中國兒童氣道異物呼吸介入診療專家共識

中國兒童氣道異物呼吸介入診療專家共識（完整版）目錄前言1病理生理臨床表3影像學(xué)檢查支氣管鏡檢查診斷術(shù)前風(fēng)險評估術(shù)前準備麻醉治療經(jīng)支氣管鏡負壓吸引術(shù)異物鉗取出術(shù)球囊介入異物取出術(shù)冷凍異物取出術(shù)支氣管肺泡灌洗清除術(shù)硬質(zhì)氣管支氣管鏡異物取出術(shù)熱消融技術(shù)輔助異物取出術(shù)胸腔鏡術(shù)可彎曲支氣管鏡、硬質(zhì)氣管支氣管鏡結(jié)合

外科手術(shù)其他10支氣管異物診治流程10支氣管異物診治流程11并發(fā)癥及處理12術(shù)后管理12術(shù)后管理13內(nèi)鏡報告14總結(jié)兒童氣道異物是一種潛在的危及生命的急癥，包括上氣道異物及下氣道異物。既往氣道異物的診療主要由耳鼻喉科完成，隨著兒科呼吸介入專業(yè)的快速發(fā)展，多種介入技術(shù)被應(yīng)用于氣道異物取出術(shù)，尤其在下氣道異物的診療中發(fā)揮了越來越重要的作用［1,2］。為進一步規(guī)范診療行為，特撰寫兒童氣道異物呼吸介入診療專家共識。本共識主要為下氣道外源性異物的診療共識。兒童氣道異物多發(fā)生在3歲以下兒童，且1?2歲幼兒為發(fā)病高峰，男童多見。研究表明因氣道異物發(fā)生呼吸道阻塞的發(fā)生率為0.66/100000，是造成兒童窒息死亡的主要原因［3,4,5］。兒童氣道異物因其多樣性及隱匿性，臨床醫(yī)師易誤診及漏診，進而導(dǎo)致患兒呼吸道阻塞、反復(fù)喘息、慢性咳嗽、遷延性肺炎和咯血等并發(fā)癥，甚至危及生命，嚴重影響兒童的健康成長［6］。兒童氣道異物的易發(fā)因素主要包括：(1)牙齒發(fā)育不全；(2)喉保護性反射功能不全；(3)咳嗽能力較弱；(4)口含物品不良習(xí)慣(兒童好奇心)；(5)進食時哭笑或玩耍；(6)家長對危險物品監(jiān)管不力，如誤吸等；(7)其他：如醫(yī)源性等。氣道異物的分類方法不一，按來源分為內(nèi)源性異物和外源性異物；按氣道阻塞程度分為部分阻塞和完全阻塞異物；亦可按氣道異物嵌頓位置、異物性質(zhì)(如固態(tài)、液態(tài)、活物)等分類［6］。不同性質(zhì)的異物可對機體造成不同的損傷。氣道異物應(yīng)及時診斷、盡早取出。方法主要有可彎曲支氣管鏡、喉鏡及硬質(zhì)氣管支氣管鏡等異物取出術(shù)；外科手術(shù)氣道異物取出術(shù)。硬質(zhì)氣管支氣管鏡是氣道異物傳統(tǒng)的診療方式，其局限性包括：(1)必須在全身麻醉下操作；(2)不能彎曲，兩肺上葉和深部支氣管異物取出困難；(3)可能出現(xiàn)牙、唇、聲帶和氣管損傷等并發(fā)癥［7］。隨著可彎曲支氣管鏡的廣泛應(yīng)用和介入手段的不斷豐富，根據(jù)不同的異物特點可以選用不同介入方式，包括經(jīng)支氣管鏡負壓吸引術(shù)、支氣管肺泡灌洗異物清除術(shù)、異物鉗取出術(shù)、籃型異物鉗取出術(shù)、球囊介入異物取出術(shù)、冷凍異物取出術(shù)、多種介入方法聯(lián)合異物取出術(shù)等，對氣道異物的診斷率及治愈率明顯提高。