《臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)》腎臟疾病的生物化學(xué)檢驗(yàn)

第九章腎臟疾病的臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國(guó)高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)規(guī)劃教材廣州醫(yī)學(xué)院劉忠民一、概述二、腎臟疾病的臨床生物化學(xué)檢測(cè)指標(biāo)三、腎臟疾病主要生化指標(biāo)的臨床應(yīng)用教學(xué)內(nèi)容2023/2/13主要內(nèi)容腎臟的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)腎臟的基本功能腎臟疾病的主要生物化學(xué)變化

第一節(jié)概述2023/2/14腎臟的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)腎臟（kidney）為成對(duì)略呈蠶豆形的實(shí)質(zhì)性器官，位于腹膜后脊柱兩側(cè)。腎單位(nephron)是腎臟的基本結(jié)構(gòu)和功能單位。每個(gè)腎單位由腎小體和腎小管組成。腎血管腎動(dòng)脈由腹主動(dòng)脈分出，腎臟豐富的血液供應(yīng)，以及腎血管的雙毛細(xì)血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)，對(duì)于腎臟泌尿功能的發(fā)揮有著重要意義。2023/2/15腎單位結(jié)構(gòu)圖示意圖

2023/2/16一、腎臟的基本功能（一）泌尿功能1.腎臟對(duì)物質(zhì)的選擇性排泄作用（1）腎小球的濾過(guò)作用（2）腎小管和集合管的轉(zhuǎn)運(yùn)作用2.腎臟對(duì)體液平衡的調(diào)節(jié)作用（1）腎臟對(duì)水、電解質(zhì)及滲透壓的調(diào)節(jié)（2）腎臟對(duì)酸堿物質(zhì)的調(diào)節(jié)（二）腎臟的內(nèi)分泌功能2023/2/17（一）腎臟的泌尿功能泌尿功能（urinaryfunction）是指腎臟根據(jù)各種物質(zhì)在機(jī)體中的作用，對(duì)腎血流中的物質(zhì)采用腎小球?yàn)V過(guò)、腎小管重吸收和排泌方式進(jìn)行處理，并生成尿液排出體外的功能。1.腎臟對(duì)物質(zhì)的選擇性排泄作用2.腎臟對(duì)體液平衡的調(diào)節(jié)作用2023/2/181.腎臟對(duì)物質(zhì)的選擇性排泄作用①排泄機(jī)體代謝的終產(chǎn)物如蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)生的尿素、核酸代謝產(chǎn)生的尿酸、肌肉肌酸代謝產(chǎn)生的肌酐和血紅素的降解產(chǎn)物等；②排泄進(jìn)入體內(nèi)的外源性異物如絕大部分藥物、影像學(xué)檢查的造影劑、食品添加劑和毒物等；③排泄攝入量超過(guò)機(jī)體需要的物質(zhì)如葡萄糖等；④保留體內(nèi)所需的物質(zhì)如蛋白質(zhì)、氨基酸、葡萄糖、血細(xì)胞等。2023/2/19（1）腎小球的濾過(guò)作用腎小球?yàn)V過(guò)（glomerularfiltration）是指當(dāng)血液流過(guò)腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)時(shí)，血漿中的水和小分子溶質(zhì)，包括小分子量血漿蛋白，通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜濾入腎小囊形成原尿的過(guò)程。腎小球?yàn)V液的生成過(guò)程與細(xì)胞外液的生成相似，但決定腎小球?yàn)V過(guò)作用的主要因素是濾過(guò)膜的總濾過(guò)面積和通透性、有效濾過(guò)壓和腎血流量。腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerularfiltrationrate，GFR)單位時(shí)間內(nèi)兩腎生成的濾液量稱為GFR。2023/2/110腎小球?yàn)V過(guò)膜是腎小球?yàn)V過(guò)功能的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，由毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞層、非細(xì)胞性基膜層和腎小囊上皮細(xì)胞組成。濾過(guò)膜獨(dú)特的結(jié)構(gòu)使之具有一定的孔徑屏障（sizebarrier）和電荷屏障(chargebarrier)作用，既對(duì)分子量＜40kD的小分子物質(zhì)有極高的通透性，又對(duì)分子量＞70kD的中大分子物質(zhì)有高度的截留作用。故原尿除了不含血細(xì)胞和中大分子血漿蛋白質(zhì)外，其余成分和血漿相同。2023/2/111腎小球?yàn)V過(guò)膜示意圖2023/2/112（2）腎小管和集合管的轉(zhuǎn)運(yùn)作用在泌尿過(guò)程中，腎小球?yàn)V過(guò)生成的原尿需經(jīng)腎小管和集合管進(jìn)行物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)，最后形成終尿。物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程包括重吸收和排泌。2023/2/1131）腎小管的重吸收：重吸收是腎小管上皮細(xì)胞將原尿中的水和某些溶質(zhì)，部分或全部轉(zhuǎn)運(yùn)回血液的過(guò)程。腎小管部位不同其重吸收功能不同：①近曲小管是物質(zhì)重吸收最重要的部位。原尿中的葡萄糖、氨基酸、維生素及微量蛋白質(zhì)等幾乎全部在近曲小管重吸收；水、Na+、K+、Cl-、HCO3-、磷酸鹽等也絕大部分在此段重吸收；②髓袢主要繼續(xù)重吸收一部分水和氯化鈉等，在尿液的濃縮稀釋等功能中起重要作用；③遠(yuǎn)曲小管和集合管在抗利尿激素和醛固酮的調(diào)節(jié)下，繼續(xù)重吸收部分水和Na+、HCO3-等，參與機(jī)體對(duì)水、電解質(zhì)及酸堿平衡等的調(diào)節(jié)，在維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定中起主要作用。2023/2/1142）腎小管、集合管的排泌：分泌或排泌腎小管和集合管的上皮細(xì)胞將其產(chǎn)生的或血液中的某些物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)到腎小管腔中的過(guò)程。腎小管部位不同其排泌功能不同：①近端小管具有排泄酚紅、青霉素、對(duì)氨基馬尿酸、某些用于泌尿系造影碘劑等進(jìn)入機(jī)體的異物，以及弱堿(氨、奎寧等)和弱酸(水楊酸等)的功能。②遠(yuǎn)曲小管在醛固酮的作用下，在分泌H+、K+和NH3同時(shí)，與原尿中的Na+、HCO3-進(jìn)行交換，在排酸保堿、調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡方面起重要作用。2023/2/1152.腎臟對(duì)體液平衡的調(diào)節(jié)作用（1）腎臟對(duì)水、電解質(zhì)及滲透壓的調(diào)節(jié)腎臟具有強(qiáng)大的、根據(jù)機(jī)體需要調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)排泄的能力，以維持體液滲透濃度的穩(wěn)定。成人每天生成的原尿量約有180L，但終尿量每天只有1.5L左右，表明腎小管對(duì)水的重吸收量達(dá)99%；同樣，原尿中大量的Na+、K+、Cl-、HCO3-、磷酸鹽等電解質(zhì)也絕大部分在腎小管重吸收。腎臟對(duì)水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)主要受神經(jīng)和體液因素（抗利尿激素和醛固酮）的影響。2023/2/116（2）腎臟對(duì)酸堿物質(zhì)的調(diào)節(jié)人體在正常膳食情況下，機(jī)體每天產(chǎn)生約40～60mmolH+的固定酸，均需通過(guò)腎臟排出。腎臟對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用主要是排酸保堿，其基本方式包括：①泌H+，將酸排出體外；②泌NH4+，再生新HCO3-；③重吸收腎小球?yàn)V出的HCO3-。近端小管、遠(yuǎn)端小管和集合管均參與尿液酸化過(guò)程。但由于泌H+方式不同，其尿液酸化的能力有很大差異。腎近端小管內(nèi)尿液H+濃度僅濃縮3～4倍，而在腎遠(yuǎn)端小管，特別是集合管，尿液H+可濃縮至900倍，故腎遠(yuǎn)端小管可根據(jù)機(jī)體需要改變H+分泌量，調(diào)節(jié)NaHCO3重吸收。2023/2/117（二）腎臟的內(nèi)分泌功能腎臟分泌的激素包括：①血管活性物質(zhì)：主要包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、前列腺素-激肽緩激肽系統(tǒng)等，它們參與全身血壓和水、電解質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)；②非血管活性物質(zhì)：主要包括1，25-二羥基維生素D3

、促紅細(xì)胞生成素等，它們參與鈣、磷代謝的調(diào)節(jié)和紅細(xì)胞生成過(guò)程等。此外，腎臟是許多的肽類激素和內(nèi)源性活性物質(zhì)的降解場(chǎng)所，如胰島素、胰高血糖素、甲狀旁腺素、泌乳素、生長(zhǎng)激素、胃泌素等；它們雖非主要由腎臟產(chǎn)生，但腎臟參與了這些激素作用的發(fā)揮和調(diào)節(jié)，影響生命活動(dòng)。此外，腎臟也是糖原異生的重要場(chǎng)所。2023/2/118二、腎臟疾病的主要臨床生物化學(xué)變化各種原因引起腎功能損害時(shí)，將造成腎臟泌尿功能減退或喪失，出現(xiàn)代謝廢物（尤其是蛋白分解后的含氮代謝產(chǎn)物）潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以及腎臟內(nèi)分泌功能失調(diào)等臨床表現(xiàn)。2023/2/119（一）蛋白質(zhì)及其代謝物異常

