兒科液體療法

小兒液體療法

InfantileLiquidTherapy小兒液體療法

InfantileLiquidTherapy

概述

Summary小兒體液平衡的特點(diǎn)

CharacteristicofInfantileBodyFluidBalance水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂DisturbancesofWater,Electrolyte,&Acid-basebalance液體療法時(shí)常用的補(bǔ)液溶液CommonSolutionofLiquidTherapy小兒腹瀉液體療法InfantileDiarrheaLiquidTherapy概述Summary 體液是人體的重要組成部分，保持其生理平衡是維持生命的重要條件。體液中水、電解質(zhì)、酸堿度、滲透壓等的動(dòng)態(tài)平衡依賴于神經(jīng)、內(nèi)分泌、呼吸，特別是腎臟等系統(tǒng)的正常調(diào)節(jié)功能。由于小兒的生理特點(diǎn)，這些系統(tǒng)的功能極易受疾病和外界環(huán)境的影響而失調(diào)，因此水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見。

小兒體液平衡的特點(diǎn)一體液的總量和分布不同年齡的體液分布（占體重的％）

年齡

總量

細(xì)胞外液

細(xì)胞內(nèi)液血漿間質(zhì)液足月新生兒78637351歲70525402～14歲6552040成人55～60510～1540～45小兒體液總量和分布的特點(diǎn)年齡越小，體液總量相對(duì)越多，主要是間質(zhì)液的比例高，血漿和細(xì)胞內(nèi)液的比例與成人接近。體液占體重的比例在小兒年齡各時(shí)期是相對(duì)保持恒定的，這意味著體內(nèi)脂肪及實(shí)質(zhì)成分的增加與體液總量的增加是成比例的。不同年齡的體液分布比例血6%間質(zhì)37%細(xì)胞內(nèi)35%間質(zhì)20%間質(zhì)10~15%間質(zhì)25%細(xì)胞內(nèi)40%血5%血5%血5%細(xì)胞內(nèi)40%細(xì)胞內(nèi)40%～45%新生兒78%~1歲70%2~14歲65%成人55~60%

小兒體液平衡的特點(diǎn)體液的電解質(zhì)組成

陽離子：Na+

、K+、Ca2+、Mg2+

細(xì)胞外液

陰離子：Cl-、

HCO3-、蛋白質(zhì)

（組織間液）：Ca2+含量是血漿的一半，其余與血漿相同

陽離子：K+

、Ca2+、Mg2+、

Na+

細(xì)胞內(nèi)液

陰離子：蛋白質(zhì)、HCO3-、HPO42-、

Cl-三兒童水代謝的特點(diǎn)1、水的需要量大，交換率快。原因：生長(zhǎng)發(fā)育快，新陳代謝旺盛，攝入熱量蛋白質(zhì)和經(jīng)腎排除的溶質(zhì)量較高，不顯性失水較成人多。2、每日排出的水量包括：①尿液；②消化道（糞）排水；③汗液的排出；④不顯性失水（皮膚和肺的蒸發(fā)）；⑤極少量貯存新生組織生長(zhǎng)小兒水排泄速度較成人快，年齡越小，出入量相對(duì)越多。嬰兒每日水交換量為細(xì)胞外液量的1/2，成人僅為1/7。4、小兒體液調(diào)節(jié)功能相對(duì)不成熟。腎臟是唯一能通過調(diào)節(jié)來控制細(xì)胞外液容量與成分的器官，年齡愈小，腎臟的濃縮和稀釋功能愈不成熟。

小兒體液平衡的特點(diǎn)小兒每日水的需要量年齡需水量(ml/kg)<1歲120-1601-3歲100-1404-9歲70-11010-14歲50-90脫水:指水分?jǐn)z入不足或丟失過多而引起的體液總量(尤其是細(xì)胞外液量)減少,除水分喪失外,尚有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

脫水程度：

常以丟失液體量占體重的百分比來表示，臨床上常根據(jù)患兒的神態(tài)、皮膚彈性、眼窩、前囟、眼淚、尿量、口唇粘膜循環(huán)情況等綜合分析判斷脫水的程度。（二干、二少、二凹、二差、一多）水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂一脫水程度表現(xiàn)程度失水量神態(tài)皮膚彈性眼眶、前囟口唇粘膜、皮膚眼淚尿量周圍循環(huán)輕度脫水3%～5％（30～50ml/kg）精神稍差，略有煩躁不安稍差稍凹陷略干燥有稍少正常中度脫水5～10％（50～100ml/kg）精神萎靡，煩躁不安差明顯凹陷明顯干燥少明顯減少四肢涼重度脫水>10％（100～120ml/kg）精神極度萎靡，昏睡極差極凹陷極干燥無極少或無血壓低或休克

