腹腔感染控制

腹腔感染控制與抗菌藥物應用中日友好醫(yī)院感染疾病科徐潛提綱常見的腹腔細菌感染和分類腹腔感染的病原學特點優(yōu)化腹腔感染的抗菌藥治療合理科學的預防腹腔感染腹腔感染分類1自發(fā)（原發(fā)）型腹膜炎2第二型（繼發(fā)）腹膜炎：又分communityacquired(70%ofallSP)和

手術(shù)后腹膜炎30%.是醫(yī)院感染，有手術(shù)途徑吻合口等并發(fā)癥

除外科手術(shù)細菌的滲漏,抗菌藥在術(shù)前或術(shù)中情況手術(shù)部位而不同

3第三型腹膜炎（Tertiaryperitonitis）：自發(fā)性腹膜炎/繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)積極的治療，腹腔感染仍持續(xù)存在/治愈后復發(fā)腹腔感染。

無外科手術(shù)，多數(shù)病例免疫缺陷或細菌耐藥，鑒別困難與2型比較MPI-score,SAPSII-scoreandelevatedCRP-serumlevels更高.4腹腔膿腫腹膜炎后膿腫形成

細菌性腹膜炎(BP)診斷診斷:有明顯臨床癥狀并且出現(xiàn)腹水內(nèi)多核細胞增多的患者中，腹水培養(yǎng)陽性率40％．腹水常規(guī)是診斷SBP的重要指標。診斷標準是顯微鏡下腹水中性粒細胞計數(shù)>250／mm3A1。腹水培養(yǎng)并非SBP診斷所必需，但在指導抗生素治療有重要意義

A1所有懷疑SBP者開始抗生素治療前都應行血培養(yǎng)A1。腹水中性粒細胞計數(shù)<250/mm3但腹水培養(yǎng)陽性，稱為細菌性腹水。

有全身炎癥或感染征象，應給予抗生素治療

A1。無全身炎癥或感染征象，再次腹腔穿刺：

中性粒細胞計數(shù)>250／mm3，按照SBP治療中性粒細胞計數(shù)仍<250mm3，繼續(xù)隨訪

B1。自發(fā)性細菌性膿胸可繼發(fā)于肝性胸水。診斷性胸穿血培養(yǎng)瓶胸水培養(yǎng)

A1自發(fā)性細菌性膿胸的診斷標準：

胸水培養(yǎng)陽性且中性粒細胞計數(shù)升高>250／mm3或培養(yǎng)陰性但中性粒細胞計數(shù)>500／mm并除外肺炎

B1。懷疑繼發(fā)細菌性腹膜炎患者應行影像學檢查CTA1。

2010年歐洲肝病學會肝硬化腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎、肝腎綜合征指南自發(fā)性細菌性腹膜炎SBP分類分型

:(1)普通型

(2)休克型8%劇烈腹痛/急性發(fā)熱后幾小時-1d內(nèi)迅速循環(huán)衰竭,休克后體溫不升,休克難糾正。(3)肝性昏迷型常熱腹痛。早神經(jīng)精神癥狀,迅速昏迷。少數(shù)以昏迷為首診表現(xiàn)。肝損害重,黃疸迅速加深,血氨升高,多ChildC級。(4)頑固性腹水型,腹水量大,常無腹痛,腎功能損害,利尿治療效差.(5)無癥狀型或稱隱匿型10%～20%：輕腹脹偶低熱,體質(zhì)與肝功能好。不知發(fā)病日。腹膜透析繼發(fā)腹膜炎診斷腹膜炎發(fā)生率應<18個患者月1次(年發(fā)生率0．67次)。上海市09年PD登記腹膜炎發(fā)生率90個患者月，1．出口處感染診斷：出口處有膿性分泌物，伴或不伴皮膚紅腫(單紅腫可能置管/導管損傷的普通皮膚反應2．隧道感染是發(fā)生于PD導管皮下隧道周圍軟組織的感染性炎性反應，隧道處紅腫或壓痛，常與出口處感染同時發(fā)生，很少單獨出現(xiàn)。超聲有助于感染范圍和療效3腹膜炎PD患者具備以下3項中的2項或以上可診斷腹膜炎：(1)腹痛、PD液渾濁，伴或不伴發(fā)熱。PD液渾濁需鑒別：(2)PI流出液中自WBC>100xI06／L，中性粒細胞>50％（WBC<100xI06/L也可，依賴于留腹時間）。(3)PD流出液培養(yǎng)有病原微生物生長。培養(yǎng)陰性腹膜炎不應該超過20％2010年國際腹膜透析學會腹膜透析相關感染指南復雜腹腔感染clAI

