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文檔簡介

抗心律失常藥的臨床應(yīng)用

概述

抗心律失常藥是一類用于治療心臟節(jié)律紊亂的藥物,心律失常是心動(dòng)頻率和節(jié)律的異常,它分為快速型與緩慢型二類。緩慢型心律失常可用阿托品或擬腎上腺素類藥物治療。快速型心律失常比較復(fù)雜,它包括房性期前收縮、房性心動(dòng)過速、心房纖顫、心煩撲動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、室性早搏、室上心動(dòng)快速及心室顫動(dòng)等。下面主要討論快速型心律失常藥物的臨床應(yīng)用。

抗心律失常藥物的作用機(jī)制1.降低自律性2.減少后除極3.消除折返降低動(dòng)作電位4相斜率提高動(dòng)作電位的發(fā)生閾值增加最大復(fù)極電位減少遲后除極:鈉通道、鈣通道阻滯藥減少早后除極:縮短APD的藥物改變傳導(dǎo)性延長ERP延長動(dòng)作電位時(shí)程相對(duì)延長ERP絕對(duì)延長ERPERP均一化加快傳導(dǎo),取消單向阻滯減慢傳導(dǎo),變單向阻滯為雙向阻滯抗心律失常藥物分類I類:鈉通道阻滯藥II類:β腎上腺素受體阻斷藥III類:延長動(dòng)作電位時(shí)程藥IV類:鈣通道阻滯藥抗心律失常藥分類Ⅰ類:鈉通道阻滯藥

Ⅰa:適度阻滯鈉通道,降低動(dòng)作電位0相上升速率,不同程度抑制心肌細(xì)胞膜K+、Ca2+通透性,延長復(fù)極過程。

奎尼丁、普魯卡因胺Ⅰb:輕度阻滯鈉通道,輕度降低動(dòng)作電位0相上升速率,促進(jìn)K+外流,降低自律性,縮短或不影響動(dòng)作電位時(shí)程。

苯妥英鈉、利多卡因Ⅰc:明顯阻滯鈉通道,顯著降低動(dòng)作電位0相上升速率和幅度,減慢傳導(dǎo)性的作用最為明顯。普羅帕酮、氟卡尼Ⅱ類:β腎上腺受體拮抗藥

阻斷心臟β受體,抑制交感神經(jīng)興奮所致的起搏電流、鈉電流和L-型鈣電流增加,表現(xiàn)為減慢4相除極速率而降低自律性,降低動(dòng)作電位0相上升速率而減慢傳導(dǎo)性。普萘洛爾Ⅲ類:延長動(dòng)作電位時(shí)程藥

抑制多種鉀電流,延長APD和ERP,對(duì)動(dòng)作電位幅度和去極化速率影響小。胺碘酮Ⅳ類:鈣通道阻滯藥

抑制L-型鈣電流,降低竇房結(jié)自律性,減慢房室結(jié)傳導(dǎo)。維拉帕米、地爾硫卓Ⅰ類:鈉通道阻滯藥Ⅰa:適度阻滯鈉通道,降低動(dòng)作電位0相上升速率,不同程度抑制心肌細(xì)胞膜K+、Ca2+通透性,延長復(fù)極過程。代表藥物:奎尼丁、普魯卡因胺奎尼丁(quinidine)源于茜草科植物金雞納樹皮中的生物堿,為抗瘧藥奎寧(左旋)的光學(xué)異構(gòu)體(右旋),二者作用相似,但奎尼丁對(duì)心臟作用較奎寧強(qiáng)5-10倍,故用于抗心律失常??岫?quinidine)藥理作用降低自律性減慢傳導(dǎo)速度延長有效不應(yīng)期其他作用:明顯的

阻斷α-受體和抗膽堿作用,此外還阻滯Ca2+內(nèi)流,抑制心肌收縮,使外周血管舒張,血壓下降而反射性興奮交感神經(jīng)。奎尼丁(quinidine)體內(nèi)過程