水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂脫水性質(zhì)：

是指體液滲透壓的改變，根據(jù)水和電解質(zhì)損失比例的不同，可分為等滲性（最常見）、低滲性（其次）和高滲性脫水（少見）。水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂二脫水性質(zhì)臨床表現(xiàn)脫水性質(zhì)病因血清納病理生理及臨床特點(diǎn)等滲脫水多見急性胃腸液丟失130～150mmol/L細(xì)胞外液量減少，細(xì)胞內(nèi)外滲透壓相等脫水量與脫水體征平行低滲脫水多見慢性胃腸液丟失、營(yíng)養(yǎng)不良<130mmol/L細(xì)胞外液明顯減少，易發(fā)生休克，脫水征比其他兩種脫水嚴(yán)重高滲脫水嘔吐、腹瀉合并高熱補(bǔ)水不足>150mmol/L細(xì)胞內(nèi)液減少明顯，脫水征比其他兩種為輕組織間隙血漿細(xì)胞內(nèi)液正常水平

低滲性脫水電解質(zhì)損失>水組織間隙血漿細(xì)胞內(nèi)液正常水平

高滲性脫水電解質(zhì)損失<水組織間隙血漿細(xì)胞內(nèi)液正常水平

等滲性脫水電解質(zhì)損失與水成比例

脫水征相對(duì)重

脫水征相對(duì)輕

等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水

腹瀉及嘔吐時(shí)間較長(zhǎng)長(zhǎng)短皮膚顏色蒼白、發(fā)灰發(fā)灰、花紋潮紅皮膚溫度發(fā)涼冰涼常溫暖皮膚彈性稍差較差良好皮膚粘膜干濕極干口渴明顯不明顯極明顯眼眶凹陷不明顯明顯不明顯神經(jīng)癥狀萎靡極萎靡

煩躁末梢循環(huán)障礙不明顯明顯不明顯尿量減少減少不明顯減少極明顯

小兒不同性質(zhì)脫水的鑒別診斷要點(diǎn)

嬰幼兒脫水時(shí)的臨床表現(xiàn)液體療法時(shí)常用的補(bǔ)液溶液常用的單種液體的滲透壓或相當(dāng)于血漿的張力溶液每100ml含溶質(zhì)張力5%、10%GS5g或10g無張力0.9%NaCL0.9g等張1.4%SB1.4g等張5%SB5g3.5張1.87%乳酸納1.87g等張11.2%乳酸納11.2g6張0.9%氯化銨0.9g等張10%KCL10g8.9張液體療法時(shí)常用的補(bǔ)液溶液常用混合液10%GS0.9%NaCL1.4%SB2:1等張含納液214：3：2液（2/3）3422：3：1液（1/2）3211：1液（1/2）112：6：1液（1/3）6211：2液（1/3）211：3液（1/4）311：4液（1/5）41液體療法時(shí)常用的補(bǔ)液溶液臨床用簡(jiǎn)易配方GS10%NaCL5%SB2:1等張含納液500/100/25030/6/1547/9/234：3：2液（2/3）500/100/25020/4/1033/7/172：3：1液（1/2）500/100/25015/3/724/5/121：1液（1/2）500/100/25020/4/102：6：1液（1/3）500/100/25010/2/515/3/71：2液（1/3）500/100/25015/0/81：3液（1/4）500/100/25012/0/61：4液（1/5）500/100/25010/0/5糾正體內(nèi)已經(jīng)存在的水、電解質(zhì)紊亂恢復(fù)和維持正常體液容量、滲透壓、酸堿度和電解質(zhì)成分恢復(fù)正常的生理功能液體療法的目的：液體療法是通過補(bǔ)充不同種類的液體來糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的治療方法。包括補(bǔ)充生理需要量、累計(jì)損失量、繼續(xù)丟失量靜脈口服累積損失量:從發(fā)病到開始治療時(shí)的體液丟失量。繼續(xù)丟失量：治療開始后每日繼續(xù)發(fā)生的異常丟失量。生理需要量：為每日共同需要量。因生病,僅補(bǔ)每日基礎(chǔ)代謝需要量即可?？诜a(bǔ)液:(oralrehydrationsalt，ORS)

