙氮質(zhì)血癥(BUN≥7mmol)白細(xì)胞減少癥(WBC≤4×109/L)血小板減少癥(PLT≤100×109/L)低體溫(中心體溫＜36℃)低血壓、需要積極的液體復(fù)蘇或重視CAP患者的器官功能變化局部感染下呼吸道感染，重度肺炎肺部擴(kuò)散急性呼吸衰竭系統(tǒng)性感染菌血癥嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克多器官衰竭高凝狀態(tài)全身炎性反應(yīng)急性器官衰竭低血壓、灌注不足液體復(fù)蘇治療仍然難以糾正低血壓急診留觀的CAP患者，有潛在發(fā)生急性多器官功能不全的可能甚至死亡Marshall評(píng)分有助器官功能障礙的診斷臟器系統(tǒng)評(píng)分分?jǐn)?shù)評(píng)分01234呼吸(PaO2/FiO2)>300226～300151～22576～150≤75腎臟(血Crumol/L)≤100101～200201～350351～500>500肝臟(血膽紅素umol/L)≤2021～6061～120121~240>240心血管(PAR=HR×CVP/MAP)≤10.010.1～15.015.1～20.020.1～30.0>30.0血液(血小板計(jì)數(shù)109/L)>12081～12051～8021～50≤20神經(jīng)系統(tǒng)(GlasgowComa計(jì)分)1513～1410～127～9≤6也稱多器官功能障礙綜合征(MODS)評(píng)分，以6個(gè)臟器系統(tǒng)的客觀生化指標(biāo)衡量，每個(gè)系統(tǒng)得分有0~4五個(gè)級(jí)別，得分越高，死亡率越高在臨床工作中，病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及治療場(chǎng)所的決策并不是絕對(duì)的診治的急診醫(yī)師應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察患者的病情變化，并結(jié)合患者、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源等具體情況，做出合理、安全的診療決策我國(guó)2003年12月至2004年11月7個(gè)城市12個(gè)中心的665例CAP患者進(jìn)行的病原體檢測(cè)我國(guó)CAP病原菌分布現(xiàn)狀非典型病原體是CAP的最主要致病菌肺炎支原體檢出率20.7%，肺炎衣原體6.6%，嗜肺軍團(tuán)菌5.1%檢出率(%)%%%%%%%%%%我國(guó)CAP中混合感染不容忽視混合感染在社區(qū)呼吸道感染中占有重要地位以細(xì)菌合并非典型病原體混合感染居多細(xì)菌合并非典型病原體混合感染為10.2%不同嚴(yán)重程度CAP進(jìn)行病原學(xué)檢查的需求各異至少應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)、嗜肺軍團(tuán)菌和肺炎鏈球菌的尿抗原試驗(yàn)及痰培養(yǎng)應(yīng)考慮進(jìn)行非典型病原體的檢測(cè)經(jīng)驗(yàn)性治療的效果一般較好,而病原學(xué)檢查的陽(yáng)性率很低

無(wú)需常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)檢查門(mén)(急)診輕癥急診住院(急診科病房或觀察室，肺科病房等)重癥急診科CAP患者病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果意義重大，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及治療進(jìn)展進(jìn)行相應(yīng)的檢查

明確診斷，確定抗菌治療指征

處所決策和評(píng)估病情盡早開(kāi)始初始經(jīng)驗(yàn)性治療

結(jié)合所屬區(qū)域微生物流行病特點(diǎn)遵循原則進(jìn)行CAP抗菌治療CAP抗菌治療的基本原則

重視病原學(xué)診斷

控制和避免耐藥

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)大環(huán)內(nèi)酯類+β內(nèi)酰胺類初始治療

CAP的使用率呈增加趨勢(shì)2000-2009年期間，大環(huán)內(nèi)酯類+β內(nèi)酰胺類的使用率由9.1%增加到36.4%，聯(lián)合治療率呈逐漸趨勢(shì)阿奇霉素+頭孢曲松已成為

CAP的常用治療方案2000-2009年期間，阿奇霉素+頭孢曲松的使用率由0.6%增加至18.5%聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類治療方案：內(nèi)外兼修，整體治療CAP患者對(duì)外部感染(致病菌)

降低致病菌的黏附生降低毒性因子產(chǎn)生抑制生物被膜的形成降低細(xì)菌的群體效應(yīng)CAP患者整體治療方案，不僅需要抗菌作用，同時(shí)需要整體調(diào)節(jié)患者的機(jī)體炎癥反應(yīng)等，以有效改善患者預(yù)后減少炎癥因子產(chǎn)生降低黏附分子的表達(dá)降低化學(xué)調(diào)節(jié)物的釋放減少氧化活性物的產(chǎn)生增加促進(jìn)炎癥細(xì)胞凋亡對(duì)內(nèi)：宿主調(diào)整(炎癥反應(yīng))

小結(jié)急診CAP的診斷與排除診斷需基于《急診共識(shí)》推薦的呼吸系統(tǒng)感染癥狀與體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等借助PSI評(píng)分、CURB-65評(píng)分對(duì)肺炎嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，將患者分為4層管理：門(mén)(