中成藥的合理使用-廖志航

現存最早的醫(yī)學典籍《黃帝內經》中,所載12方，計用藥25味,其中除了三首為湯劑外,九首均為成藥。在劑型方面,有湯、丸、散、酒、膏。同時,還記有,君、臣、佐、使和七方（大、小、緩、急、奇、偶、復）的組方原則。中成藥品種分析國家基本藥物102種中成藥依據功能主治分類，包括解表劑、和解劑、瀉下劑、清熱劑、化痰止咳平喘劑、開竅劑、固澀劑、扶正劑、安神劑、祛瘀劑、理氣劑、消導劑、治風劑、祛濕劑、補益劑、理血劑、活血化瘀劑、活血通絡劑、補腎壯骨劑等19類。我省在國家基本藥物中成藥的基礎上，增加了一些療效確切，需求量大，價格適中的品種。主要針對老百姓的常見病以及心血管系統、呼吸系統、內分泌系統、消化系統的慢性病?；灸軌驖M足基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對中成藥的需求。二、中成藥使用原則辯證用藥中成藥是在中醫(yī)藥理論指導下，以中藥材（飲片）為原料，按照國家藥品管理部門規(guī)定的處方、生產工藝和質量標準制成一定劑型的藥品。它是我國歷代醫(yī)藥學家經過千百年醫(yī)療實踐創(chuàng)造、總結的有效方劑的精華，具有療效顯著、便于攜帶、使用方便、副作用小等特點。近年來隨著中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，中成藥越來越受到廣大臨床醫(yī)師和患者的青睞。中成藥的使用劑量上市中成藥的說明書中已明確規(guī)定使用劑量，所標劑量是按照國家研發(fā)規(guī)定嚴格制定的，有科學可信的試驗數據支撐，無論醫(yī)生臨床用藥或患者自行購用都應按照說明書規(guī)定的劑量用藥。然而由于病情輕重、病勢緩急、病程長短、病人體質強弱、發(fā)病季節(jié)不同，醫(yī)生要因病、因藥、因人、因時而宜，合理確定中成藥的使用劑量，才能取得良好的治療效果，達到安全有效的用藥目的。含有以下中草藥的中成藥為妊娠禁忌藥

有損害母體及胎元以致引起墮胎作用的中草藥分為禁用藥與慎用藥兩類。凡禁用藥妊娠期間絕對不能使用，慎用藥可根據孕婦體質及病情需要審慎使用。禁用藥多是引產墮胎藥、破血消癥藥、峻下逐水藥，如砒霜、雄黃、輕粉、斑蝥、蟾酥、麝香、馬錢子、烏頭、附子、土鱉蟲、水蛭、虻蟲、三棱、莪術、商陸、甘遂、大戟、芫花、牽牛子、巴豆等。慎用藥有通經祛瘀類的桃仁、紅花、牛膝、蒲黃、五靈脂、穿山甲、王不留行、凌霄花、虎杖、卷柏、三七等；行氣破滯類的枳實、大黃、芒硝、番瀉葉、郁李仁等；辛熱燥烈類的干姜、肉桂等；滑利通竅類的冬葵子、瞿麥、木通、漏蘆等。安全使用中藥注射劑2009年《國家基本藥物目錄》收錄8個中藥注射劑品種，柴胡注射液、清開靈注射液、參麥注射液、生脈飲注射液、血栓通注射液（注射用血栓通凍干粉）、血塞通注射液（注射用血塞通凍干粉）、丹參注射液、脈絡寧注射液。在發(fā)揮中藥注射劑重要作用的同時要注意其過敏反應。三、中成藥的不良反應中成藥的不良反應呈常累及多器官、多系統。呼吸系統出現胸悶、咳嗽、喘息；消化系統惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、肝損害、黃疸等；心血管系統心悸、心動過速、血壓降低、心律不齊等；神經系統頭痛、失眠，震顫等；血液系統的白細胞減少、血小板減少、出血等；泌尿系統的血尿、蛋白尿等。免疫系統皮膚斑疹、瘙癢、彌漫性出血點等,嚴重者引起過敏性休克，甚至死亡；八種中藥注射液的不良反應柴胡注射液：可引起過敏性反應；過敏性休克；固定性藥疹。清開靈注射液：以各種類型過敏反應為主，其中嚴重過敏反應包括過敏性休克、急性喉頭水腫、過敏性哮喘、過敏性間質性腎炎。八種中藥注射液的不良反應血栓通注射液：偶有過敏反應，如皮疹、蕁麻疹、斑丘疹、皮膚瘙癢、皮膚潰瘍、潰瘍性口炎；發(fā)熱、寒顫、畏寒、多汗、呼吸困難、胸悶、心悸、面色發(fā)青、面色潮紅、血壓升高、過敏性反應、過敏性休克；頭暈、頭痛、嗜睡；惡心、嘔吐、口苦、口干；靜脈炎、關節(jié)痛、局部疼痛。血塞通注射液：不良反應臨床報道有患者用藥后產生局部或全身皮疹，另有嚴重者產生胸悶、心慌、哮喘、血尿、急性腎功能衰竭甚至過敏性休克。八種中藥注射液的不良反應脈絡寧注射液：臨床上靜滴速度快時偶有頭暈、惡心、心悸等癥狀出現．經對癥處理后癥狀緩解仍能堅持繼續(xù)治療。近年來臨床上還報道有脈絡寧產生過敏反應的病例。丹參注射液：偶見有皮疹，停藥后可逐漸恢復正常；少數患者出現藥物熱、過敏性休克偶見參麥注射液：1.以過敏反應、輸液反應為主,嚴重過敏性反應主要有過敏性休克,呼吸困難。2.靜滴(一個療程)15天，偶有患者谷丙轉氨酶升高。少數患者有口干、口渴、舌燥。3.對有藥物過敏史或過敏體質的患者應避免使用。