可彎曲支氣管鏡的優(yōu)勢包括：(1)可在局部麻醉或全身麻醉下操作；(2)鏡體纖細、可彎曲，視野廣，能到達兩肺的上葉或深部支氣管；(3)對氣道損傷?。?］。氣道異物取出術(shù)的成功與風(fēng)險并存，兒科呼吸介入醫(yī)師需要掌握技巧，盡量規(guī)避風(fēng)險。為使氣道異物取出術(shù)得到更好的應(yīng)用及發(fā)展，規(guī)范兒科呼吸介入醫(yī)師氣道異物診療術(shù)勢在必行！1病理生理

異物吸入后的病理生理反應(yīng)與異物的性質(zhì)、大小、形狀，異物滯留時間的長短，有無感染，術(shù)中麻醉，設(shè)備和藥物的應(yīng)用等密切相關(guān)［9］。1.1體異物吸入1.1體異物吸入1.1.1異物吸入后病理生理變化［10,11,12,13］1.1.1.1氣道損傷可分為直接損傷和間接損傷。直接損傷包括：(1)機械阻塞：氣管異物易造成氣道梗阻、窒息，支氣管異物可以造成阻塞部位以下的肺葉或肺段發(fā)生肺不張、肺氣腫改變。(2)機械損傷：黏膜損傷、出血等。間接損傷：存留的異物本身及帶入的病原體均可導(dǎo)致感染、炎性反應(yīng)及肉芽組織形成等。1.1.1.2對通氣血流的影響(1)喉部及氣管異物吸入后會導(dǎo)致通氣下降，甚至窒息。(2)支氣管異物存留會導(dǎo)致不同閥門效應(yīng)，出現(xiàn)阻塞性肺氣腫或肺不張。嚴重肺內(nèi)氣體分配不均還可出現(xiàn)自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。1.1.2異物取出手術(shù)過程中的病理生理變化［14］1.1.2.1麻醉的影響嬰幼兒局部麻醉下進行支氣管鏡操作，患兒哭鬧掙扎，用力呼吸，均可導(dǎo)致胸腔負壓劇增，氣體分布不均，可發(fā)生氣漏。較淺的麻醉還可誘發(fā)喉痙攣、支氣管痙攣，使得通氣進一步降低。1.1.2.2其他介入工具進入氣道、異物移位、患兒體位、負壓吸引、術(shù)中氣道內(nèi)注入生理鹽水等操作均可導(dǎo)致喉痙攣及支氣管痙攣，患兒通氣功能及通氣血流比值發(fā)生變化，引起異常。1.2液體異物吸入[15]吸入后的損傷與吸入物的性質(zhì)、類型、量、頻率和時間相關(guān)。內(nèi)源性液體異物吸入臨床上吸入胃內(nèi)容物較多見。胃酸在吸入后可引起強烈的支氣管痙攣，隨即發(fā)生支氣管上皮的急性炎性反應(yīng)和支氣管周圍的炎性細胞浸潤。進入肺泡的胃液迅速向周圍肺組織擴散，肺泡上皮細胞被破壞、變性并累及毛細血管壁，血管壁通透性增加和肺泡毛細血管壁破壞，形成間質(zhì)性肺水腫、肺泡水腫、肺出血。數(shù)天后肺泡水腫和出血逐漸被吸收并有透明膜形成，然后引起肺組織纖維化。吸入同時可將上消化道及咽部定植菌帶入肺內(nèi)，產(chǎn)生以厭氧菌感染為主的繼發(fā)性細菌感染。外源性液體異物吸入油脂類異物包括植物性、動物性或礦物性油類，礦物油以液狀石蠟最常見。植物油可被乳化，但不能為肺的酯酶所水解，故不會損傷肺，大部分被咳出，未被咳出前有機械阻塞；動物脂肪被水解時觸發(fā)嚴重的炎癥反應(yīng)，破壞肺泡壁和肺泡，間質(zhì)纖維化可能偶爾進展為終末期肺??