(complicatedintra—abdominalinfection）．TheIDSAdefines：clAI

是指源于空腔臟器的感染擴散至腹腔內(nèi)．伴有腹膜炎或膿腫形成的一種疾病。如所有術(shù)后腹膜炎和第三型腹膜炎,膽管手術(shù)復發(fā)干預術(shù)或壞死性胰腺炎而非復雜性腹腔感染是涉及胃腸道內(nèi)部的炎癥等臨床難題：耗資大預后差，未及時外科干預和有效抗菌病死，不必要廣譜二重感染和不良反應。復雜非復雜分法不科學：來源不同、患者情況不同F(xiàn)romaclinicalpointofview,“complicated”IAIarebetterdifferentiatedinto

自發(fā),

繼發(fā)(社區(qū)獲得and手術(shù)后)and第三型腹膜炎。ClinicalFactorsPredictingFailureofSourceControlforIntra-abdominalInfection初始干預延遲大于24小時Delayintheinitialintervention(>24h)疾病危重程度Highseverityofillness(APACHEIIscore15)高齡Advancedage伴基礎病和臟器功能障礙程度Comorbidityanddegreeoforgandysfunction低白蛋白血癥Lowalbuminlevel嚴重營養(yǎng)不良Poornutritionalstatus腹腔復雜或彌漫腹膜炎程度Degreeofperitonealinvolvementordiffuseperitonitis是否可充分清創(chuàng)引流Inabilitytoachieveadequatedebridementorcontrolofdrainage存在惡性腫瘤PresenceofmalignancyNOTE：APACHE,AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation.DiagnosisandManagementofComplicatedIntra-abdominalInfectioninAdultsandChildren:GuidelinesbytheSurgicalInfectionSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica2014IDSA指南提綱腹腔細菌感染分類腹腔感染的病原學特點優(yōu)化腹腔感染的抗菌藥治療合理科學的預防腹腔感染手術(shù)部位感染手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)包括手術(shù)切口、手術(shù)入徑以及手術(shù)臟器的感染；切口淺層（皮膚及皮下組織）；切口深層（深部筋膜及肌層）；手術(shù)器官；器官腔隙；病原菌來源：患者皮膚、入路、器官的內(nèi)源性細菌（葡萄球菌屬，口腔鏈球菌、厭氧菌、G-b）多見，是預防用藥的主要目標細菌；空氣、手術(shù)器械敷料等；患者、醫(yī)護人員鼻部帶菌；皮膚皮下組織軟組織筋膜與筋臟器/體腔臟器/體腔SSI切開部位深層SSI切開部位表層SSI腹部手術(shù)部位感染（SSI）腹腔、盆腔內(nèi)手術(shù)多涉及厭氧菌感染?！稇每咕幬锓乐瓮饪聘腥镜闹笇б庖姟分腥A醫(yī)學會皮膚切口:G+球菌胃腸道手術(shù):厭氧菌(脆弱擬桿菌,消化鏈球菌),G-腸道桿菌會陰及腹股溝區(qū)手術(shù):厭氧菌,G-桿菌腹腔內(nèi)感染的GNB構(gòu)成-SMARTQ.Yangetal./InternationalJournalofAntimicrobialAgents36(2010)507–512腹腔感染的病原菌中華檢驗醫(yī)學雜志2009年第12期1367-1375頁大概半個分率菌是大腸埃希菌,肺炎克雷伯菌是菌株來源：2006年10月至2007年10月分離自中國不同地區(qū)的14家教學醫(yī)院腹腔感染的病原菌743株易建華186例腹腔感染患者細菌感染譜及耐藥性分析臨床內(nèi)科雜志2001腹膜炎常見致病菌自發(fā)性細菌性腹膜炎：多數(shù)單一菌感染由于移位或血播.35-50%分離到致病菌：治愈率83%E.coli,Klebsiellasp.,staphylococci,enterococciorstreptococci.TB常由于血播（hematogenousspreading）.繼發(fā)性腹膜炎：都是混合感染除外科手術(shù)細菌的滲漏不同，常見：

E.coli,脆弱擬桿菌，其他厭氧菌和腸球菌i.銅綠假單胞菌胃12指腸細菌數(shù)常低(<103/ml)混合感染少，膽道和空腸裂口細菌數(shù)(103-105)50%混合需氧厭氧，結(jié)腸回腸穿孔高(>105)幾乎都是混合需氧厭氧感染腹膜污染6小時內(nèi)的局部腹膜感染，2-4小時出現(xiàn)彌漫腹膜炎.在社區(qū)獲得腹腔感染不需覆蓋腸球菌，而術(shù)后IAI或3型腹膜炎建議覆蓋腸球菌術(shù)后腹膜炎：MDR、VRE，ESBLorAmpCorcarbapenemase-producer,MRSAandCandidaspecies.CAPD繼發(fā)腹膜炎常引流管導管污染.最常見CNS和金葡菌.