適應(yīng)癥：1.輕度或中度脫水、嘔吐不嚴(yán)重的患兒

2.用于補(bǔ)充累積損失量，用于補(bǔ)繼續(xù)丟失量和生理需要量時(shí)要適當(dāng)稀釋

相對(duì)禁忌癥:1.重度脫水2.休克、心腎功能不全或存在其他嚴(yán)重并發(fā)癥者3.新生兒4.嚴(yán)重嘔吐者

口服補(bǔ)液鹽（ORS）加水到1000ml其電解質(zhì)的滲透壓為220mOsm/L（3/2張）其電解質(zhì)的滲透壓為245mOsm/L（1/3張）總滲透壓是310mOsm/L總滲透壓是七版教材:NaCl2.6g枸櫞酸鈉2.9g

KCl1.5g葡萄糖13.5g六版教材:NaCl3.5g碳酸氫鈉2.9g

枸櫞酸鉀

1.5g葡萄糖20.0gORS主要用于補(bǔ)充累積損失量和繼續(xù)丟失量補(bǔ)給累積損失量:輕度脫水50～80ml/kg，中度脫水80～100ml/kg。于8～12小時(shí)內(nèi)分次補(bǔ)完，脫水基本糾正后與溫開水交替服用繼續(xù)損失量:根據(jù)實(shí)際損失補(bǔ)給。ORS含電解質(zhì)較多，久用易引起電解質(zhì)過量，脫水糾正后宜加入等量水稀釋使用，以防止繼續(xù)脫水。如發(fā)現(xiàn)眼瞼水腫可改為白開水口服。一旦脫水被糾正，即停服。隨時(shí)注意觀察病情變化，如病情加重，則隨時(shí)改用靜脈補(bǔ)液。ORS機(jī)制小腸的Na+–葡萄糖的偶聯(lián)、轉(zhuǎn)運(yùn)Na+–葡萄糖載體小腸上皮細(xì)胞刷狀緣Na+葡萄糖Na+葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞間隙血液促進(jìn)Na+、水吸收Na+(鈉泵)細(xì)胞間隙(Cl-)滲透壓

水分進(jìn)入血液靜脈補(bǔ)液：補(bǔ)液原則:

先鹽后糖先濃后淡先快后慢

見尿補(bǔ)鉀抽搐補(bǔ)鈣補(bǔ)液方法：三定三補(bǔ)兩步走

三定：定性,定量,定速

三補(bǔ)：累計(jì)損失量繼續(xù)丟失量生理需要量

兩步走：先補(bǔ)累計(jì)損失量再補(bǔ)繼續(xù)與生理

適應(yīng)癥：適用于中度以上脫水，吐瀉嚴(yán)重或腹脹的患兒。

輸用溶液的成分、量和靜注持續(xù)時(shí)間必須根據(jù)不同的脫水程度和性質(zhì)決定，同時(shí)要注意個(gè)體化，與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況等結(jié)合。靜脈補(bǔ)液小兒腹瀉液體療法一定量(累積損失量約為總量的1/2)輕度脫水(ml/kg)中度脫水(ml/kg)重度脫水(ml/kg)累積損失量30~5050~100100~120繼續(xù)丟失量10~4010~4010~40生理需要量60~8060~8060~80總量90~120120~150150~180定性(若臨床判斷脫水性質(zhì)困難時(shí)，先按等滲脫水處理)小兒腹瀉液體療法等滲脫水低滲脫水高滲脫水累積損失量1/2~2/3張2/3張1/3~1/5張繼續(xù)丟失量1/2~1/3張1/2~1/3張1/2~1/3張生理需要量1/4~1/5張1/4~1/5張1/4~1/5張定速

累積損失量：頭8-12小時(shí)內(nèi)輸完約8-10ml/kg·h

繼續(xù)丟失量：生理需要量：后12-16小時(shí)內(nèi)輸完約5ml/kg·h

后12-16小時(shí)補(bǔ)繼續(xù)和生理的滴速約為補(bǔ)累積的滴速的一半

臨床估算滴速的方法：每小時(shí)的總ml數(shù)/3或4≈n滴/分

總ml數(shù)/滴注時(shí)間

每小時(shí)的總ml數(shù)

60min×15-201ml≈15-20滴小兒腹瀉液體療法休克擴(kuò)容(定性、定量、定速)