；礦物油為惰性物質(zhì)，在體內(nèi)不被水解，吸入肺臟被迅速乳化，經(jīng)巨噬細胞所吞噬，通過淋巴管運走；若留下殘留物，可引起肺纖維化，有時會引起石蠟瘤。海水、河水及污水等吸入均可以出現(xiàn)窒息低氧，電解質(zhì)紊亂，淡水大量吸入可以出現(xiàn)溶血，污水及腐蝕性液體還可出現(xiàn)感染及化學(xué)損傷。1.3氣體異物吸入［16］火焰、蒸汽、霧氣、有害氣體或化學(xué)毒劑所致的呼吸道甚至肺的損傷，其中以煙霧吸入性損傷最常見。1.3.1致傷因素(1)熱力損傷：根據(jù)熱力因素可分為干熱和濕熱，后者往往更為嚴重。(2)化學(xué)損傷：不同吸入物產(chǎn)生不同有害物質(zhì)，其損傷機制亦不同。1.3.2病理生理變化(1)氣體異物吸入的早期，缺氧可能很快引起肺間質(zhì)和肺泡水腫，甚至出現(xiàn)急性呼吸衰竭。(2)氣體異物吸入后，在神經(jīng)、體液及細胞因子作用下激發(fā)機體一系列炎性反應(yīng)，進一步加重損傷。2臨床表氣道異物的臨床表現(xiàn)存在多樣性，相當(dāng)一部分異物吸入后臨床表現(xiàn)不典型，根據(jù)不同的異物性質(zhì)、嵌頓部位、滯留時間不同而迥異，其典型臨床表現(xiàn)如下［17］。1期(異物進入期)異物經(jīng)過聲門進入氣管、支氣管時立即引起劇烈咳嗽及憋氣，甚至窒息，隨異物深入，癥狀可緩解。如果異物在下呼吸道氣管支氣管內(nèi)不停地上下左右活動，咳嗽、氣喘可呈反復(fù)性。聲門下區(qū)異物還可伴聲音嘶啞及喉鳴。^期（安靜期）異物停留在氣管或支氣管內(nèi)一段時間可無癥狀或僅有輕微咳嗽及喘鳴，特別是異物較小且停留在小支氣管內(nèi)時，可無任何癥狀。皿期（刺激與炎癥期）異物刺激局部黏膜產(chǎn)生炎性反應(yīng)，并可合并細菌等病原感染引起發(fā)復(fù)發(fā)熱、咳喘、痰多等癥狀。2期（并發(fā)癥期）可合并支氣管炎、肺炎、肺氣腫、肺不張、氣胸、縱隔或皮下氣腫、肺膿腫、咯血、呼吸衰竭、心力衰竭等。影像學(xué)檢查影像學(xué)征象分為直接征象和間接征象。不透光異物呈現(xiàn)直接征象，可明確定位；透光異物不完全堵塞支氣管時可表現(xiàn)為縱隔擺動、阻塞性肺氣腫、縱隔及皮下氣腫等，完全堵塞支氣管時可表現(xiàn)為肺不張，病史較長時可表現(xiàn)為阻塞性肺炎（即同一部位的反復(fù)肺炎）。近年來多層螺旋CT及三維重建、虛擬支氣管鏡等技術(shù)的應(yīng)用可以協(xié)助提高診斷率。但仍有相當(dāng)一部分氣道異物由于沒有明確的異物吸入史、典型的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)征象而延誤診斷。支氣管鏡檢查支氣管鏡術(shù)是唯一可直視下獲得氣道異物圖像的檢查，可彎曲支氣管鏡能探查硬質(zhì)氣管支氣管鏡不能到達的上葉及遠端支氣管，減少氣道異物的漏診。支氣管鏡下常見異物周圍的黏膜充血、水腫。異物遠端的支氣管黏膜因為慢性感染呈灰白色，管壁的軟骨呈魚骨刺樣，管腔內(nèi)分泌物壅塞。尖銳的異物可見刺破管壁的表現(xiàn)?；顒有詺夤苤夤墚愇锘顒有詺夤墚愇锒辔挥诼⊥簧戏?