少見的：大腸、鏈球、銅綠、厭氧、腸桿菌、不動、變形、念珠菌第三型腹膜炎：類似術(shù)后腹膜炎的細菌：VRE,MRSA,腸桿菌，厭氧菌和念珠菌.腹膜炎致病菌特點腹腔感染通常是由各種革蘭陰性和革蘭陽性需氧菌和厭氧菌所引起的多種細菌感染，90年代后腹腔感染患者細菌感染譜的最大特點是：腸球菌尤其是多重耐藥腸球菌在革蘭陽性球菌中的構(gòu)成正逐年增高革蘭陰性桿菌中產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌和克雷伯菌屬的增多大腸埃希菌和克雷伯菌屬的ESBL發(fā)生率趨勢1.汪復等.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-295.2.汪復等.中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-9.3.汪復等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333.4.汪復等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-329.5.汪復等.中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-334.

6.汪復等.中國感染與化療雜志.2011;9(5):321-329.7.汪復等.中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-3292005年-2011年CHINET細菌耐藥性監(jiān)測ESBLs產(chǎn)生的原因應用第三代頭孢菌素治療

頭孢他啶使用的增加與產(chǎn)ESBLs的G-菌引起的感染流行明顯相關長期醫(yī)療機構(gòu)病人的轉(zhuǎn)診

養(yǎng)老院的病人可能是產(chǎn)超廣譜?-內(nèi)酰胺酶的G-致病菌的儲藏庫。在一次流行中，80%的耐頭孢他啶的菌株是從新入養(yǎng)老院病人中分離出的醫(yī)院內(nèi)病人的轉(zhuǎn)診

由產(chǎn)ESBLs菌株導致的感染的傳播可能與病人在不同病區(qū)轉(zhuǎn)診/檢查有關無癥狀病人的定殖

法國資料顯示，當住院前定殖了產(chǎn)ESBLs菌的病人住院后處于抗生素壓力之下時，可能發(fā)生明顯的感染住院時間長

在老年病人中，由產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯桿菌導致的感染的爆發(fā)流行，可能與住院時間延長，并與在住院期間接受不同抗生素治療有關抗菌藥對ESBL菌株的抗菌活性頭孢類藥物中氟氧頭孢有最高的抗菌活性對ESBL美唑曲松替安唑啉吡肟JAnti-biotics.2013,66(2):71-86IDSA抗菌藥指南治療方案非膽道腹膜炎：成人輕中腹膜炎:包括穿孔膿腫形成的闌尾炎：單藥：西丁，厄他培南，莫西，替加，替卡西林克拉維酸聯(lián)合：唑啉、呋辛、曲松、噻肟、環(huán)丙、左氧加甲硝唑成人重社區(qū)腹膜炎：G-桿菌、腸球菌：碳氫霉稀，哌拉西林他唑巴坦他啶/吡肟+甲硝唑；左氧+甲硝唑，

ESBL不用曲松噻肟唑肟+甲硝唑，醫(yī)院感染腹膜炎：ESBL,MRSA,耐藥綠膿>20%不推薦：他定吡肟+甲硝唑1碳氫霉稀2特治星3他啶/吡肟+甲硝唑；4左氧+甲硝唑，可聯(lián)苷粘，念：氟急性膽囊炎膽管炎急性膽囊炎膽管炎：輕中：唑啉、呋辛、曲松重癥、高齡免疫低下社區(qū)：3代碳青霉烯，特治星環(huán)丙左氧吡肟加甲硝唑膽腸吻合口術(shù)后感染才加厭氧，

3代碳青霉烯，特治星環(huán)丙左氧吡肟加甲硝唑醫(yī)院感染：3代碳青霉烯，特治星環(huán)丙左氧吡肟加甲硝唑，所有方案聯(lián)合萬古無膽外感染術(shù)后24小時停藥成人社區(qū)腸梗阻腸麻痹加抗厭氧菌，不經(jīng)驗用腸球菌和真菌單藥：頭霉素，碳青霉烯，莫西，聯(lián)合：西丁莫西替加，氨芐舒巴坦不好，抗感染的合理治療感染合理治療感染疾病的治療原則是；