八種中藥注射液的不良反應警惕藥物反應的個體差異

如有人內服中華跌打丸一粒即出現過敏性腎炎；口服三黃片4片后出現肉眼血尿；口服牛黃解毒片致出血性膀胱炎等。過敏體質者，對某種藥物特別敏感，不論用量如何，只要所使用的方藥中有這味藥，即發(fā)生過敏反應。患紅細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）遺傳缺陷者在食用鮮蠶豆或接觸蠶豆花粉會急性溶血性貧血癥-蠶豆病要禁用中藥珍珠粉、金銀花、薄荷、樟腦、萘酚、川蓮、牛黃粉、臘梅花、熊膽、開口茶、七厘散、嬰兒素、牛黃解毒丸等。不同性別、年齡、體質、生理狀況的患者，對藥物敏感性、反應性、耐受性不同。處方劑量雖在安全范圍之內，但因個體差異而致嚴重過敏反應。中藥不良反應事例1、中草藥腎?。罕本┲腥沼押冕t(yī)院腎病內科1998年10月收治第一例馬兜鈴酸腎病病人，此后，共有數百例此類患者入院，其中最多的就是服用龍膽瀉肝丸導致的腎損害病人。經研究發(fā)現，馬兜鈴酸具有較強的腎毒性，主要是損害腎小管功能，后期出現尿毒癥。長期小劑量服用此類藥物，可導致慢性馬兜鈴酸腎病，嚴重時可導致腎衰。2、國內也有丹參注射液所致猝死、顯著竇性心動過緩，長期服用丹參片可引起低血鉀癥等報道。

造成中藥不良反應發(fā)生的根源是不能正確使用中藥。具體說就是不進行辯證，將中藥當做西藥來使用：遇到高血壓就用鉤藤、草決明、夏枯草；見到細菌性感染，則施以黃芩、銀花、地丁。若是虛陽上越型的高血壓，或是虛寒性細菌感染者，用了這些藥不但無效，還易引致不良反應的出現。四、中成藥引起不良反應的原因

藥物自身的毒性及用量不當

品種混用

藥材未經炮制或炮制不當

配伍不當

用藥不當或時間過長

過敏反應忽視個體差異

藥物自身的毒性及用量不當

在中醫(yī)藥發(fā)展的幾千年進程中，我們的先人不斷地總結經驗，早在西漢時期就出現了一部中藥學專著《神農本草》，上面收載有365種中藥材，并根據藥性把他們分成了上、中、下三品，上品120種，為君，能補養(yǎng)，無毒，可多服久服；中品120種，為臣，能治病補虛，無毒或有毒，斟酌使用；下品125種，為佐使，專治主病，能除寒熱邪氣破積聚，多毒，不可久服。