，異物體積略大未能嵌頓支氣管開口，因此于氣管內(nèi)呈活動性；異物也可在氣管、主支氣管內(nèi)隨呼吸、咳嗽、體位的改變等上下浮動、左右活動。部分異物可刺激氣管支氣管壁肉芽增生。單側(cè)主支氣管異物嵌頓異物嵌頓于一側(cè)主支氣管，未形成肉芽組織，常見于嵌頓時間較短及非植物類異物。肉芽部分包裹支氣管異物異物嵌頓支氣管并形成肉芽組織，肉芽組織部分包裹異物，多數(shù)異物嵌頓屬于此類。肉芽完全包裹支氣管異物多見于含油脂類的異物長時間嵌頓，可出現(xiàn)肉芽組織完全包裹支氣管異物，需仔細尋找異物，且異物取出過程中應(yīng)清除肉芽組織，常伴肉芽組織出血，增加取出難度。雙側(cè)支氣管異物可存在于雙側(cè)主支氣管、一側(cè)主支氣管和另一側(cè)遠端支氣管、雙側(cè)遠端支氣管，危險性較高，若伴肉芽組織增生，異物取出的風(fēng)險及難度更大。診斷兒童氣道異物的診斷主要依靠異物吸入史、典型的癥狀、體征及影像學(xué)檢查，可彎曲支氣管鏡是目前診斷氣道異物的金標準。兒童不典型氣道異物常無明確異物吸入史，部分患兒以并發(fā)癥就診，異物的影像學(xué)改變可能不特異，易被漏診，臨床醫(yī)師需高度警惕。術(shù)前風(fēng)險評估兒童支氣管異物術(shù)前評估尤為重要，需詳細詢問病史，根據(jù)癥狀、體征、影像學(xué)檢查結(jié)果進行初步風(fēng)險評估；手術(shù)醫(yī)師、護士和/或麻醉師聯(lián)合制定個體化的治療方案及應(yīng)急預(yù)案；術(shù)者和/或麻醉師應(yīng)向患兒家長進一步講明支氣管鏡術(shù)圍手術(shù)期的風(fēng)險及選擇合適麻醉方式的必要性，其后分別與患兒家長簽署支氣管鏡術(shù)知情同意書和不同麻醉方式的知情同意書。對于特殊的異物，在患兒病情允許的情況下，可進行體外實物模擬，使得醫(yī)護人員在模擬配合中找到更好的手術(shù)方案。危及生命的氣道異物，如尖銳性、腐蝕性、堵塞雙側(cè)支氣管及可能發(fā)生移位引起窒息者，均需要爭分奪秒進行搶救。立即開通綠色通道以最快的速度將患兒送到手術(shù)室或內(nèi)鏡室進行介入診療。病情評估后，如需將患兒轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院就診，需對患兒進行轉(zhuǎn)運風(fēng)險評估，對可以轉(zhuǎn)運者制定轉(zhuǎn)運應(yīng)急預(yù)案（包括轉(zhuǎn)運途中備齊搶救設(shè)備和藥品），與患兒家長進行病情溝通，以取得家長的理解與配合。如患兒不具備轉(zhuǎn)運條件，需采取必要的急救措施，待病情穩(wěn)定后再進行轉(zhuǎn)運。術(shù)前準備設(shè)備根據(jù)患兒情況，選擇備用不同型號的可彎曲支氣管鏡、不同類型的異物鉗、不同型號的球囊、冷凍治療儀、電外科工作站、激光治療儀、硬質(zhì)氣管支氣管鏡、胸腔鏡、喉鏡、不同型號的氣管插管、心電監(jiān)護儀、除顫儀等。藥品2%利多卡因；37℃生理鹽水；支氣管鏡下止血藥（凝血酶、血凝酶、4℃生理鹽水等）；腎上腺素、垂體后葉素；麻醉藥品；強心與利尿藥物、鎮(zhèn)靜藥物、氟馬西尼；靜脈及霧化用糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑等?