1.氮質(zhì)血癥2.蛋白尿3.低蛋白血癥2023/2/1201.氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥（azotemia）指血液中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白含氮物質(zhì)（nonproteinnitrogen，NPN）含量的顯著升高。氮質(zhì)血癥是腎功能衰竭的重要臨床表現(xiàn)之一。氮質(zhì)血癥發(fā)生的主要機(jī)制是：（1）腎臟排泄功能障礙：各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，均可造成體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物堆積，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。常見(jiàn)發(fā)病病因：①腎前性(或功能性)；②腎性(或器質(zhì)性)；③腎后性(或梗阻性)。（2）體內(nèi)蛋白質(zhì)分解增加：如腎功能衰竭時(shí)，感染、中毒、組織創(chuàng)傷、不能進(jìn)食等情況，體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝加強(qiáng)。2023/2/1212.蛋白尿蛋白尿(proteinuria)指尿蛋白量＞150mg／24h的尿；若＞3.5g／24h，則為大量蛋白尿。蛋白尿形成的主要類型和機(jī)制是：（1）腎小球性蛋白尿：病理情況下最常見(jiàn)的一種類型。該類型蛋白尿尿中蛋白排泄量可達(dá)2g/24h以上，尿蛋白分子質(zhì)量多為70～100kD，以白蛋白為主，約占70%～80%。（2）腎小管性蛋白尿：該類型蛋白尿尿中蛋白定量多不超過(guò)1～1.5g/24h，尿蛋白分子量多為10～40kD，主要成分為溶菌酶、β2微球蛋白等；如蛋白定量＞2.0g/24h，分子量＞70kD，應(yīng)考慮同時(shí)合并腎小球性蛋白尿。此外，臨床還可見(jiàn)組織性蛋白尿、溢出性蛋白尿、假性蛋白尿、功能性蛋白尿、體位性蛋白尿等。2023/2/1223.低蛋白血癥低蛋白血癥（hypoproteinemia）血漿總蛋白質(zhì)低于60g/L，或白蛋白濃度低于30g/L者。腎臟疾病引起低蛋白血癥的主要病因是長(zhǎng)期大量蛋白質(zhì)丟失。此外，腎臟疾患（如尿毒癥等）引起的蛋白攝入不足或吸收不良、蛋白質(zhì)合成障礙和蛋白質(zhì)分解加速也是重要病因。2023/2/123（二）凝血因子異常1.高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)是腎病綜合征臨床表現(xiàn)之一。其主要機(jī)制：①由于血漿中的一些凝血因子在血漿中濃度常明顯增高。②抗凝血酶Ⅲ可從患者尿中大量丟失而嚴(yán)重減少；③血小板集聚力亦增高；④集聚的血小板釋放β-血栓球蛋白，抑制血管內(nèi)皮前列腺素分解而加重高凝狀態(tài)。2023/2/124（二）凝血因子異常2.出血傾向急性和慢性腎功能衰竭患者均有明顯的出血傾向，臨床表現(xiàn)為鼻衄、皮下瘀斑、牙齦及消化道出血、月經(jīng)過(guò)多等。其發(fā)生的主要原因是：①體內(nèi)蓄積的毒性物質(zhì)抑制了血小板功能；②毒性物質(zhì)使骨髓造血功能下降，血小板生成減少；③酸中毒時(shí)毛細(xì)血管脆性增加；④凝血酶原的生成受到抑制。2023/2/125（三）血脂異常高脂血癥(hyperlipomia，HP)是人體脂質(zhì)代謝異常，血漿中脂質(zhì)濃度超過(guò)參考范圍的病癥。引起高脂血癥的腎臟疾病主要有腎病綜合征、糖尿病腎病和尿毒癥等。腎病綜合征的主要臨床表現(xiàn)之一，特點(diǎn)：（1）各種脂質(zhì)成分均發(fā)生變化。（2）脂質(zhì)異常通常與蛋白尿和低蛋白血癥的程度有關(guān)。2023/2/126（四）水平衡失調(diào)1.尿量異常（1）少尿與無(wú)尿（2）多尿（3）夜尿增多2.水腫2023/2/127（1）少尿與無(wú)尿少尿(oliguria)尿量24h少于400ml，或每小時(shí)少于17ml時(shí)；無(wú)尿(anuria)或尿閉24h尿量少于100ml時(shí)。引起少尿或無(wú)尿的機(jī)制是各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，常見(jiàn)病因參見(jiàn)本章節(jié)氮質(zhì)血癥中相關(guān)內(nèi)容。2023/2/128（2）多尿多尿(polyuria)是指在不用任何藥物的情況下，24h尿量超過(guò)2500ml。引起多尿常見(jiàn)病因有：①精神、神經(jīng)性因素等；②內(nèi)分泌疾病；③腎小管功能障礙。2023/2/129（3）夜尿增多夜尿(nocturia)指傍晚6點(diǎn)至次晨6點(diǎn)的尿量，健康的年輕人白天尿量與夜間尿量之比為3～4：1，隨年齡增長(zhǎng)，比值減少，至60歲時(shí)比值為1：1，如夜尿量超過(guò)全天總尿量的一半(或多于750ml)，即為夜尿增多。夜尿增多常視為腎小管功能不全的早期癥狀。2023/2/1302.水腫水腫(edema)是指過(guò)多的液體積聚在人體組織間隙使組織腫脹。腎源性水腫依據(jù)水腫產(chǎn)生的機(jī)制分為（1）腎炎性水腫：以腎小球?yàn)V過(guò)率明顯下降為主。腎炎時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)下降，而腎小管對(duì)水鈉重吸收尚好，從而導(dǎo)致水鈉潴留，此時(shí)常伴全身毛細(xì)血管通透性增加，因此組織間隙中水份潴留。（2）腎病性水腫：以蛋白尿?qū)е碌偷鞍籽Y為主。水腫的出現(xiàn)及其嚴(yán)重程度一般來(lái)說(shuō)與低蛋白血癥的程度呈正相關(guān)。但決定因素還是腎臟對(duì)水和鹽的排泄率。2023/2/131（五）電解質(zhì)平衡失調(diào)1．低鈉血癥2．高鉀血癥3．低鉀血癥4．高磷血癥5．低鈣血癥2023/2/1321．低鈉血癥腎功能衰竭時(shí)主要為低鈉血癥，且多為稀釋性低鈉血癥，很少出現(xiàn)高鈉血癥。2023/2/1332．高鉀血癥、低鉀血癥①高鉀血癥是腎功能衰竭最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是主要死因之一。②低鉀血癥急性腎功能衰竭多尿期，尿量超過(guò)1000ml/24h時(shí),由于腎小管功能尚未健全，使大量K+隨尿排出，如補(bǔ)充不足，可發(fā)生低鉀血癥。慢腎衰時(shí)低鉀血癥較罕見(jiàn)，主要發(fā)生于腎小管間質(zhì)疾病者。2023/2/1343．高磷血癥、低鈣血癥①高磷血癥主要因腎功能衰竭時(shí)磷酸鹽的排泄障礙所致。②低鈣血癥由于磷從腎臟排泄障礙而使腸道排泄增加，并與鈣結(jié)合成不易被吸收的磷酸鹽，鈣吸收降低而形成低鈣血癥。2023/2/135（六）酸堿平衡失調(diào)不論腎小球疾病，還是腎小管疾病均能引起腎臟排酸保堿功能障礙，導(dǎo)致腎性代謝性酸中毒。腎性代謝性酸中毒的病因及發(fā)病機(jī)制為：1.腎功能衰竭2.腎小管性酸中毒2023/2/1361．腎功能衰竭腎小球和腎小管疾病均可引起腎臟功能衰竭，當(dāng)腎小球性腎功能衰竭時(shí)，當(dāng)GFR不足正常的20%，血漿中酸性物質(zhì)（如未測(cè)定陰離子HPO42-、SO42-和有機(jī)酸等）因?yàn)V過(guò)障礙而在體內(nèi)潴留，可導(dǎo)致陰離子間隙（AG）增加類正常血氯性代謝性酸中毒。2023/2/1372.腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒（RenalTubularAcidosis,RTA）是一個(gè)綜合征，指各種原因引起的腎小管酸化尿液功能障礙，而引起的AG正常類高血氯性代謝性酸中毒。當(dāng)腎小管排酸保堿功能嚴(yán)重障礙時(shí)，血漿中HCO3-重吸收不足，Cl-代償性增高；由于腎小球?yàn)V過(guò)功能變化不大，無(wú)酸性陰離子因?yàn)V過(guò)障礙增加，故AG正常。2023/2/138此外，使用乙酰唑胺等碳酸酐酶抑制劑作為利尿時(shí)，由于抑制了腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶活性，使泌H+和HCO3-重吸收減少，也可導(dǎo)致AG正常類高血氯性酸中毒。2023/2/139主要內(nèi)容一、腎小球功能檢查二、腎近端小管功能檢查三、腎遠(yuǎn)端小管功能檢查四、腎血流量檢測(cè)

第二節(jié)腎臟疾病的臨床生化檢測(cè)指標(biāo)2023/2/140一、腎小球功能檢測(cè)指標(biāo)腎小球?yàn)V過(guò)功能檢查主要有腎小球?yàn)V過(guò)率、血液中小分子代謝終產(chǎn)物（如血肌酐、血尿素等）和血液中小分子蛋白（如血胱抑素C等）等檢測(cè)；其中，腎小球?yàn)V過(guò)率尚不能直接測(cè)定，臨床常應(yīng)用腎清除試驗(yàn)原理，通過(guò)檢測(cè)肌酐清除率的方法間接反映GFR，或以血肌酐為基礎(chǔ)估算GFR。腎小球屏障功能檢查主要是尿中大分子蛋白質(zhì)檢查。2023/2/141一、腎清除試驗(yàn)