《中國中藥雜志》曾報道過1例馬錢子治療椎間盤突出而致死亡的病例?；颊咔昂笕慰诜岂R錢子的中藥粉末，其中制馬錢子的含量分別為1g、1.5g、2g，前兩次口服后未有任何不適癥狀，第三次口服后出現心慌、胸悶、抽搐、心率加快等癥狀，繼而心搏驟停，經搶救無效死亡。馬錢子主含生物堿，生品含士的寧，約1.20%～2.20%，成人1次服士的寧5～10mg即可發(fā)生中毒現象，30mg可致死亡，而且其治療劑量與中毒劑量十分接近。但在上例中，患者3次的用藥量已超出了中毒量。由此可見，在臨床應用時對某些有毒的中藥應嚴格控制劑量。

品種混用

中藥來源廣泛、品種繁多、成分復雜，而不同科屬的同名中藥在毒性上也有差異。

（1）關木通為馬兜鈴科植物東北馬兜鈴的干燥鱗莖，所含馬兜鈴酸亦稱木通甲素是關木通的主要成分之一，長時間低劑量給藥可在體內蓄積而導致腎損害，而川木通為毛茛科植物小木通或繡球藤的干燥鱗莖，主要成分為繡球皂苷和糖苷等；木通來源于木通科植物木通或其同屬植物的干燥鱗莖，主含木通皂苷有利尿作用，無腎毒性。（2）桑寄生本無毒，但寄生在有毒植物上的桑寄生就會含有相應的有毒成分。

藥材未經炮制或炮制不當

（1）某患者因風濕性關節(jié)炎服草烏散，其中含未經炮制的生草烏2g，出現肢麻、口唇紫紺、呼吸急促、四肢厥冷而入院急救脫險。草烏、川烏主要含毒性成分烏頭堿，烏頭堿中毒主要是針對神經系統，一般中毒量為0.2mg

，致死量為2～4mg。（2）炮制不當：以朱砂為例，其加工時需要水飛，即不斷加水研磨，才能得到紅色細粉的正品，而現在采用機械加工，使用球磨機研磨后，所得細粉發(fā)黑，說明已有游離汞產生，會起中毒反應。

配伍不當

（1）中藥配伍禁忌的“十八反、十九畏”中所列的藥物不能混合使用，否則會產生毒性或嚴重的不良反應。（2）中西藥也有配伍不當的情況，導致藥效降低，甚至產生不良反應。特別是中西藥配伍上處于無章可循狀態(tài)，可能會有配伍不當的情況，導致藥效降低，甚至產生不良反應1、有資料表明，復方丹參注射液與0.9%氯化鈉溶液合用會使不溶性微粒明顯增多；2、雙黃連與氨芐青霉素混合后顏色變深；

3、刺五加注射液、參麥注射液與0.9%氯化鈉溶液混合后，混合液中2～10μm的微粒數明顯增加。4、一些含有機酸的中藥如山楂、烏梅生脈散、五味子、保和丸等藥物不宜與磺胺類西藥合用，因這些藥物可酸化尿液，使磺胺類藥物的溶解度降低，致使尿中有結晶析出，引起泌尿道損傷或出血5、含鉀的中藥如夏枯草、白茅根與安體舒通、氨苯喋啶合用時，易產生高血鉀；6、大黃及其制劑不宜與復方甘草合劑同服，因大黃中的鞣質與甘草酸反應生成沉淀，影響療效。7、含朱砂（含Hg2+)的中成藥，如朱砂安神丸、健腦九、梅花點舌丸、人丹、七珍丹、七厘散、紫雪丹、蘇合香丸，冠心蘇合丸等不宜與具有還原性西藥，如溴化鉀、溴化鈉、碘化鉀、碘化鈉、硫酸亞鐵、亞硝酸鹽等同服；因為它們在胃腸道中可生成具有毒性的溴化汞或碘化汞沉淀物，引起赤痢樣大便，導致藥源性腸炎。8、含激素成分的中藥主要有甘草、鹿茸、人參，以及鹿茸片、參茸丸、甘草浸膏片、腦靈素等均有糖皮質激素樣作用，可使血糖升高（人參作用較弱），減弱降血糖藥的療效；故不宜與降血糖藥合用。9、麻黃和氨茶堿均為平喘藥，有松弛支氣管平滑肌作用，但兩者合用效果不如單一使用，而且毒性增加1～3倍，可引起惡心、嘔吐、心動過速、心律失常等；麻黃及其制劑也不宜與洋地黃、地高辛等強心藥配伍，因麻黃堿能興奮心肌而致心律加快，故可增加強心藥對心臟的毒性。