吸收:口服吸收良好,生物利用度約80%分布:血漿蛋白結(jié)合率80%代謝:肝內(nèi)代謝,代謝產(chǎn)物仍有活性排泄:腎排出奎尼丁(quinidine)臨床應(yīng)用為廣譜抗心律失常藥物,適用于房撲、房顫、室上性和室性心律失常治療房顫時(shí)與地高辛合用,防止心室率加快奎尼丁(quinidine)不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng):惡心、嘔吐、腹瀉金雞納反應(yīng):頭痛、頭暈、耳鳴、腹瀉、惡心、視力模糊等心臟毒性反應(yīng)與奎尼丁暈厥癥狀:房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常(尖端扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)過速)血管栓塞:治療房顫—血栓脫落引起擴(kuò)張血管、減弱心肌收縮力,引起低血壓普魯卡因胺(procainamide)是局部麻醉藥普魯卡因的酰胺型化合物對(duì)房性心律失常的作用比奎尼丁弱,對(duì)室性心律失常的作用優(yōu)于奎尼丁普魯卡因胺(procainamide)藥理作用

對(duì)心肌的直接作用與奎尼丁相似,但無明顯阻滯膽堿或α-受體作用降低心肌自律性減慢傳導(dǎo)性延長APD和ERP普魯卡因胺(procainamide)臨床應(yīng)用

室性早搏和室性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)

不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)、心臟毒性、過敏反應(yīng)長期應(yīng)用可能產(chǎn)生全身性紅斑狼瘡樣癥狀

Ⅰb類Ⅰb:輕度抑制鈉內(nèi)流:降低0相上升最大速率,減慢傳導(dǎo)速度,抑制4相鈉內(nèi)流,降低自律性

促鉀外流:縮短復(fù)極過程,縮短APD代表藥物:利多卡因、苯妥英鈉利多卡因(lidocaine)

利多卡因是常用的局部麻醉藥。靜脈給藥是安全、速效和高效的防治急性室性快速性心律失常的藥物利多卡因(lidocaine)藥理作用選擇性作用于房室束-浦肯野纖維,具有輕度阻滯鈉內(nèi)流和促進(jìn)鉀外流的作用自律性:選擇性作用于浦氏纖維,促進(jìn)4相K+外流和抑制Na+內(nèi)流.

傳導(dǎo)性:①細(xì)胞外高鉀時(shí),使單向傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)為雙向傳導(dǎo)阻滯,消除折返激動(dòng)。②對(duì)因受損而部分除極的心肌組織,可消除單向傳導(dǎo)阻滯和折返激動(dòng)

3.

APD和ERP:促進(jìn)3相K+外流,縮短浦氏纖維的APD和ERP,ERP相對(duì)延長

利多卡因(lidocaine)體內(nèi)過程

口服:首關(guān)消除明顯靜注持續(xù)時(shí)間短,一般用靜脈滴注肝內(nèi)代謝利多卡因(lidocaine)臨床應(yīng)用室性心律失常,對(duì)室性早搏療效好.強(qiáng)心苷中毒引起的室性或室上性心律失常.急性心肌梗塞引起的室性心律失常為首選藥.

利多卡因(lidocaine)不良反應(yīng)(1)靜滴過快或肝功能不良時(shí),??沙霈F(xiàn)嗜睡、頭痛、視覺模糊、感覺異常、肌肉抽搐(2)過量時(shí),亦可產(chǎn)生血壓下降、心率減慢、甚至停博(3)II度以上房室傳導(dǎo)阻滯禁用苯妥英鈉(phenytoinsodium)原為抗癲癇藥,對(duì)強(qiáng)心苷引起的心律失常有治療作用藥理作用:與利多卡因相似臨床應(yīng)用:用于強(qiáng)心苷中毒引起的心律失常美西律(mexiletine)特點(diǎn):可口服,F(xiàn)=90%,t1/2為12h藥理作用作用與利多卡因相似臨床作用