盡量使用抗菌活性強的藥，針對好的，盡量縮短治療時間產(chǎn)ESBL腸內(nèi)細菌在嚴重化→有出現(xiàn)耐碳青霉烯類藥菌的危險所以有必要對碳青霉烯以外的，能夠應對ESBL的β內(nèi)酰胺類藥物（如氟嗎嚀），進行理解和認可。但是感染存在引流、腹部與外界相通時有發(fā)生發(fā)酵菌可能如銅綠假單胞、鮑曼不動桿菌等氧頭孢烯類療效不佳。提綱腹腔細菌感染分類腹腔感染的病原學特點優(yōu)化腹腔感染的抗菌藥治療合理科學的預防腹腔感染預防用藥目的：收益大于代價收益減少術(shù)后手術(shù)部位感染；降低感染病死率；減少因感染導致的住院時間延長；減低醫(yī)療開支；不預防其他部位感染?。。〈鷥r藥物等成本；不良反應；增加抗菌藥物選擇壓力，耐藥上升；

人群基數(shù)大，放大成本、風險；自發(fā)性細菌性腹膜炎的預防SBP的預防：預防性用藥可增加耐藥菌株所致的感染及改變SBP的病原譜，不主張對所有肝硬化腹水抗菌藥預防。抗菌藥預防性應用僅限于：(1)并發(fā)上消化道出血患者。不論有無腹水，在出血最初幾天都有嚴重細菌感染的危險，包括SBP。曲松輕可口服FQA1。(2)既往多次發(fā)生SBP者。1年內(nèi)再次發(fā)生SBP的概率是40％～70％。預防用抗菌藥減少SBP，改善預后喹諾酮類為預防首選。SBP預后較差，發(fā)生SBP后1年和2年的生存率僅為30％～50％和25％～30％，建議SBP治愈后，盡早肝臟移植所有肝硬化腹水人院時均應行診斷腹腔穿刺術(shù)排除自發(fā)件細菌性腹膜炎(SBP)。有消化道出血、休克、發(fā)熱或全身炎癥表現(xiàn)、消化道癥狀，以肝功能和/或腎功能惡化、肝性腦病的者應行診斷性腹穿A1非穿孔闌尾炎預防用藥

JAmColl

Surg2011;213:778–783預防用藥的適應證污染手術(shù)；是預防用藥的絕對適應癥清潔-污染手術(shù)；清潔手術(shù)僅限于：手術(shù)范圍大，時間長，污染機會增加重要臟器如頭顱、心臟、眼內(nèi)手術(shù)等異物植入手術(shù)；高齡或免疫缺陷等高危人群患者；感染部位手術(shù)使用抗菌藥物系治療性；細菌污染定植感染一次性用藥24h用藥4872h用藥數(shù)小時從數(shù)小時到十數(shù)小時手術(shù)預防用藥時機★趕在污染發(fā)生之前，“嚴陣以待”★過早給藥無益，屬無的放矢★應在手術(shù)開始前2030min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度（>MIC90）晚不能預防手術(shù)前預防用藥時間

Stone等，胃、膽道、結(jié)腸手術(shù)圍手術(shù)期應用頭孢唑啉的術(shù)后感染率；手術(shù)術(shù)前2－8h術(shù)前1h術(shù)后1－4h不用胃541722膽道30911結(jié)腸661516總計431415說明術(shù)前用藥可以減低術(shù)后感染率，術(shù)后用藥無效手術(shù)時間長短與用藥對SSI的影響Scher

觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時間長于3h，追加1個劑量或用半衰期較長的抗菌藥物可明顯降低感染發(fā)生率AmSurg,1997,63:59手術(shù)時間頭孢唑林1g單次頭孢唑林1g

2次頭孢替坦1g單次<3h0.85%0.85%1.7%>3h6.1%1.3%1.3%P<0.05，替坦半衰期長于唑啉結(jié)腸、直腸手術(shù)病原菌：腸道革蘭陰性桿菌、厭氧菌口服（擇期手術(shù)）：術(shù)前1天分次、足劑量非吸收口服抗菌藥術(shù)前一天1:00pm、2:00pm和11:00pm口服新霉素1g和紅霉素1g各一次；靜脈（急診或擇期）：頭孢唑林1-2g+甲硝唑0.5giv；2代或3代頭孢菌素頭霉素類；氨芐西林-舒巴坦3giv；厄他培南1giv（不提倡）；《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》提綱腹腔細菌感染分類腹腔感染的