用藥不當或時間過長

中藥用藥方法、途徑不當，煎服等因素比較麻煩，容易引起問題。（1）某患者，因關節(jié)疼痛服藥，其中有川烏、地龍、南星、生地等，因服藥后大量飲酒，約90min后出現肢體強直、陣發(fā)性抽搐、牙關緊閉、口唇紫紺，搶救無效死亡。（2）一般毒性中藥長時間煎煮可以降低毒性，如烏頭宜久煎。但也有例外，如山豆根煎煮時間越長，毒性越強。（3）很多中藥服用時間過長，易出現依賴性和蓄積中毒。如以大黃為君藥的排毒養(yǎng)顏膠囊長期服用會導致繼發(fā)性便秘。（4）服用朱砂安神丸可以降血壓、安神，但服用過久，可以造成慢性汞蓄積中毒，損害肝腎功能。又如含有朱砂的中成藥活絡丸、冰硼散、安宮牛黃丸、紫雪丹、冠心蘇合丸等，長期服用可出現慢性汞中毒癥狀:失眠多夢、記憶力減退、蛋白尿、甲狀腺腫大等，嚴重者可出現心、肝、腎及腦中毒

過敏反應

一般情況下使用中藥較少發(fā)生過敏反應，但近年來也有相關的報道。（1）資料報道，4歲女孩因咳嗽，用急支糖漿發(fā)生過敏反應?；颊哐鄄€及口唇腫脹，面部、軀干及四肢散在大小不等的紅色丘疹，瘙癢，經抗過敏治療后癥狀消失。臨床上急支糖漿的使用已有許多年，發(fā)生過敏反應的病例極其罕見，其致病機制尚待進一步研究。云南白藥、牛黃解毒丸、羚翹解毒丸、六神丸等，易引起過敏反應，輕者出現皮膚瘙癢、固定性紅斑等，嚴重者可出現剝脫性皮炎、上消化道出血和內臟損害。

（2）臨床上對靜脈滴注清開靈注射液產生過敏反應的報道已有多起，從資料分析，可能與藥物組成、個體差異有關。靜脈滴注路路通和刺五加注射液產生過敏反應的致病機制也可能與此有關。

因此，臨床上使用中成藥特別是中藥注射液也應注意觀察，對產生過敏反應及時發(fā)現，及時停藥，及時治療，同時應進行中藥不良反應的臨床檢測，確保用藥的安全、合理、有效。

忽視個體差異

個體對中藥的耐受性差異很大，尤其是病理狀態(tài)或疲勞營養(yǎng)不良時更為明顯，另外婦女哺乳期就對許多藥物反應敏感。嬰幼兒：肝功能、腎功能、中樞神經系統等發(fā)育尚未完善，對藥物的處理功能不如成年人，容易產生不良反應。應小量應用，選用作用較緩和的藥物。老年人：腎功能下降，腎血流量減少，影響體內藥物的排泄；而肝藥酶活性降低，使血中藥物濃度增高或消除延緩，再者老年人有多發(fā)疾病和營養(yǎng)欠佳傾向，用藥品種較多導致不良反應率增高。用量應減量，慎用毒性、作用劇烈藥物。孕期婦女：慎用中藥，特別是作用劇烈或含毒性的藥物，以防引起對胎兒的致畸或流產等不測，另外，乳母用藥也要注意。不注重辯證應用，導致藥證不符寒證寒者熱之誤用寒藥——雪上加霜