（renalclearancetest,C）【檢測(cè)方法】腎清除或廓清指當(dāng)血液流經(jīng)腎臟時(shí)，血漿中的某些物質(zhì)通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)和/或腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)而排出體外的過(guò)程。檢測(cè)腎清除物質(zhì)能力的方法稱腎清除試驗(yàn)。2023/2/1421．腎清除率腎清除率（Cx）表示腎臟在單位時(shí)間內(nèi)(min)將某物質(zhì)（x）從一定量血漿中全部清除并由尿排出時(shí)被處理的血漿量（ml），它是衡量腎臟清除血漿中物質(zhì)，生成尿液能力的指標(biāo)，其大小主要由腎小球、腎小管功能和腎血流量決定。計(jì)算公式依據(jù)某物質(zhì)單位時(shí)間從血漿中被清除的總量＝某物質(zhì)單位時(shí)間從尿中排出的總量，推導(dǎo)公式表示如下：

Cx＝(Ux×V)/Px式中：Cx為某物質(zhì)清除率(ml/min)、V為每分鐘尿量（ml/min）、Ux為尿中某物質(zhì)的濃度(mmol/L)、Px為血漿(清)中某物質(zhì)的濃度(mmoI/L)。2023/2/1432．標(biāo)準(zhǔn)化（或校正）影響因素由于此公式計(jì)算得到的腎清除率是被測(cè)者個(gè)體的檢測(cè)結(jié)果，而個(gè)體的大小、高矮、胖瘦、年齡等均存在較大的差異，影響結(jié)果的判斷，因此，應(yīng)將其結(jié)果以標(biāo)準(zhǔn)體表面積1.73m2（國(guó)人為1.61m2）進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)算。標(biāo)準(zhǔn)化的腎清除率Cx‘＝[（Ux×V）/Px]×（1.73/A）個(gè)體體表面積（A）：lgA(m2)=0.425lg[體重（kg）]+0.725lg[身高（cm）]-2.1442023/2/144【臨床意義】腎清除試驗(yàn)是反映腎臟泌尿功能最直接、最敏感的試驗(yàn)。應(yīng)用不同物質(zhì)進(jìn)行腎清除試驗(yàn)，可測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率、腎小管對(duì)各物質(zhì)的重吸收和排泌量、腎血流量等。2023/2/145腎清除試驗(yàn)及其臨床意義2023/2/146（二）腎小球?yàn)V過(guò)功能檢查1.內(nèi)生肌酐清除率2.估算腎小球?yàn)V過(guò)率3.血肌酐4.血尿素5.血胱抑素C2023/2/1471.內(nèi)生肌酐清除率

（endogenouscreatinineclearance，CCr）代謝內(nèi)生性肌酐為人體肌肉中磷酸肌酸的代謝產(chǎn)物。在嚴(yán)格控制飲食情況下，同一個(gè)體每天內(nèi)生肌酐生成量與尿液排出量相等，且相對(duì)恒定。肌酐主要從腎小球?yàn)V過(guò)，不被腎小管重吸收，僅少量由近端小管排泌?！緳z測(cè)方法】依據(jù)腎清除試驗(yàn)原理，收集一段時(shí)間內(nèi)的尿量，同時(shí)測(cè)定血和尿中肌酐濃度，依據(jù)公式可計(jì)算出CCr。CCr(ml/min)=[尿肌酐濃度(μmol/L)×每分鐘尿量(ml/min)]/血肌酐濃度（μmol/L）；

=（UCr×V）/PCr2023/2/148【參考范圍】成年男性校正CCr為85～125ml/（min·1.73m2）成年女性校正CCr為75～115ml/（min·1.73m2）2023/2/149【臨床意義】GFR是臨床評(píng)價(jià)腎臟功能的重要指標(biāo)。（1）CCr降低：能較早準(zhǔn)確地反映腎小球?yàn)V過(guò)功能損傷，并估計(jì)損傷程度。CCr＜80ml/（min·1.73m2）時(shí)，提示有腎功能損傷；CCr50～80ml/（min·1.73m2）為腎功能不全代償期；CCr25～50ml/（min·1.73m2）為腎功能不全失代償期；CCr＜25ml/（min·1.73m2）為腎功能衰竭期（尿毒癥期）；CCr≤10ml/（min·1.73m2）為尿毒癥終末期。（2）指導(dǎo)臨床治療：臨床上常依據(jù)CCr結(jié)果制定治療方案并調(diào)整治療手段，如當(dāng)CCr出現(xiàn)異常時(shí)，及時(shí)調(diào)整由腎臟代謝或以腎臟排出為主的藥物。2023/2/150【評(píng)價(jià)】（1）測(cè)定GFR比測(cè)定血尿素、血肌酐濃度更為靈敏可靠。（2）采用蛋白質(zhì)負(fù)荷試驗(yàn)可了解腎儲(chǔ)備能力，有助于早期診斷腎功能的減退。（3）采用菊粉清除率（inulinclearance，Cin）為目前測(cè)定GFR的“金標(biāo)準(zhǔn)”。2023/2/151GFR與血肌酐、尿素濃度關(guān)系2023/2/1522.估算腎小球?yàn)V過(guò)率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）【檢測(cè)方法】

以血肌酐值為基礎(chǔ)，根據(jù)患者年齡、性別、身高、體重、種族等參數(shù)，采用公式計(jì)算估算腎小球?yàn)V過(guò)率。常用計(jì)算公式有：（1）MDRD簡(jiǎn)化方程：GFR[ml/（min·1.73m2）]=186×血肌酐（μmol/L）-1.154×年齡(歲)-0.203×0.742(女性)×1.233(中國(guó))

2）Cockcroft-Gault公式：CCr[ml/(min·1.73m2)]＝（140-年齡）×體重（kg）×72-1×血肌酐(μmol/L)-1×0.85(女性）（3）Connhan-Banatp公式：GER[ml/(min·1.73m2)]＝0.43×身高（cm）×血肌酐(μmol/L)-1（4）Schwonty公式：CCr[ml/(min·1.73m2)]＝0.55×身高(cm)×血肌酐(μmol/L)-12023/2/153【參考范圍】參見(jiàn)內(nèi)生肌酐清除率。【臨床意義】評(píng)價(jià)腎臟功能，特別是慢性腎功能衰竭患者。2023/2/154【評(píng)價(jià)】（1）eGFR具有敏感性優(yōu)于血肌酐值，準(zhǔn)確性與CCr相當(dāng)，且不需收集尿標(biāo)本，操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉、可重復(fù)性好的特點(diǎn)。（2）eGFR主要適于腎功能相對(duì)穩(wěn)定的慢性腎衰患者，評(píng)定慢性腎臟病（CKD）分期。2023/2/1553．血肌酐(serumcreatinine，Scr)【檢測(cè)方法】血肌酐的來(lái)源和排泄方式參見(jiàn)CCr檢測(cè)章節(jié)相關(guān)內(nèi)容。血、尿中肌酐測(cè)定的方法主要有Jaffe法、酶法、高效液相色譜法。（1）Jaffe反應(yīng)法（苦味酸法）：血、尿中肌酐與堿性苦味酸產(chǎn)生Jaffe反應(yīng)，生成橘紅色的苦味酸肌酐復(fù)合物，在510nm的吸光度值，與肌酐含量成正比。此法為目前測(cè)定尿和血清肌酐常用方法。（2）酶法：血、尿中肌酐經(jīng)肌酐水合酶催化生成肌酸，肌酸與肌酸激酶、丙酮酸激酶；乳酸脫氫酶偶聯(lián)反應(yīng)，使NADH變成NAD+，在340nm處吸光度（NADH吸收峰）值降低，其降低程度與血、尿中肌酐含量呈正比例。2023/2/156【參考范圍】（1）血清肌酐（Scr）：Jaffe速率法：成人男性62～115μmol/L（0.7～1.3mg/dl）；成人女性53～97μmol/L（0.6～1.1mg/dl）；（2）尿肌酐（Ucr）：8.84～13.26mmol/24h（1.0～1.5g/24h）2023/2/157【臨床意義】（1）血肌酐增高：見(jiàn)于各種腎病、急性或慢性腎功能衰竭、心肌炎、肌肉損傷等。腎功能不全的代償期肌酐可不增高或輕度增高；腎功能衰竭失代償期肌酐中度增高(可達(dá)442.0μmol/L)；尿毒癥時(shí)肌酐可達(dá)1.8mmol/L，為尿毒癥診斷指標(biāo)之一。（2）血肌酐減低：見(jiàn)于進(jìn)行性肌肉萎縮、白血病、貧血、肝功能障礙及妊娠等。2023/2/158【評(píng)價(jià)】（1）敏感性和特異性不高，但檢測(cè)簡(jiǎn)便，臨床常用指標(biāo)。（2）血肌酐與CCr并不完全一致，CCr較血肌酐更為敏感。（3）血肌酐水平比較穩(wěn)定，日內(nèi)生理變動(dòng)幅度在10%以內(nèi)，但與個(gè)體肌肉量有關(guān)。肌肉發(fā)達(dá)者與消瘦者（尤其是肌肉萎縮者）Scr濃度可有明顯差異，老年人、肌肉減少者，其水平偏低。（4）妊娠期內(nèi)因生理原因GFR可上升，但肌酐生成速度不變，Scr因血漿稀釋作用而比正常人偏低，如孕婦Scr＞70.4μmol/L（0.8mg/dl）應(yīng)視為有升高傾向。（6）指甲肌酐測(cè)定可了解3個(gè)月前血肌酐水平和腎功能狀態(tài)。對(duì)鑒別急、慢性腎衰有幫助。2023/2/1594.血尿素(serumurea，Urea)【檢測(cè)方法】尿素為體內(nèi)蛋白質(zhì)的終未小分子代謝產(chǎn)物。血尿素的濃度取決于機(jī)體蛋白質(zhì)的分解代謝速度、食物中蛋白攝取量及腎臟的排泄能力。血Urea濃度在一定程度上可反映腎小球?yàn)V過(guò)功能。血、尿中尿素測(cè)定的方法可分為兩大類：①尿素酶法：利用尿素酶催化血、尿中尿素水解生成氨，氨可用納氏試劑、酚-次氯酸鹽或酶偶聯(lián)反應(yīng)顯色測(cè)定；②直接法：血、尿中尿素直接和某試劑作用，測(cè)定其產(chǎn)物。最常見(jiàn)的方法為二乙酰一肟法。2023/2/160【參考范圍】