對(duì)重度脫水有明顯周圍循環(huán)障礙的患兒應(yīng)先快速擴(kuò)容

溶液：用2：1等張含鈉液或者等滲堿（有嚴(yán)重酸中毒時(shí)）

用量：20ml/kg（注：總量＜300ml）

輸注時(shí)間：30-60min內(nèi)快速輸入

擴(kuò)容后再補(bǔ)累積損失量時(shí)需扣除擴(kuò)容已輸入的液體量和所用堿的量小兒腹瀉液體療法第一天的補(bǔ)液方法（總結(jié)）

對(duì)低滲性脫水的糾正速度可稍快。高滲性脫水時(shí)補(bǔ)液速度要放慢，總量宜在24小時(shí)內(nèi)均勻輸入，可在數(shù)天內(nèi)糾正高鈉（以每日降低血清鈉l0mmol/L為宜）。高滲性脫水補(bǔ)液時(shí)，有時(shí)所用液體的張力也需偏高，以防血鈉迅速下降出現(xiàn)腦水腫。[重度營(yíng)養(yǎng)不良伴腹瀉時(shí)液體療法]1.脫水程度易估計(jì)過重—補(bǔ)液量減少1/3

2.多呈低滲性脫水—補(bǔ)液液體張力宜偏高

3.心功能差—補(bǔ)液速度要稍慢

4.易出現(xiàn)低血糖—應(yīng)補(bǔ)給10%GS

及時(shí)補(bǔ)給K+、Ca2+、Mg2+[肺炎合并腹瀉的補(bǔ)液]

總量減少1/3,速度稍慢，液體張力稍低注意：

補(bǔ)液后觀察：補(bǔ)液后3-4小時(shí)有尿——合適補(bǔ)液后6小時(shí)脫水癥有改善——補(bǔ)液有效尿量多，但仍失水——液體張力偏低尿量少，雙眼浮腫——液體張力高軟弱無力，腹脹——低鉀煩躁，脈搏快，呼吸困難——心衰第二天及以后的補(bǔ)液脫水未糾正者:按第1天補(bǔ)液的方法重新計(jì)算補(bǔ)充。根據(jù)患兒吐瀉的情況，判斷脫水程度，再擬定補(bǔ)液方案，繼續(xù)損失明顯者:一般只需補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量。兩部分液體于12～24小時(shí)內(nèi)均勻輸入。脫水已基本糾正者:改口服補(bǔ)液。仍要注意繼續(xù)補(bǔ)鉀和糾正酸中毒的問題。舉例：患兒，男，11個(gè)月，10kg(病前Wt12kg),因“腹瀉伴嘔吐3天”入院病史：患兒大便次數(shù)增多，初3～4次/天，漸增至8～9次/天，為蛋花湯樣便，無粘液、膿血，量較多。伴有嘔吐，為胃內(nèi)容物，非噴射性，胃納差，否認(rèn)不潔飲食史。入院當(dāng)天患兒精神差，尿量明顯減少。查體：T37.8℃，P130次/分，R23次/分，Bp11/8Kpa，神清，精神萎靡，四肢涼，皮膚干燥，彈性差，刺激后哭聲較弱，哭時(shí)無淚，眼眶凹陷明顯，唇紅、干燥，前囟1.0×1.0cm，凹陷明顯，頸軟，淺表淋巴結(jié)㈠，心肺㈠，腹稍脹，肝脾肋下未及，腸鳴音活躍，四肢肌張力稍低。輔檢：血常規(guī)：Hb130g/L，WBC4.3×109/L，N22%，L78%大便常規(guī)：㈠血?dú)猓篘a+130mmol/L，K+2.99mmol/L，Cl-103mmol/L，HCO3-12mmol/L,-BE(B)-15mmol/L診斷：小兒腹瀉并重度脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒補(bǔ)液方法：重度等滲性脫水定總量：150ml/kg×10=1500ml