室性心律失常,特別是心梗后急性室性心律失常,常用于維持利多卡因的療效。Ⅰc類Ⅰc:明顯抑制鈉通道,抑制0相鈉內(nèi)流,抑制傳導(dǎo)代表藥物:普羅帕酮、氟卡尼普羅帕酮(propafenone)與普萘洛爾化學(xué)結(jié)構(gòu)相似,具有弱的β-受體拮抗作用和鈣通道阻斷作用藥理作用自律性:降低浦肯野細(xì)胞的自律性傳導(dǎo)性:減慢心房、心室、浦肯野纖維的傳導(dǎo)性APD和ERP:延長普羅帕酮(propafenone)臨床應(yīng)用室上性和室性早搏、室上性和室性心動(dòng)過速不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯

氟卡尼(Flecainide)減慢傳導(dǎo)作用顯著廣譜抗心律失常:室上性、室性心律失常Ⅱ類:β腎上腺受體拮抗藥競爭性阻斷β受體,抑制β受體激活所介導(dǎo)的心臟生理反應(yīng)抑制Na+內(nèi)流,具有膜穩(wěn)定作用普萘洛爾自律性:降低竇房結(jié)、心房傳導(dǎo)纖維及浦肯野纖維的自律性傳導(dǎo)速度:0相除極速率↓

→傳導(dǎo)速度↓APD和ERP:延長房室結(jié)ERP

臨床應(yīng)用室上性心律失常:房顫、房撲及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速:室早、室速(運(yùn)動(dòng)、情緒波動(dòng)所致)缺血性心臟?、箢愌娱LAPD和ERP藥物

胺碘酮藥理作用:可明顯地阻滯復(fù)極過程,阻斷鈉、鉀、鈣通道,阻斷α及β受體。降低自律性:竇房結(jié)、浦氏纖維等的自律性。與阻滯鈉、鈣通道及阻斷β受體有關(guān)。2.減慢傳導(dǎo):減慢浦氏纖維和房室結(jié)的傳導(dǎo)速度。與阻滯鈉、鈣通道有關(guān)。3.延長ERP和APD:長期用藥后,可明顯延長心房肌、心室肌和浦氏纖維的APD和ERP,比其他抗心律失常藥物都要明顯。與阻滯鉀通道有關(guān)。胺碘酮臨床應(yīng)用廣譜抗心律失常藥,可用于各種室性及室上性心律失常。由于其不良反應(yīng),僅用于頑固性心律失常Ⅳ類鈣拮抗劑維拉帕米(Verapamil)藥理作用1.降低自律性:竇房結(jié),抑制4相鈣的內(nèi)流。2.減慢傳導(dǎo):竇房結(jié)和房室結(jié)。抑制0相除極速率。3.延長不應(yīng)期:延長慢反應(yīng)細(xì)胞的ERP,因阻斷鈣通道,延長了鈣通道恢復(fù)開放的時(shí)間。較高濃度下也可延長浦氏纖維的ERP。維拉帕米(Verapamil)臨床應(yīng)用

為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的首選藥治療室上性和房室結(jié)折返引起的心律失常效果好不良反應(yīng)因能選擇性抑制竇房結(jié)、房室結(jié)自律性和抑制房室傳導(dǎo),故應(yīng)避免與β受體阻斷藥合用。心力衰竭,Ⅱ、Ⅲ

度房室傳導(dǎo)阻滯,心源性休克者禁用。

快速抗心律失常的藥物的選擇應(yīng)用

(1)一般原則:①先單獨(dú),后聯(lián)合②最小劑量取得滿意治療效果③先考慮降低危險(xiǎn)性,在考慮緩解癥狀④注意藥物的不良反應(yīng),及致心律失常作用。(3)快速型心律失常的用藥選擇1.竇性心動(dòng)過速—β受體阻斷藥或維拉帕米2.房早—β受體阻斷藥、維拉帕米、地爾硫卓或Ι類3.反撲、房顫—先用強(qiáng)心苷轉(zhuǎn)律用奎尼丁、普魯卡因胺、胺碘酮轉(zhuǎn)律后—奎尼丁防治復(fù)發(fā)。4

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