；糬兒準備參照中國兒科可彎曲支氣管鏡術(shù)指南（2018年版）［18］。麻醉^醉前評估首先要快速評估患兒有無窒息、呼吸窘迫、發(fā)紺、意識不清等需要緊急處置的危急狀況及異物阻塞部位、阻塞程度、發(fā)病時間和術(shù)前禁食禁水情況。急癥飽胃患兒若氣道梗阻狀況明顯需立即手術(shù)；若無明顯梗阻癥狀可禁食處理，嚴密監(jiān)護，做好手術(shù)麻醉準備工作及時手術(shù)取出異物。若患兒觀察中有面部明顯發(fā)紺、意識不清等表現(xiàn)時，應(yīng)立即進行異物取出手術(shù)，或立即給予氣管插管以挽救患兒生命，待通氣改善后再行手術(shù)取出異物。麻醉方案的選擇術(shù)前患兒有明顯呼吸窘迫或高度懷疑異物嵌頓在聲門周圍時，盡可能保留自主呼吸；術(shù)前無明顯呼吸窘迫，考慮異物在一側(cè)支氣管或葉及段支氣管時，可保留自主呼吸或使用肌肉松弛劑控制呼吸。8.2.1自主呼吸局部表面麻醉鼻腔、喉部通過1%或2%的利多卡因噴霧或霧化吸入給藥，喉部以下局部給藥法，達到黏膜麻醉的目的。根據(jù)需要可重復(fù)應(yīng)用，總量W7mg/kg。需要注意的是，此法已較少單獨應(yīng)用，一般需復(fù)合清醒鎮(zhèn)靜或全身麻醉，以減輕患兒手術(shù)過程中的不適及恐懼。但術(shù)前患兒已存在明顯呼吸窘迫或高度懷疑異物嵌頓在聲門周圍時，需先在單純局部表面麻醉下進行支氣管鏡檢查，以明確診斷，重新評估患兒氣道狀況，再決定是否使用鎮(zhèn)靜藥或復(fù)合全身麻醉。鎮(zhèn)靜或全身麻醉在局部表面麻醉基礎(chǔ)上，使用鎮(zhèn)靜藥或靜脈全身麻醉藥復(fù)合鎮(zhèn)痛藥，使患兒處于適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋S持自主呼吸。推薦使用咪達唑侖(0.1?0.3mg/kg，總量W10mg),適量應(yīng)用阿托品(0.01?0.02mg/kg)能防止迷走神經(jīng)相關(guān)的心動過緩及減少分泌物。若術(shù)中患兒鎮(zhèn)靜效果不佳，體動或嗆咳明顯，可加用丙泊酚0.5?1.0mg/kg，可重復(fù)多次使用。根據(jù)自身條件也可選擇使用其他鎮(zhèn)靜藥或全身麻醉藥，如右美托咪定、芬太尼、七氟烷等［19］。8.2.2控制呼吸全身麻醉時使用肌肉松弛劑可為術(shù)者提供更好的手術(shù)條件，但必須牢記，只有在確保能有效通氣的情況下才能使用?？刂仆獾姆椒ò夤懿骞堋⒑碚趾蛧娚渫?。無論采用哪種方法，都要保證足夠的麻醉深度，使患兒能夠平穩(wěn)地耐受手術(shù)并保持生命體征的穩(wěn)定。由于通氣方式的局限