血清尿素1.8～6.8mmol/L。【臨床意義】（1）器質(zhì)性腎功能損傷時(shí)血尿素增高，血尿素測(cè)定不能作為早期腎功能指標(biāo)。（2）血尿素增高還可見(jiàn)于功能性腎功能損傷，由腎前性和腎后性因素造成的少尿引起。（3）血尿素可作為腎衰竭透析充分性的判斷指標(biāo)。2023/2/161【評(píng)價(jià)】（1）血尿素濃度除受腎功能影響外，還受到蛋白質(zhì)分解或攝入的影響。（2）血液氨甲酰血紅蛋白(carbamoylatedheamogloblin,CarHb濃度雖與血清尿素濃度有關(guān)，但它反應(yīng)的不是即刻的尿素濃度，而是患者近四周間尿素的平均水平。在鑒別急、慢性腎衰和評(píng)估血透析療效上，較單次血尿素測(cè)定更有價(jià)值。2023/2/1625.血胱抑素C（CystatinC，CysC）【檢測(cè)方法】分子量約13kD的低分子量蛋白質(zhì)，機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生率及釋放入血速率衡定。CysC可自由透過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，在近曲小管全部重吸收并迅速代謝分解；CysC不和其他蛋白形成復(fù)合物，其血清濃度變化不受炎癥、感染、腫瘤及肝功能等因素的影響，與性別、飲食、體表面積、肌肉量無(wú)關(guān)，是一種反映GFR變化的理想的內(nèi)源性標(biāo)志物。血CysC多采用膠乳顆粒增強(qiáng)免疫濁度法檢測(cè)。2023/2/163【參考范圍】成人血CysC為0.6～2.5mg/L【臨床意義】血CysC濃度與腎功能損害程度高度相關(guān)，能夠準(zhǔn)確反映人體GFR的變化。血CysC可用于糖尿病腎病腎臟濾過(guò)功能早期損傷的評(píng)價(jià)、高血壓腎功能損害早期診斷、腎移植患者腎功能的恢復(fù)情況評(píng)估、血液透析患者腎功能改變監(jiān)測(cè)、老年人腎功能評(píng)價(jià)、兒科腎病的診斷、腫瘤化療中腎功能的監(jiān)測(cè)等。2023/2/164【評(píng)價(jià)】（1）CysC是低分子量蛋白質(zhì)中與GFR最相關(guān)的內(nèi)源性標(biāo)志物，血cysC濃度與GFR呈良好的線性關(guān)系，其線性關(guān)系顯著優(yōu)于血肌酐，因而能更精確反映GFR，特別是在腎功能僅輕度減退時(shí)，血cysC的敏感性高于血肌酐。（2）CysC在腦脊液、精液和乳液中含量顯著高于血清濃度。CysC在血清或血漿中較為穩(wěn)定，待測(cè)血標(biāo)本低溫儲(chǔ)存數(shù)星期乃至數(shù)個(gè)月亦不降解。

2023/2/165（三）腎小球屏障功能檢查腎小球?yàn)V過(guò)屏障允許水和小分子物質(zhì)自由通過(guò)，而血細(xì)胞和中大分子的蛋白質(zhì)均不能濾過(guò)。腎小球性蛋白尿由于腎小球?yàn)V過(guò)屏障損傷而產(chǎn)生的蛋白尿，多為中大分子量蛋白尿，如白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、IgG、IgA、IgM、C3、α2-巨球蛋白等。它們的出現(xiàn)或增多，對(duì)各類腎小球病變具有特異性鑒別診斷價(jià)值。2023/2/1661.尿總蛋白

（urinetotalprotein，UTP）【檢測(cè)方法】尿總蛋白測(cè)定包括尿總蛋白的定性和定量檢查。常用指標(biāo)有：①尿蛋白定性；②24h尿蛋白定量；③隨機(jī)尿蛋白/肌酐比值。【參考范圍】尿蛋白定性：陰性；24h尿蛋白定量：＜0.15g/24h或＜0.10g/L；隨機(jī)尿蛋白/肌酐比值：＜0.045g/mmolCr或＜200mg/gCr；2023/2/167【臨床意義】（1）尿蛋白陽(yáng)性或增高：可見(jiàn)于病理性蛋白尿，也可見(jiàn)于生理性蛋白尿。（2）通過(guò)定量可將蛋白尿分為：輕度蛋白尿(＜1g/d)、中度蛋白尿（1～3.5g/d）和重度蛋白尿（＞3.5g/d）。2023/2/168【評(píng)價(jià)】（1）尿蛋白試帶法具有快速、簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，是腎臟疾病診斷常用的粗篩試驗(yàn)。（2）24h尿蛋白定量能更準(zhǔn)確地反映每天排泄的尿蛋白量，有助于對(duì)腎臟疾病的診斷、治療和療效觀察。若收集24h尿存在困難，可用隨機(jī)尿樣的尿蛋白/肌酐比值方法替代24h尿蛋白定量檢測(cè)，兩者有較好的相關(guān)性，且方便易行。2023/2/1692．尿微量白蛋白（microalbumin，mAlb）【檢測(cè)方法】尿微量白蛋白是指尿蛋白總量雖在參考范圍之內(nèi)，但用敏感的免疫學(xué)測(cè)定法可檢出白蛋白排泄量增加（＞15mg/L）。尿mAlb檢測(cè)可采用膠乳免疫濁度法?！緟⒖挤秶磕騧Alb排出量＜30mg/L或300mg/24h；隨機(jī)尿mAlb＜300mg/gCr。2023/2/170【臨床意義】mAlb檢測(cè)有助于腎小球病變的早期診斷。在腎臟病早期，尿常規(guī)陰性時(shí)，尿mAlb含量可發(fā)生變化。微量白蛋白尿（MAU）已確定為腎臟病預(yù)后及死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。2023/2/171【評(píng)價(jià)】（1）Alb相對(duì)分子量為66.46kD，分子直徑3.60nm；TF相對(duì)分子量為77kD，分子直徑3.91nm；雖然兩者分子量和分子直徑相近，但TF的負(fù)電荷較Alb少，當(dāng)腎小球?yàn)V膜電荷屏障發(fā)生早期損害時(shí)，TF比Alb更容易漏出。（2）若同時(shí)檢測(cè)尿mTF、IgG、IgA、IgM等，可推測(cè)腎小球病變的嚴(yán)重性。腎小球輕度病變時(shí)尿mAlb和尿mTF增高；當(dāng)腎小球進(jìn)一步受損時(shí)，尿IgG及IgA增高；腎小球嚴(yán)重病變時(shí)尿中IgM增高。尿中Alb及IgG出現(xiàn)提示病變向慢性過(guò)渡，尿中IgM出現(xiàn)對(duì)預(yù)測(cè)腎衰有重要價(jià)值。2023/2/1723.尿蛋白選擇性指數(shù)（selectiveproteinuriaindex，SPI）【檢測(cè)方法】正常情況下，腎小球?yàn)V膜對(duì)血漿蛋白能否通過(guò)具有一定的選擇性。當(dāng)腎臟疾病較輕時(shí)，尿中僅有少量中大分子蛋白質(zhì)，以白蛋白為主，稱為選擇性蛋白尿。當(dāng)腎臟疾病較重時(shí)，除白蛋白外，尿中還有大量大分子蛋白質(zhì)排出則稱為非選擇性蛋白尿。目前臨床上多采用尿IgG（分子量150kD）和尿Tf（分子量77kD）的清除率比值作為尿蛋白選擇性指數(shù)。計(jì)算公式：選擇性指數(shù)SPI=（尿IgG/血IgG）/（尿Tf/血Tf）2023/2/173【參考范圍】SPI≤0.1，高度選擇性蛋白尿；SPI＞0.2，非選擇性蛋白尿。【臨床意義】蛋白尿選擇性可反映腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性，在某種程度上與腎小球疾病的病理組織學(xué)改變有一定關(guān)系。SPI＜0.1者，表明腎小球損害較輕，治療反應(yīng)和預(yù)后大多較好，如腎病綜合征、腎小球腎炎早期等；SPI＞0.2者，表明腎小球損害較重，預(yù)后大多不良，如急性腎炎、糖尿病性腎病等。2023/2/174二、腎近端小管功能檢查腎近端小管功能包括重吸收和排泌功能。評(píng)價(jià)腎小管重吸收功能的主要方法有尿中某物質(zhì)排出量測(cè)定（如小分子尿蛋白等）、重吸收率測(cè)定或排泄分?jǐn)?shù)測(cè)定和最大重吸收量測(cè)定（如葡萄糖等）等。評(píng)價(jià)腎小管排泌功能的方法主要是酚紅和對(duì)氨基馬尿酸排泄試驗(yàn)。腎小管損傷時(shí)，還可出現(xiàn)尿酶的變化。2023/2/175（一）腎近端小管重吸收

