骨科手術(shù)的麻醉

骨科手術(shù)的麻醉四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科骨科手術(shù)及麻醉的概述：

手術(shù)種類多——麻醉方法多樣患者年齡范圍大——麻醉需結(jié)合各人群特點(diǎn)患者合并癥多——充分術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中情況多變——密切監(jiān)護(hù)，反應(yīng)迅速術(shù)后鎮(zhèn)痛——多種方式髖關(guān)節(jié)手術(shù)一、種類：

1.半關(guān)節(jié)成形術(shù)

2.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)二、適應(yīng)癥：骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、外傷性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、非化膿性關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺

血性壞死、先天性款關(guān)節(jié)臼/矯形失敗髖關(guān)節(jié)骨折1.全身麻醉或區(qū)域麻醉皆可選擇2.區(qū)域麻醉：早期術(shù)后死亡降低3.患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛（PCA）4.患者常為高齡，且伴骨質(zhì)疏松5.患者常伴脫水及電解質(zhì)紊亂6.可能伴有脂肪栓塞而導(dǎo)致缺氧全髖關(guān)節(jié)置換（THR）一、退化性關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis）

1.退化性關(guān)節(jié)炎會影響一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)，其表現(xiàn)為對稱性

2.退化性關(guān)節(jié)炎的原因可能為退行性變或與反復(fù)的關(guān)節(jié)磨損及受傷有關(guān)全髖關(guān)節(jié)置換（THR）二、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

1.特徵是以免疫為媒介的關(guān)節(jié)破壞，在用以承受關(guān)節(jié)摩擦的滑膜上出現(xiàn)慢性漸進(jìn)性炎癥

2.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎課侵犯全身各關(guān)節(jié)全髖關(guān)節(jié)置換（THR）1.患者多為退化性關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2.退化性關(guān)節(jié)炎的患者因脊椎常被侵犯，在插管時(shí)應(yīng)注意避免神經(jīng)根受壓3.聲音沙啞或吸氣的喘鳴可能因環(huán)狀及杓狀軟骨間的關(guān)節(jié)炎癥造成會咽狹窄，可能導(dǎo)致拔管後氣道阻塞全髖關(guān)節(jié)置換（THR）4.血液保護(hù)：血液稀釋，控制性降壓5.肺栓塞：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)後嚴(yán)重并發(fā)癥6.可選擇椎管內(nèi)麻醉：減少深靜脈血栓及

肺栓塞的發(fā)生率膝關(guān)節(jié)手術(shù)一、膝關(guān)節(jié)鏡（KneeSurgery）

1.無血的手術(shù)野有利於關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

2.膝關(guān)節(jié)手術(shù)可使用充氣式的止血帶二、全膝關(guān)節(jié)置術(shù)

1.注意事項(xiàng)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)大致相同

2.比全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)所需的時(shí)間短

3.病人為仰臥姿勢，手術(shù)中出血可由止血帶控制脊椎手術(shù)1.術(shù)前評估應(yīng)注意氣道問題2.頸椎不穩(wěn)定的病人保護(hù)氣道最重要3.隨時(shí)注意俯臥對病人造成的傷害4.病人會因姿勢的改變而造成低血壓5.脊柱側(cè)彎矯正術(shù)可能伴有大量出血6.術(shù)中可使用SSEP或wake-uptest監(jiān)測頸椎骨折患者的麻醉1.伴高位截癱患者常有呼吸功能障礙和循環(huán)功能低下，以及水、電解質(zhì)紊亂（高血鉀）2.誘導(dǎo)插管時(shí)應(yīng)避免病人頭頸部過度后仰或扭曲，以防繼發(fā)性神經(jīng)損傷

3.麻醉誘導(dǎo)選用對循環(huán)功能影響小的藥物，創(chuàng)傷致脊髓神經(jīng)損傷的病人禁用去極化肌松藥

4.高位截癱患者，機(jī)械通氣中應(yīng)注意氣道壓力的變化，盡早吸引氣道分泌物。

5.植物神經(jīng)功能失調(diào)易引發(fā)心律失常

脊椎手術(shù)一、椎間盤突出1.常發(fā)生於第5,6頸椎或第4,5腰椎間2.年齡層約30～50歲二、急性脊髓損傷（acutespinalinjury）1.高於C3-4的損傷需氣管插管與機(jī)械換氣因其橫膈膜（C3-5）的神經(jīng)功能喪失2.C5-6以下的脊髓損傷會降低肺活量脊髓休克（SpinalShock）1.易在受傷後持續(xù)數(shù)日至數(shù)周2.損傷部位以下的神經(jīng)功能喪失而不能對抗迷走神經(jīng)活動(dòng)，會發(fā)生血管擴(kuò)張、低血壓損傷如涉及心交感神經(jīng)（T1-4），會出現(xiàn)心臟方面的癥狀脊髓休克（SpinalShock）1.心跳緩慢可用atropine治療2.低血壓可補(bǔ)充輸液或升壓藥3.高位脊髓損傷的病人不能增加交感神經(jīng)張力，對麻醉藥的血管抑制作用異常敏感

體位相關(guān)注意事項(xiàng)俯臥位注意事項(xiàng)1.頭部應(yīng)靠在柔軟的頭圈上2.特別注意避免眼球上施壓力3.避免施壓於鼻、耳、額頭、乳房及生殖器4.氣管內(nèi)導(dǎo)管勿打折（加強(qiáng)管）5.肩膀外展角度需＜90度6.俯臥腹部受壓會阻礙靜脈回流骨科手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥脂肪栓塞（Fatembolismsyndrome）1.常發(fā)生于長骨或骨盆骨折後72小時(shí)內(nèi)2.主要特徵：呼吸困難、意識別清、紫斑3.神經(jīng)學(xué)的癥狀出現(xiàn)，表示大腦血循中微血

管破裂及腦水腫4.先兆：胸部、上肢、腋下、結(jié)膜的紫斑5.脂肪顆?？稍谝暰W(wǎng)膜、尿液、以及痰中脂肪栓塞6.典型的肺部表現(xiàn)：輕微缺氧嚴(yán)重低二氧化碳肺部廣泛斑片影7.心電圖：缺氧的ST段改變8.治療：全髖關(guān)節(jié)置換（THR）1.骨水泥植入綜合征：一過性低血壓、低氧血癥、心律失常、心輸出量降低、心搏驟停、心肺功能障礙2.骨水泥植入過程中骨髓內(nèi)高壓可能導(dǎo)致股靜脈內(nèi)栓塞3.組織凝血可誘發(fā)血小板聚集，形成肺微小栓塞膝關(guān)節(jié)手術(shù)1.止血帶的危險(xiǎn)性：疼痛、動(dòng)脈栓塞、肺栓塞2.充氣過久（＞2小時(shí)）易造成周邊神經(jīng)受傷3.下肢除血及止血帶充氣導(dǎo)致血液流向中央

區(qū)域4.止血帶充氣收縮壓＞100mmHg維持?jǐn)?shù)分鐘，

易產(chǎn)生止血帶痛5.使用止血帶易引起下肢缺血導(dǎo)致深層靜脈

栓塞膝關(guān)節(jié)手術(shù)6.局麻時(shí)止血帶痛會逐漸嚴(yán)