性，氣管插管全身麻醉主要適用于較大兒童時間較長的困難氣道異物取出或需要較高參數(shù)才能維持患兒生命體征的氣道異物取出。喉罩通氣全身麻醉是目前較常采用的麻醉方式，幾乎適用于所有的氣道異物取出［20］。噴射通氣全身麻醉主要適用于時間較短的異物取出。具體參見中國兒科可彎曲支氣管鏡術(shù)指南(2018年版)［18］中麻醉部分。8.3麻醉監(jiān)測術(shù)中常規(guī)監(jiān)測項目應(yīng)包括心電圖、呼吸、無創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度，有條件者可監(jiān)測呼氣末二氧化碳。理想的血氧飽和度應(yīng)達到95%以上，如出現(xiàn)血氧飽和度＜90%、心率減慢、心律失常等情況，應(yīng)暫停操作，對癥治療，視患兒恢復(fù)情況決定是否繼續(xù)。異物鉗取過程中可能發(fā)生脫落、嵌頓于聲門或聲門下造成窒息等緊急情況，此時如果難以快速取出，應(yīng)果斷將異物推入一側(cè)支氣管，待通氣狀況改善后再行取出。手術(shù)結(jié)束后繼續(xù)心電監(jiān)護直至患兒完全清醒，必要時給予吸氧、霧化吸入等治療。9治療經(jīng)支氣管鏡負壓吸引術(shù)9.1.1適用范9.1.1適用范1匚=1粉末狀、膠凍狀、液體類異物；內(nèi)生性塑形性異物；體積較小的碎塊等；利用負壓吸引將嵌頓的異物吸引至近端；質(zhì)地較輕的異物在良好鎮(zhèn)靜、麻醉狀態(tài)下亦可嘗試直接吸引取出。操作技巧(1)確認支氣管鏡的工作孔道貼近異物后方能加大負壓(－0.04Mpa)，避免過大負壓吸引力造成氣管支氣管黏膜出血、損傷。(2)支氣管鏡吸引住異物后可適當(dāng)加大負壓，持續(xù)負壓吸引，然后勻速、緩慢、保持內(nèi)鏡前端居中撤鏡［21］。(3)粉末狀、液體、體積小的膠凍狀異物可經(jīng)工作孔道直接吸引取出，如體積較大，可將異物的一部分吸引入工作孔道前端，在保持負壓吸引下連同支氣管鏡一起帶出氣道。因異物較大可能會遮擋支氣管鏡的鏡頭，使支氣管鏡視野顯示不清，此時術(shù)者應(yīng)與助手嚴密配合、謹慎耐心操作，避免異物在氣管、聲門部脫落引起窒息。(4)殘存的附壁粉末狀或膠凍狀異物，必要時可應(yīng)用細胞刷聯(lián)合負壓吸引清除。注意事項(1)手術(shù)醫(yī)師在術(shù)中要準確評估異物的質(zhì)地、形態(tài)及位置，遇肉芽包埋嚴重、異物體積及密度大或尖銳異物，不能被牢靠吸引者，不適宜選擇負壓吸引方法。(2)雖然異物易吸引，但患兒鎮(zhèn)靜與局部表面麻醉后效果欠佳，體動、哭鬧、反復(fù)嗆咳等影響負壓吸引時，推薦在鎮(zhèn)靜加靜脈全身麻醉或控制呼吸下應(yīng)用。(3)負壓吸引取異物過程中，異物容易脫落或部分脫落，因此，取出異物后務(wù)必再次進鏡仔細檢查鼻咽腔及氣管支氣管內(nèi)是否有異物殘留。(4)如果操作過程中發(fā)現(xiàn)支氣管鏡負壓吸引力不夠時，需檢查工作孔道是否被堵塞，必要時可應(yīng)用無菌生理鹽水沖洗工作孔道。優(yōu)勢負壓吸引取異物的優(yōu)勢在于操作簡便、節(jié)省治療費用。異物鉗取出術(shù)包括異物鉗取出術(shù)、籃型異物鉗取出術(shù)。異物鉗取出術(shù)適用范圍固體異物，尤其適合鉗取形狀扁平、質(zhì)地較硬的異物［22］。操作技巧醫(yī)護人員密切配合，經(jīng)工作孔道置入異物鉗，調(diào)整異物鉗距離異物的間距，以能適度張開鉗口進入氣管支氣管又不會觸及異物為佳，讓鉗口的平面與異物的縱軸垂直，使異物鉗盡可能包繞、扣緊異物，緩慢松動異物周圍的肉芽，確保鉗夾異物成功（避免盲目夾取將異物推入遠端支氣管），緩慢上提支氣管鏡及異物鉗，保持支氣管鏡、鉗夾的異物位于管腔正中，避免蹭壁異物滑落；支氣管鏡前端與鉗取的異物間距，以能在支氣管鏡下清楚地看到異物為好，保持異物長軸與氣道、聲門裂的縱向一致，避免異物出聲門時掉落或劃傷聲帶。