熱證熱者寒之誤用熱藥——火上澆油六、中成藥使用中存在的問題證與病有著極大的差別臨床使用中藥，用現代醫(yī)學治病的思路，必然會產生不良后果。例：患者淺表性胃炎、十二指腸球部潰瘍，服用三九胃泰膠囊（用于淺表性胃炎，糜爛性胃炎，萎縮性胃炎）。藥后胃痛不減，怕冷加重，嘔吐加重。原因：患者的胃痛癥有喜溫喜按，吐清水，形寒肢冷，舌淡，苔白，脈沉遲?！C分析：三九胃泰的藥味苦寒，對慢性胃炎中“濕熱型”胃痛有一定療效。本例患者胃痛屬脾胃虛寒證，寒證用寒藥而致損傷中陽，加重病情。（雪上加霜）（熱證表現：腹痛拒按，渴喜冷飲，舌紅苔黃，脈數。）證型ADR發(fā)生率持續(xù)時間實證15.4%<5hr緩解快虛實夾雜10%<5hr虛寒證14.2%32hr緩解慢清開靈注射液ADR與證型關系清開靈注射液——實熱證藥證不符病例有10位‘感冒久治不愈’的病人，均為1-3個月前因感冒惡寒發(fā)熱靜滴清開靈注射液，用量為每日20-40ml，連用2-5天，同時并用抗生素，其中有4人還加用了皮質激素。患者輸液后體溫下降，但全身不適數月不退。均有低熱、舌淡苔白、脈緊或數。3例伴惡寒，雖天暖仍身著厚衣，3例項背拘急、頭悶頭脹；4例全身拘急、輕微疼痛。常規(guī)檢查均未見異常，柴葛解肌湯和小柴胡湯加減3-8劑而愈。感冒發(fā)熱（邪在肌表）——解表法表證未解即用清開靈直清里熱風寒之邪閉郁體內纏綿不愈說明書：有表證惡寒發(fā)熱者慎用藥不對證與ADR癥狀的關系關系發(fā)熱反應——清熱解毒類注射液腰痛及胃腸反應——清熱解毒類注射液、復方丹參注射液心悸、眩暈、血壓升高等——補益類注射液分析——與臨床上遣藥未能準確進行辨證有關對雖有體溫升高但屬中醫(yī)風寒束表或風寒束肺的患者，使用清熱解毒類注射液治療，可使患者衛(wèi)陽閉束、表寒不解，反出現寒戰(zhàn)、發(fā)熱、體溫上升的情況。對素體陽虛或脾胃虛寒的患者使用藥性寒涼的注射液，可致寒凝經脈氣血，陽氣受損，脾胃氣機升降失調而出現腰痛、腹痛、嘔吐等癥。對無體虛的患者使用補益類注射液則會出現心悸、眩暈、血壓升高等不良反應。常用中藥注射劑的配伍禁忌及其推薦輸液5%GS勿與其他藥物在同一容器內混合使用參麥5%,10%GS勿與藜蘆、五靈脂同時應用,勿與其他藥物在同一容器內混合應用.生脈0.9%NS與氨基糖苷類及大環(huán)內酯類等配伍時產生渾濁或沉淀，偏酸性藥物慎用.雙黃連5~10%GS,不與半夏,瓜簍,貝母,白芨同用,勿與他藥同容器混用參附0.9%NS,5~10%GS不宜與其他藥物在同一容器內混合應用血栓通0.9%NS,5%GS不宜與堿性藥物配伍（遇堿變黃）葛根素5%GS不宜與抗癌藥,止血藥,抗酸藥,阿托品及細胞色素C,VB1,VB2,麻黃堿,洛貝林,士的寧,低分子右旋糖苷,雄性激素等藥物聯用,勿與藜蘆同用.復方丹參說明書推薦配伍禁忌藥品名稱——王麗霞等.中藥注射劑的配伍研究進展,中國藥房,2001,12(1):55~56常見使用不合理情況1、不合理聯用。如：3～4種活血化瘀類中成藥合用，其中2～3種含烏頭類或馬錢子等毒性成分。2、適應癥不合理。如：感冒病人，患者有乏力癥狀，但辯證屬于外感風邪，醫(yī)生見癥使用補益藥物參麥注射液。3、中藥注射劑使用溶媒不合理。如：復方丹參注射液通常使用0.9%氯化鈉溶液作溶媒。刺五加、參麥注射劑使用5%葡萄糖溶液作溶媒。4、不合理混用。如：經?？梢娭兴庉斠褐屑尤肷捷⑤袎A針、地塞米松針等藥品。5、療程不合理。如：通常情況下連續(xù)使用，甚至一方到底，如活血化瘀類查病歷最長用藥可長達56天。五、防止中成藥不良反應的方法1、對中藥進行全面評價與認識2、提高中藥質量和研究水平3、合理用藥4、不良反應預防與監(jiān)測

1、對中藥進行全面評價與認識（1）經研究發(fā)現，有一些藥材中的毒性成分可使人體內某些酶系統失活，造成組織內細胞機能和代謝發(fā)生障礙而引起中毒反應，如氰苷類果仁可抑制細胞色素氧化酶活性，造成細胞窒息。（2）某些生物堿通過使神經遞質的釋