㈠補(bǔ)累積損失量：約為總量的一半750ml1.重度脫水要先擴(kuò)容：定量20ml/kg×10=200ml

定性2:1液(2份NS、1份1.4%SB）定速30-60min滴完（50-60gtt/m）

N.S130ml1.4%SB70ml30-60分靜滴2.累積損失量的余量：定量750ml－200ml=550ml

定性4：3：2液(4份NS、3份10%GS、2份1.4%SB定速8-12h滴完（15-20gtt/m）

10％GS500ml10％Nacl10ml8-12小時(shí)靜滴

5%SB20ml㈡繼續(xù)丟失量：定量：10-40ml/kg

定性:1/2～1/3張（2：3：1液或1：1液）定速:12～16小時(shí)補(bǔ)完10％GS100mlN.S100ml16小時(shí)滴完

10%GS250ml10%NaCL10ml16小時(shí)滴完5%SB10ml

㈢生理量需要量：定量：60-80ml/kg定性:1/4～1/5張（1:3液或者1：4液）定速:12～16小時(shí)補(bǔ)完10％GS500ml10%NaCL12ml16小時(shí)滴完水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鉀血癥（血清Ka+<3.5mmol/L）（一）病因1.攝入不足2.丟失過多（消化液丟失）3.腎臟排出過多(酸中毒、糖原合成、大量利尿等)4.其他途徑（燒傷、透析治療不當(dāng)）5.鉀在細(xì)胞內(nèi)外分布異常（堿中毒、胰島素治療、周期性麻痹）（二）臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉：興奮性降低，表現(xiàn)精神萎靡、肌肉軟弱無力、重者呼吸肌麻痹、胃擴(kuò)張、麻痹性腸梗阻、膝反射腹壁反射減弱或消失心血管：心律失常、心肌收縮乏力、心音低鈍、血壓下降甚心衰

心電圖示T波低寬、出現(xiàn)U波、QT間期延長(zhǎng)、T波倒置、ST段下降3.腎臟損害：腎小管上皮細(xì)胞空泡變性，對(duì)ADH的反應(yīng)低下，濃縮功能下降，多尿；腎小管泌H+增加，回吸收HCO3-增加，氯的回吸收減少，可發(fā)生低鉀、低氯性堿中毒，伴反常性酸性尿；長(zhǎng)期低鉀可致腎單位硬化，間質(zhì)纖維化水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（三）治療原則：見尿補(bǔ)鉀

方法：口服或者靜脈

濃度：＜40mmol/L（10%的kcl濃度≤0.3%g/ml）

即10%的kcl每100ml液體內(nèi)不超過3ml

速度：靜滴＜0.3mmol/kg·h（10%的kcl＜0.3ml/kg·h）

即每日補(bǔ)鉀的時(shí)間不應(yīng)小于6～8個(gè)小時(shí)劑量：生理狀態(tài)和輕度低鉀（3～3.5mmol/L）100～200mg/kg·d中度低鉀（2.5～3mmol/L）200～300mg/kg·d

重度低鉀（＜2.5mmol/L）300～400mg/kg·d

共持續(xù)時(shí)間:4～6天水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂高鉀血癥（血清Ka+＞5.5mmol/L）

（一）病因1.腎排鉀減少（腎衰、腎小管酸中毒等）2.鉀分布異常（休克、溶血、擠壓傷等）3.輸入鉀速度過快或濃度過高

水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（二）臨床表現(xiàn)1.神經(jīng)肌肉：精神萎靡、嗜睡，手足感覺異常，腱反射減弱或消失、重者出現(xiàn)遲緩性癱瘓、尿潴留、呼吸麻痹2.心血管：心率減慢而不規(guī)則、可出現(xiàn)室早和室顫、甚至心搏驟停心電圖示高聳T波，P波消失或QRS波增寬，室顫以及心臟驟停水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（三）治療終止使用各種含鉀補(bǔ)液及口服補(bǔ)鉀快速靜滴SB1～3mmol/kg（5%SB1.5～3ml/kg）或者快讀靜滴葡萄糖加胰島素（GS0.5～1g/kg,每3g糖加1單位胰島素）10%葡萄糖酸鈣0.5ml/kg加入葡萄糖稀釋3～5倍靜滴沙丁胺醇①5ug/kg經(jīng)15min靜脈應(yīng)用②2.5～5mg霧化吸入離子交換樹脂、透析應(yīng)用排鉀利尿藥

水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鈉血癥（血清Na+<135mmol/L）

血鈉低于125mmol/L時(shí)應(yīng)補(bǔ)鈉，先補(bǔ)給1/2量可用3%的NaCL直接補(bǔ)，剩余量當(dāng)天或者第二天稀釋后補(bǔ)給，也可以復(fù)查血?dú)夥治龊笠暻闆r補(bǔ)給

3%的NaCL12ml/kg可以提高血鈉10mmol/L

公式：需3%的NaCL（130－檢測(cè)值）×1.2×體重