功能檢查評(píng)價(jià)腎小管重吸收功能的主要方法有尿中某物質(zhì)排出量測(cè)定（如小分子尿蛋白等）重吸收率測(cè)定或排泄分?jǐn)?shù)測(cè)定（如鈉、鋰等）最大重吸收量測(cè)定（如葡萄糖等）等2023/2/1761．β2-微球蛋白

（β2-microglobulin，β2-MG）【檢測(cè)方法】正常人β2-MG的合成率與釋放量相當(dāng)恒定。β2-MG可以從腎小球自由濾過(guò)，約99.9%被近端腎小管上皮細(xì)胞重吸收并分解破壞；故正常尿排出量極低。血清和尿液β2-MG目前可采用免疫比濁法測(cè)定?！緟⒖挤秶砍扇四颚?-MG＜0.3mg/L，或＜0.2mg/gCr；Cβ2-MG為23～62ml/min；Cβ2-MG/CALB比值為100～300；血β2-MG1.28～1.95mg/L。2023/2/177【臨床意義】（1）尿液β2-MG測(cè)定主要用于監(jiān)測(cè)近端腎小管的功能，是反映近端小管受損的非常靈敏和特異的指標(biāo)。（2）β2-MG清除率(Cβ2-MG)是鑒別輕度腎小管損傷的良好指標(biāo)。腎小管損傷時(shí)，Cβ2-MG呈高值；無(wú)腎小管損傷時(shí)，Cβ2-MG多在參考范圍內(nèi)。Cβ2-MG/CALB比值對(duì)于鑒別腎小管或腎小球損傷最有用。腎小管損傷時(shí)，Cβ2-MG/CALB明顯上升；腎小球損傷時(shí)，Cβ2-MG/CALB明顯減低。（3）血清β2-MG可反映腎小球?yàn)V過(guò)功能。GFR及腎血流量降低時(shí)，血清β2-MG升高與GFR呈直線負(fù)相關(guān)，并且較血肌酐濃度增高更早、更顯著。（4）系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)期，造血系統(tǒng)惡性腫瘤，如慢性淋巴細(xì)胞性白血病時(shí)，β2-MG生成明顯增多，血、尿β2-MG均升高。2023/2/178【評(píng)價(jià)】當(dāng)腎臟近端小管上皮細(xì)胞受損，對(duì)腎小球正常濾過(guò)的尿小分子蛋白（分子量為5～40kD）重吸收障礙，排泄增加，故小分子蛋白尿又稱為腎小管性蛋白尿。腎小管性蛋白尿多為輕度蛋白尿，以小分子蛋白質(zhì)，如α1-微球蛋白、β2-微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白和尿蛋白-1等為主，是早期腎小管損傷標(biāo)志性指標(biāo)。2023/2/1792．α1-微球蛋白

（α1-microglobulin，α1-MG）【檢測(cè)方法】α1-微球蛋白的產(chǎn)生量較恒定。結(jié)合型不能通過(guò)腎小球?yàn)V膜，游離型可自由透過(guò)腎小球?yàn)V膜，原尿中α1-MG絕大部分被腎小管重吸收降解，尿中含量極微。血清和尿液α1-MG目前可采用免疫比濁法測(cè)定?！緟⒖挤秶磕颚?-MG為＜20mg/gCr；＜15mg/24h尿；血清游離α1-MG為10～30mg/L。2023/2/180【臨床意義】（1）尿α1-MG增高見(jiàn)于各種原因所致的腎小管功能損傷；且腎小管對(duì)α1-MG重吸收障礙先于β2-MG。（2）血α1-MG增高也可見(jiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率下降所致。（3）血α1-MG降低見(jiàn)于肝炎、肝硬化等肝實(shí)質(zhì)性疾病。2023/2/1813．視黃醇結(jié)合蛋白

(retinoidbindingprotein，RBP)【檢測(cè)方法】RBP與視黃醇、前白蛋白以1：1：1摩爾比例結(jié)合形成復(fù)合物，轉(zhuǎn)運(yùn)體內(nèi)90%的視黃醇至機(jī)體組織。當(dāng)視黃醇被靶細(xì)胞攝取后，RBP便游離在血漿中，迅速被腎小球?yàn)V過(guò)，但在近曲小管幾乎全部被重吸收分解，正常人尿中RBP排量極少?！緟⒖挤秶砍扇四騌BP為0.04～0.18μmg/L；RBP/Scr＜26.2μg/mmol。【臨床意義】尿RBP排量與小管間質(zhì)損害程度有明顯相關(guān)，可作為監(jiān)測(cè)病程、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后的一項(xiàng)靈敏的生物化學(xué)指標(biāo)。2023/2/1824．尿鈉和濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)（Filtrationsodiumexcretionfraction，F(xiàn)eNa）【檢測(cè)方法】濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)指尿鈉排出部分占腎小球?yàn)V過(guò)鈉總量的比率。FeNa（%）=尿鈉排出量/濾過(guò)鈉總量=[（尿鈉/血鈉）/（尿肌酐/血肌酐）]×100【參考范圍】尿鈉濃度＜20mmol/L；FeNa：1～2；2023/2/183【臨床意義】（1）FeNa可作為估計(jì)腎小管壞死程度的指標(biāo)。在急性腎衰時(shí)，腎小管功能受損，不能很好地重吸收鈉，故尿鈉濃度＞40mmol/L，F(xiàn)eNa＞2。（2）鑒別急性腎功能衰竭和腎前性氮質(zhì)血癥。腎前性氮質(zhì)血癥的腎小管沒(méi)有損壞，尿鈉濃度＜20mmol/L，F(xiàn)eNa＜l；（3）預(yù)后判斷。若尿鈉在20～40mmol/L之間，則表明患者正在由腎前性氮質(zhì)血癥向急性腎衰發(fā)展。2023/2/184【評(píng)價(jià)】（1）以尿鈉濃度表示腎小管功能狀況只有參考價(jià)值，尿鈉濃度與自由水清除值呈反比，而醛固酮和抗利尿激素可使尿鈉濃度向相反方向轉(zhuǎn)變。FeNa則不受上述因素影響，能正確地反映腎小管的功能。（2）鋰清除率（CLi）：鋰是堿性金屬元素，在血液中不與血漿蛋白質(zhì)結(jié)合，經(jīng)腎小球自由濾過(guò)，在近端小管中鋰的重吸收與水、鈉相同，呈等比例改變，且遠(yuǎn)端小管對(duì)它無(wú)重吸收和分泌，因此CLi可間接反映近端小管對(duì)水鈉的轉(zhuǎn)運(yùn)能力。（3）腎小管葡萄糖最高重吸收率(tubularmaximalglucosereabsorptivecapacity，TmG)的高低可反映有效腎單位的數(shù)量和功能。2023/2/185（二）腎近端小管排泄功能檢查評(píng)價(jià)腎小管排泌功能的方法主要是酚紅和對(duì)氨基馬尿酸排泄試驗(yàn)。此外，腎小管損傷時(shí)，還可出現(xiàn)尿酶的變化。2023/2/1861.酚紅排泄試驗(yàn)（Phenolsulfonphthaleinexcretiontest,PSP）【檢測(cè)方法】酚紅注入體內(nèi)后，與血漿白蛋白結(jié)合，只有少量從腎小球?yàn)V過(guò)，絕大部分（約94%）在近端小管與血漿白蛋白解離，并被近端小管上皮細(xì)胞主動(dòng)排泌，從尿液排出。故尿液中排出量可作為判斷近端小管排泌功能的指標(biāo)。試驗(yàn)時(shí)靜脈注射6g/L的酚紅1ml，測(cè)定2h內(nèi)尿酚紅排泄量，計(jì)算酚紅排泄率?！緟⒖挤秶砍扇伺判孤剩o脈法）：15min＞25%，平均35%；120min＞55%，平均70%；兒童排泄率（靜脈法）：15min為25%～45%；120min為60%～75%（2～8歲）；120min為50%～75%（8～14歲）；2023/2/187【臨床意義】（1）PSP排泌量減少：可見(jiàn)于各種腎前性、腎性和腎后性因素。腎性因素時(shí)，提示近曲小管功能受損。

若120min排出率降低，表明腎小管排泌功能損害；50%～40%為輕度損害,39%～25%為中度損害,24%～10%為重度損害,＜10%為嚴(yán)重?fù)p害。（2）PSP排泌量增加：可見(jiàn)于：①低白蛋白血癥時(shí)，酚紅與血漿白蛋白結(jié)合減少，其排出速度增快；②肝膽疾病時(shí)，排泌酚紅功能障礙，從尿中排出量增多；③甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，血液循環(huán)加快，其排泌量增加。2023/2/188【評(píng)價(jià)】（1）PSP操作和測(cè)定十分方便，酚紅排泄率是臨床常規(guī)判斷近端小管排泌功能的粗略指標(biāo)。（2）對(duì)氨基馬尿酸最大排泄率試驗(yàn)(tubularmaximalPAHexcretorycapacity,TmPAH)可作為檢測(cè)有功能腎小管數(shù)量和質(zhì)量的指標(biāo)。2023/2/189（三）腎近端小管細(xì)胞損傷檢查近端小管細(xì)胞損傷時(shí)，除腎小管重吸收和排泌功能改變外，還可出現(xiàn)尿酶含量的變化。正常人尿液中含酶量極少，可來(lái)自血液、腎實(shí)質(zhì)和泌尿生殖道，但主要來(lái)源于腎小管，尤其是近端小管細(xì)胞。各種腎臟疾患，特別是腎小管細(xì)胞受損時(shí)，腎組織中的某些酶排出量增加或在尿中出現(xiàn)，從而使尿酶活性發(fā)生改變。2023/2/190N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶

（N-acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG）?！緳z測(cè)方法】NAG分子量約140kD，不能通過(guò)腎小球屏障，故尿中NAG主要來(lái)自腎近曲小管上皮細(xì)胞。此酶在尿中穩(wěn)定，是反映腎小管實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害的指標(biāo)?！緟⒖挤秶砍扇四騈AG為＜22IU/gCr。2023/2/191【臨床意義】（1）腎小管疾?。喝缒I小管間質(zhì)病變、先天性腎小管病變、急性腎衰、藥物誘致腎毒損害、腎移植排異反應(yīng)等，均可引起的腎小管損傷而使尿NAG升高。（2）腎小球病變：如腎小球腎炎、糖尿病腎炎等尿NAG活性也升高，且與病變程度相關(guān)。【評(píng)價(jià)】NAG是診斷腎臟早期損害的靈敏指標(biāo)，方法簡(jiǎn)便，快速采樣方便，無(wú)創(chuàng)傷性。2023/2/192三、腎遠(yuǎn)端小管功能檢查遠(yuǎn)曲小管和集合管的主要功能在抗利尿激素和醛固酮的作用下，參與機(jī)體尿液濃縮稀釋，以及對(duì)水、電解質(zhì)及酸堿平衡等的調(diào)節(jié)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。2023/2/193（一）尿液濃縮稀釋試驗(yàn)

（urineconcentrationdilutiontest）尿液濃縮稀釋試驗(yàn)指在日?；蛱囟嬍硹l件下觀察患者尿量和尿比重等指標(biāo)的變化。常見(jiàn)指標(biāo)1.尿比重與尿滲量（urineosmolality，Uosm）2.滲量溶質(zhì)清除率(osmoticclearance，Cosm)3.自由水清除率（freewaterclearance,CH2O）2023/2/1941.尿比重與尿滲量

（urineosmolality，Uosm）【檢測(cè)方法】尿比重和Uosm都能反映尿中溶質(zhì)的含量，但尿比重易受溶質(zhì)微粒大小和性質(zhì)的影響；因而測(cè)定Uosm比尿比重更能反映腎濃縮和稀釋能力?！緟⒖挤秶磕虮戎貫?.015～1.025，晨尿常1.020左右；Uosm為600～1000mOsm/kg（H2O）；血漿滲量（Posm）為275～305mOsm/kg（H2O）；Uosm與血漿滲量（Posm）之比值為3:1～4:1；禁水8h后晨尿Uosm＞700～800mOsm/kg（H2O）。2023/2/195【臨床意義】（1）尿比重的高低與飲水量和當(dāng)時(shí)的尿值有關(guān)，主要取決腎臟的濃縮功能。（2）Uosm測(cè)定作為腎臟濃縮與稀釋功能檢驗(yàn)指標(biāo)，優(yōu)于尿比重測(cè)定。2023/2/1962.滲量溶質(zhì)清除率

(osmoticclearance，Cosm)【檢測(cè)方法】滲量溶質(zhì)清除率表示單位時(shí)間內(nèi)腎臟能將多少血漿中的滲透性溶質(zhì)清除出去。依據(jù)腎清除試驗(yàn)原理，同時(shí)測(cè)定血漿和尿滲量，可計(jì)算出滲量溶質(zhì)清除率?！緟⒖挤秶?/p>

空腹時(shí)為2～3ml/min。【臨床意義】Cosm反映了腎臟維持水及溶質(zhì)之間平衡，即滲透壓在狹窄范圍內(nèi)波動(dòng)（280～300mOsm/KgH2O）的能力。正常情況下，尿液中溶質(zhì)量（UosmV）相當(dāng)穩(wěn)定，故CosmP也相當(dāng)穩(wěn)定。Cosm降低，說(shuō)明遠(yuǎn)端腎小管清除滲透性溶質(zhì)能力降低。Cosm比尿滲量更能準(zhǔn)確地反映腎臟濃縮功能。2023/2/1973.自由水清除率

（freewaterclearance,CH2O）【檢測(cè)方法】自由水清除率指單位時(shí)間從血漿中清除到尿中不含溶質(zhì)的水量；任何尿液可視為等滲尿和純水兩個(gè)部分，即尿量=等滲尿尿量+CH2O。濃縮尿量等于等滲尿量減去被吸收的純水量；稀釋尿量等于等滲尿量加上血漿中清除的純水量。由于正常人排出的均為含有溶質(zhì)的濃縮尿，故CH2O為負(fù)值。依據(jù)腎清除試驗(yàn)原理，同時(shí)測(cè)定血漿和尿滲量，可計(jì)算出CH2O。計(jì)算公式：CH2O=[1-（Uosm/Posm）]×V2023/2/198【參考范圍】正常人禁水8h后晨尿CH2O為-25～-100ml/h?！九R床意義】CH2O是判斷遠(yuǎn)端腎小管濃縮與稀釋功能的靈敏指標(biāo)，常用于急性腎衰的早期診斷和病情觀察。CH2O持續(xù)等于或接近于0則表示腎不能濃縮和稀釋尿液，排等滲尿，是腎功能嚴(yán)重?fù)p害的表現(xiàn)。2023/2/199（二）腎小管性酸中毒檢測(cè)腎小管性酸中毒是由于腎小管尿液酸化功能失常而發(fā)生的一種慢性代謝性酸中毒。常見(jiàn)指標(biāo)1.氯化銨負(fù)荷（酸負(fù)荷）試驗(yàn)2.HCO3-負(fù)荷（堿負(fù)荷）試驗(yàn)2023/2/11001.氯化銨負(fù)荷（酸負(fù)荷）試驗(yàn)【檢測(cè)方法】給患者服用一定量的酸性藥物氯化銨，使機(jī)體產(chǎn)生急性代謝性酸中毒，增加遠(yuǎn)端腎小管排泌H+的量，如遠(yuǎn)端腎小管泌H+產(chǎn)生NH3和重吸收HCO3-發(fā)生障礙，酸性物質(zhì)不能排出，尿液酸化受損。通過(guò)觀察尿pH值的變化，即可判斷有無(wú)遠(yuǎn)端小管酸化功能障礙?！緟⒖挤秶糠寐然@2h后，尿pH＜5.5。2023/2/1101【臨床意義】尿pH＞5.5者提示遠(yuǎn)端腎小管酸化功能減弱，為I型腎小管酸中毒。對(duì)已有明顯代謝性酸中毒者，不宜做此試驗(yàn)；對(duì)于肝功能不全者，宜改做氯化鈣試驗(yàn)。2023/2/11022.HCO3-負(fù)荷（堿負(fù)荷）試驗(yàn)【檢測(cè)方法】正常人經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)的HCO3-85%～90%由近端腎小管重吸收，10%～20%由遠(yuǎn)端腎小管重吸收。服用一定量的堿性藥物碳酸氫鹽，使尿液堿化，以增加腎小管重吸收HCO3-的負(fù)擔(dān)。當(dāng)近端小管受損時(shí)，其重吸收HCO3-功能減退。通過(guò)觀察HCO3-的排泄分?jǐn)?shù)，有助于近端小管酸中毒的診斷。計(jì)算公式：HCO3-的排泄分?jǐn)?shù)＝[(尿HCO3-/血HCO3-)/(尿肌酐/血肌酐)]×100%。2023/2/1103【參考范圍】正常人尿液中幾乎無(wú)HCO3-

，其排泄分?jǐn)?shù)≤1%?！九R床意義】II型腎小管酸中毒＞15%；I型腎小管酸中毒＜5%。2023/2/1104（三）尿腎小管組織蛋白檢測(cè)【檢測(cè)方法】T-H糖蛋白(Tamm-Horsfallglycoprotein，THP)是腎小管髓袢厚壁升支及遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞合成、分泌的一種糖蛋白，具有阻止水的重吸收而參與原尿稀釋-濃縮功能。正常情況下，該蛋白只存在于上述細(xì)胞管腔面胞膜上，而不暴露于免疫系統(tǒng)。當(dāng)腎小管間質(zhì)病變，THP可漏入組織間質(zhì)引起免疫反應(yīng)而產(chǎn)生抗THP抗體?！緟⒖挤秶縍IA法：12.4～61.6mg/24h。2023/2/1105【臨床意義】尿THP或THP抗體檢測(cè)可用于診斷、監(jiān)測(cè)腎遠(yuǎn)曲小管損傷(如腎毒物、腎移植排異反應(yīng))。①尿THP升高可見(jiàn)于：腎盂腎炎、腎病綜合征、蛋白尿酸中毒、腎小管損傷、脫水少尿、尿路結(jié)石等。②尿THP降低可見(jiàn)于：肝硬化、腎病、尿毒癥、多囊腎、遺傳性運(yùn)鐵蛋白缺乏癥、腎功能減退等。③THP是形成管型的主要基質(zhì)，尿管型引起腎小管阻塞與急性腎功能衰竭的發(fā)生有關(guān)。2023/2/1106四、腎血流量檢測(cè)腎血流量或腎血漿流量（renalplasmaflow，RPF）是指單位時(shí)間內(nèi)流經(jīng)腎臟的全血或血漿量。目前，多采用對(duì)氨基馬尿酸（PAH）清除率試驗(yàn)和放射性核素法來(lái)檢測(cè)。本文主要介紹PAH清除率試驗(yàn)。

2023/2/1107對(duì)氨基馬尿酸（PAH）清除率試驗(yàn)【檢測(cè)方法】PAH在體內(nèi)不進(jìn)行分解代謝，約10%從腎小球?yàn)V過(guò)，90%由近端小管排泌，且不被重吸收。當(dāng)靜脈滴注PAH鈉鹽后維持血漿濃度較低（10～30mg/L.）時(shí)，每次流經(jīng)腎臟血漿中的PAH約90%以上可從腎臟清除而排入尿中，故腎有效血流量可用PAH腎清除試驗(yàn)測(cè)定。計(jì)算公式：腎有效血漿流量RPF＝（UPAH×V）/PPAH2023/2/1108【參考范圍】

成人RPF600～800ml/min；【臨床意義】（1）反映血流動(dòng)力學(xué)改變：①RPF降低見(jiàn)于慢性腎炎、晚期腎盂腎炎、高血壓腎功能不全、急性心肌梗塞、心功能不全、休克等；②RPF升高則見(jiàn)于甲亢、妊娠等。（2）判斷移植腎臟急性腎小管壞死，對(duì)觀察早期排斥反應(yīng)有一定的價(jià)值。2023/2/1109【評(píng)價(jià)】PAH為外源性物質(zhì)，操作復(fù)雜，臨床上多不采用，主要在科研中使用。放射性核素能較敏感地反映腎的血漿流量，目前臨床將其列為腎功能的常規(guī)檢查。2023/2/1110第三節(jié)腎臟疾病主要生物化學(xué)指標(biāo)的臨床應(yīng)用高等醫(yī)藥院校教材(臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn))2023/2/1111主要內(nèi)容一、腎臟疾病生化檢驗(yàn)指標(biāo)的選擇與應(yīng)用二、常見(jiàn)腎臟疾病的生物化學(xué)診斷

第三節(jié)腎臟疾病主要生化指標(biāo)的臨床應(yīng)用2023/2/1112（一）腎功能檢測(cè)指標(biāo)的分類與評(píng)估

臨床實(shí)驗(yàn)室的腎功能檢查指標(biāo)主要是對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)功能、近端小管重吸收和排泌功能、遠(yuǎn)端小管的稀釋濃縮和酸堿平衡調(diào)節(jié)功能進(jìn)行檢測(cè)和評(píng)估。其種類較多，診斷的敏感度、特異性、以及檢查腎單位的部位和功能也各不相同，因此，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選用適當(dāng)?shù)臋z查方法。2023/2/1113腎功能檢查項(xiàng)目的分類2023/2/11142.腎功能檢測(cè)指標(biāo)的評(píng)估（1）尿常規(guī)和尿沉渣檢查尿液常規(guī)檢查，如尿量、尿比重、尿蛋白定性，以及尿沉渣鏡檢等，是臨床上不可忽視的一項(xiàng)初步檢查，不少腎臟病變?cè)缙诰涂梢猿霈F(xiàn)蛋白尿或者尿沉渣中有形成分。一旦發(fā)現(xiàn)尿異常，常是腎臟或尿路疾病的第一個(gè)指征，亦常是提供病理過(guò)程本質(zhì)的重要線索。但因其敏感性較低，不利于腎臟疾病，特別是腎小管早期損害的診斷。2023/2/1115（2）腎小球功能及損傷檢查

腎小球?yàn)V過(guò)功能的檢查一般以內(nèi)生肌酐清除率作為常規(guī)首選指標(biāo)，尿微量白蛋白檢測(cè)作為協(xié)同指標(biāo)，這兩個(gè)指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用能對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)功能的早期損傷進(jìn)行評(píng)估。血尿素、血肌酐測(cè)定，雖仍為臨床常用的評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)功能的標(biāo)志物，但敏感性較低，僅對(duì)腎功能衰竭、晚期腎臟病有較大的臨床意義。CysC是評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)功能的新的標(biāo)志物，血cysC濃度與GFR呈良好的線性關(guān)系，其線性關(guān)系顯著優(yōu)于血肌酐。2023/2/1116（3）腎小管功能及損傷檢查

腎小管間質(zhì)性疾病的確診依賴腎組織的病理學(xué)檢查，但臨床上，多采用非創(chuàng)傷性的腎小管損傷標(biāo)志物作為疾病診斷和監(jiān)測(cè)的手段。臨床上常用的腎小管損傷標(biāo)志物尿低分子蛋白質(zhì)、尿液中腎小管組織抗原和尿酶。腎小管重吸收功能檢查一般以α1-MG、β2-MG和RBP等作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，這類低分子量蛋白質(zhì)在尿中出現(xiàn)和增加，反映腎小管重吸收功能障礙。近端小管損傷還可用NAG作為靈敏標(biāo)志物，髓袢和遠(yuǎn)端小管損傷以THP為標(biāo)志物。2023/2/1117（二）腎功能檢測(cè)指標(biāo)的選擇及應(yīng)用

注意事項(xiàng)

1.臨床選擇腎功能檢測(cè)指標(biāo)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①首先應(yīng)明確進(jìn)行腎功能檢查的目的，是為了疾病的早期診斷、預(yù)后估計(jì)、病情觀察，還是為了確定治療方案；②應(yīng)了解各種診斷方法的設(shè)計(jì)原理和用途，以及這些方法的敏感性、特異性和診斷價(jià)值；了解同類方法各自在篩查、協(xié)助診斷、以及確證等方面的實(shí)際作用；③按照所需檢查的腎臟病變部位，選擇與之相應(yīng)的功能試驗(yàn)，在檢測(cè)方法應(yīng)用上，應(yīng)由簡(jiǎn)到精、由易到難；同時(shí)結(jié)合患者的病情、文化特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)情況和接受程度等合理選擇有效、經(jīng)濟(jì)的診斷項(xiàng)目；2023/2/1118④欲分別了解左、右腎的功能時(shí)，需插入導(dǎo)尿管分別收集左、右腎尿液；⑤在評(píng)價(jià)檢查結(jié)果時(shí)，必須結(jié)合患者的病情和其他臨床資料，進(jìn)行全面分析，最后作出判斷。2023/2/11192.腎功能檢測(cè)指標(biāo)的應(yīng)用注意腎臟功能學(xué)檢查的主要目的是應(yīng)用各種檢測(cè)手段和方法，評(píng)估腎臟的早期損傷、損傷程度、損傷性質(zhì)和損傷部位等，以幫助臨床診治和預(yù)后判斷。腎臟功能試驗(yàn)結(jié)果評(píng)估時(shí)值得注意的是：①腎臟功能具備強(qiáng)大的貯備能力，腎功能檢查結(jié)果正常時(shí)，并不能排除腎臟功能性或器質(zhì)性損害；②注意腎臟外因素，如休克、心衰、輸尿管梗阻、水腫等的影響；2023/2/1120③對(duì)臨床上有可能發(fā)生腎臟損害的各種情況，如糖尿病、高血壓、感染、藥物或化學(xué)毒性等，應(yīng)及時(shí)選用有關(guān)腎臟早期損傷標(biāo)記物進(jìn)行檢測(cè)，以期早發(fā)現(xiàn)、早治療；④損傷或病變可以原發(fā)于腎臟，也可為全身性疾病腎臟受累，選擇診斷及分析檢測(cè)結(jié)果時(shí)，應(yīng)著眼于患者的整體情況，依據(jù)臨床表現(xiàn)綜合分析診斷。2023/2/1121二、常見(jiàn)腎臟疾病的生物化學(xué)診斷（一）急性腎小球腎炎（二）腎病綜合征（三）糖尿病性腎?。ㄋ模┠I小管性酸中毒（五）急性腎損傷與急性腎臟?。┞阅I臟病2023/2/1122（一）急性腎小球腎炎

(acuteglomerulonephritis)急性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱急性腎炎，是以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、腎小球?yàn)V過(guò)率降低為主要表現(xiàn)，并可有一過(guò)性氮質(zhì)血癥的腎小球疾病。常急性起病，多數(shù)為急性鏈球菌感染1～3周后，因變態(tài)反應(yīng)而引起雙側(cè)腎彌漫性的腎小球損害。2023/2/11231．診斷依據(jù)（1）臨床上有少尿、血尿、浮腫、高血壓表現(xiàn)。（2）伴隨鏈球菌感染的證據(jù)，抗“O”（或ASO）明顯升高，2周內(nèi)血清補(bǔ)體C3下降。2.實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志物檢查（1）尿常規(guī)檢查；（2）血液生化檢查；（3）腎功能檢查；（4）免疫學(xué)和其他檢查2023/2/11243.臨床常規(guī)檢查項(xiàng)目①血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；②補(bǔ)體、ASO；③肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、ANA、CRP、ESR；④24h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞位相；⑤腹部超聲、胸片、心電圖。2023/2/1125（二）腎病綜合征

(nephroticsyndrome，NS)腎病綜合征是以大量蛋白尿、低白蛋白血癥、嚴(yán)重水腫和高脂血癥為特點(diǎn)的綜合征。NS是許多疾病過(guò)程中損傷了腎小球毛細(xì)血管濾過(guò)膜的通透性而產(chǎn)生的一組癥候。2023/2/11261.診斷依據(jù)（1）尿蛋白定量：尿蛋白≥3+，尿蛋白定量＞50mg/（kg·d）或＞3.5g/d或晨尿尿蛋白/尿肌酐比值＞2（2）血液生化檢查：血清白蛋白＜30g/L，伴或不伴血清膽固醇＞5.72mmol/L（3）眼瞼、顏面及四肢全身水腫，水腫為可凹陷性（4）如排除繼發(fā)性疾病，則診斷為原發(fā)性腎病綜合征。2.實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志物檢查（1）尿蛋白測(cè)定；（2）血液生化檢查；（3）纖維蛋白原降解產(chǎn)物檢測(cè)。2023/2/11273．臨床常規(guī)檢查項(xiàng)目①血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)和大便隱血；②24h尿蛋白定量或晨尿尿蛋白/尿肌酐比值；③肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血脂、血漿蛋白；④免疫球蛋白、補(bǔ)體；⑤乙肝；⑥PPD試驗(yàn)；⑦腹部B超；⑧胸片，心電圖。

2023/2/1128（三）糖尿病性腎病

(diabeticnephropathy，DN)糖尿病性腎病僅指糖尿病所特有的與糖代謝異常有關(guān)的糖尿病性腎小球硬化癥，臨床上以糖尿病患者出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿?yàn)橹饕獦?biāo)志。它是糖尿病全身性微血管病變的一部分，發(fā)病與遺傳因素及糖代謝異常有關(guān)。糖尿病腎損害分成5期Ⅰ期：腎小球高濾過(guò)期Ⅱ期：正常白蛋白尿期Ⅲ期：早期糖尿病腎病期Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期或顯性糖尿病腎病期Ⅴ期：腎功能衰竭期2023/2/11291.診斷依據(jù)（1）有糖尿病病史；（2）早期糖尿病性腎病診斷：6個(gè)月內(nèi)連續(xù)2次尿微量白蛋白檢查，其尿白蛋白排出率（urinaryalbuminexcretionrate,UAER）＞20μg/min，但＜200μg/min，或在30～300mg/24h之間。（3）臨床期糖尿病腎病診斷：間歇性或持續(xù)性臨床蛋白尿（尿蛋白陽(yáng)性），UAER＞200μg/min或常規(guī)尿蛋白定量＞500mg/24h；可伴有腎功能不全，或伴發(fā)視網(wǎng)膜病變；或腎活檢證實(shí)。（4）排除其他可能引起尿蛋白增加的原因，如泌尿系感染、運(yùn)動(dòng)、原發(fā)性高血壓、心衰及水負(fù)荷增加等。2023/2/11302.實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志物檢查（1）尿蛋白測(cè)定；（2）腎功能；（3）糖尿病視網(wǎng)膜病變檢查；（4）腎形態(tài)檢查與活檢。3．臨床常規(guī)檢查項(xiàng)目①血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)和大便隱血；②24h尿蛋白定量或晨尿尿蛋白/尿肌酐比值；③血糖及動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)；④肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血粘度；⑤糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血清蛋白（果糖胺）；⑥口服糖耐量試驗(yàn)和同步胰島素或C肽釋放試驗(yàn)；⑦眼底檢查、頸動(dòng)脈和下肢血管彩超；⑧胸片、心電圖、腹部B超。2023/2/1131（四）腎小管性酸中毒(renaltubularacidosis,RTA)腎小管性酸中毒指由于近端腎小管重吸收HCO3-或遠(yuǎn)端腎小管排泌H+功能障礙所致的代謝性酸中毒臨床綜合征。主要臨床表現(xiàn)為：AG正常類高氯性代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂、骨病和尿路癥狀等。根據(jù)腎小管受損部位及其病理生理基礎(chǔ)分為4型：Ⅰ型為遠(yuǎn)端腎小管酸中毒Ⅱ型為近端腎小管酸中毒Ⅲ型為Ⅰ型和Ⅱ型的混合型Ⅳ型為全遠(yuǎn)端腎小管酸中毒2023/2/11321.診斷依據(jù)（1）I型：①多見(jiàn)于20～40歲成年人，70%～80%為女性；②有低鈣、低磷血癥及高鈣尿癥；臨床上腎結(jié)石、腎鈣化多見(jiàn)，部分伴有軟骨病或佝瘺??；③高氯、低鉀性酸中毒，伴尿pH＞5.5；④不完全型氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性。（2）Ⅱ型：①多發(fā)病于幼兒期，男性多見(jiàn)；②臨床上低鉀明顯，而低鈣與骨病較輕，表現(xiàn)為骨軟化及骨質(zhì)疏松；③高氯、低鉀性酸中毒；④HCO3-負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性，尿中HCO3-排泄分?jǐn)?shù)＞15%。（3）Ⅲ型：兼有Ⅰ型和Ⅱ型的臨床特征，尿可滴定酸及銨排出減少，血漿HCO3-濃度正常時(shí)，尿中HCO3-排泄分?jǐn)?shù)＞15%。（4）Ⅳ型：①多有慢性腎小管間質(zhì)病史，伴有中等度腎小球?yàn)V過(guò)率降低；②腎小管酸化功能障礙類似Ⅱ型腎小管酸中毒，但尿中HCO3-排泄分?jǐn)?shù)＜10%；③高氯性酸中毒伴高鉀血癥；④尿銨減少，血腎素及醛固酮水平降低。2023/2/11332.實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志物檢查（1）尿常規(guī)（2）血液生化（3）尿液生化（4）尿碳酸氫鹽、可滴定酸和銨離子定量測(cè)定（5）酸堿負(fù)荷試驗(yàn)（6）激素及其代謝物檢查2023/2/11343.臨床常規(guī)檢查項(xiàng)目①血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)和大便隱血；②血?dú)夥治?；③肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血脂、血漿蛋白；④24h尿鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂；⑤酸堿負(fù)荷試驗(yàn)；⑥24h尿蛋白定量或晨尿尿蛋白/尿肌酐比值；⑦腹部B超、胸片，心電圖。2023/2/1135（五）急性腎損傷與急性腎臟病AKI、AKD與ARF急性腎損傷（acutekidneyinjury，AKI）和急性腎臟?。╝cutekidneydisease，AKD）是國(guó)際組織用于描述腎臟功能急性減退的新概念。與急性腎功能衰竭（acuterenalfailure，ARF）概念不同，它制定了新的、統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床實(shí)踐指南，使得急性腎功能減退的患者得以早期診斷、早治療。2023/2/11361.急性腎損傷的定義和分級(jí)（1）急性腎臟損傷網(wǎng)絡(luò)(AKIN)和急性透析質(zhì)量倡議(ADQI)對(duì)AKI定義：由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然(48小時(shí)以內(nèi))下降,表現(xiàn)為血肌酐（Scr）絕對(duì)值增加≥0.3mg/dl(≥26.4μmol/L)或者Scr增加≥50%(達(dá)到基線值的1.5倍),或者尿量＜0.5ml/(kg.h)，且持續(xù)超過(guò)6小時(shí)，稱為急性腎損傷。當(dāng)基線血肌酐＜1.5mg/dl時(shí)，肌酐上升≥0.5mg/dl，代表新發(fā)的AKI；當(dāng)基線血肌酐＞1.5mg/dl但＜5.0mg/dl時(shí)，肌酐上升≥1.0mg/dl，代表慢性腎臟病基礎(chǔ)上的AKI。2023/2/1137（2）AKI的分級(jí)：AKI的RIFLE分層診斷標(biāo)準(zhǔn)，將AKI分為3個(gè)嚴(yán)重程度級(jí)別：危險(xiǎn)(Risk)、損傷(Injury)、衰竭(Farlure)，和2個(gè)預(yù)后級(jí)別：腎功能喪失(Loss)，終末期腎病(Endstagerenaldisease，ESRD)。2023/2/1138AKI的RIFLE分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)2023/2/1139（3）我國(guó)AKI的診斷依據(jù)（急性腎損傷臨床路徑，衛(wèi)生部醫(yī)政司，2009年版）。①突發(fā)腎功能減退（在48h內(nèi)）；②急性腎損傷1期（危險(xiǎn)期）：血清肌酐升高≥0.3mg/dL

(26.4μmol/L)或?yàn)榛€值的1.5～2倍；或者尿量＜0.5ml/(kg·h)，持續(xù)＞6h。③急性腎損傷2期（損傷期）：血清肌酐升高至基線值的2～3倍；或者尿量＜0.5ml/(kg·h)，持續(xù)＞12h；④急性腎損傷3期（衰竭期）：血清肌酐升高至基線值的3倍或在血清肌酐＞4mg/dl(354μmol/l)基礎(chǔ)上急性增加0.5mg/dL(44μmol/L）；或者尿量＜0.3

ml/kg/h持續(xù)＞24h或無(wú)尿持續(xù)＞12h。2023/2/11402.急性腎臟病的定義全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）對(duì)AKD定義為：①

符合AKI標(biāo)準(zhǔn)；②

3個(gè)月內(nèi)GFR下降超過(guò)35%或Scr升高超過(guò)50%；③

3個(gè)月內(nèi)GFR下降至60

ml/（min?1.73m2）以下；④

腎臟損傷時(shí)間短于3個(gè)月；符合以上條件之一者則可被稱為（診斷為）AKD。KDIGO還建議：對(duì)AKD患者，評(píng)估其是否會(huì)發(fā)生