如間距太小，鉗口打不開；如間距太大，支氣管鏡已經(jīng)退出聲門，而鉗子與異物仍在聲門以下，術(shù)者看不清鉗夾異物出聲門并及時規(guī)避異物碰壁、滑落、嵌頓于聲門等過程。注意事項（1）支氣管鏡及異物鉗型號的選擇：根據(jù)患兒的年齡、異物嵌頓的氣道位置、異物的大小、質(zhì)地來選擇合適型號的支氣管鏡及鉗子。中央氣道內(nèi)體積較大、圓形或尖銳的異物，可在鎮(zhèn)靜加靜脈全身麻醉或控制呼吸下使用工作孔道直徑32.0mm的支氣管鏡（匹配的鉗子開口大、抓力強，但是外徑粗，不能達深部支氣管取異物），若抓鉗不能有效鉗取異物，需更換其他介入技術(shù)。外徑細的支氣管鏡工作孔道約1.2mm,可以達深部支氣管取異物。但匹配的鉗子開口小、抓力弱，對于體積較大的異物抓力不足。控制呼吸下進行異物鉗取出術(shù)，要求氣管插管、喉罩與支氣管鏡、異物鉗型號相匹配，以防支氣管鏡占用過多的氣道引起氣道梗阻。支氣管鏡插入

部涂抹潤滑油，防止與氣管插管、喉罩的管壁過多摩擦損傷支氣管鏡。常用的異物鉗有鼠齒鉗、鱷口鉗、帶鱷口的鼠齒鉗和帶磁鐵的異物鉗等，針對異物的不同類型、性質(zhì)、外形、質(zhì)地等選擇鉗子。使用異物鉗之前一定要檢查鉗子能否靈活開閉、包繞異物并有足夠的抓力［23］。為避免打開的異物鉗劃傷氣道黏膜及支氣管鏡的工作孔道，可在鉗取異物時再打開異物鉗。（2）硬性、尖銳及腐蝕性異物，有穿透氣道引起貫通傷的風(fēng)險。需要術(shù)前請胸外科及相關(guān)專業(yè)醫(yī)師會診。為了患兒的安全，可選擇在手術(shù)室進行異物取出術(shù)，并做好胸外科手術(shù)的準備。術(shù)中應(yīng)盡量將尖銳一頭包繞入鉗杯中。異物較大不易從鼻腔取出或有劃傷鼻道風(fēng)險時，可經(jīng)口（加開口器，以免咬傷支氣管鏡）或經(jīng)喉罩取出。（3）異物鉗鉗取多塊異物時，支氣管鏡多次進出氣道，易引起喉水腫，喉、氣管支氣管痙攣，可靜脈或支氣管鏡下局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、1 10000腎上腺素［24］。優(yōu)勢適用于大多數(shù)異物的取出。操作簡便、節(jié)省治療費用。9.2.2型異物鉗取出術(shù)9.2.2型異物鉗取出術(shù)9.2.2.1適用范1氣道內(nèi)固體異物。9.2.2.2操作技巧（1）根據(jù)異物與氣道壁之間的關(guān)系調(diào)整支氣管鏡，決定籃型異物鉗送入的部位。（2）籃型異物鉗順著異物與氣道壁之間的縫隙緩慢送入并打開（視野上要暴露鉗絲），向縫隙相對大的方向移動支氣管鏡，將籃型異物鉗緩慢包裹圈套異物，網(wǎng)籃的最大直徑處盡量與異物的中央部位一致。見鉗絲包

裹約2/3的異物時，網(wǎng)籃操作者在手柄處收緊，確認異物被包繞于網(wǎng)籃中后，將網(wǎng)籃及支氣管鏡退出。(3)籃型異物鉗圈套住異物但無法抽出時不能強行回抽，避免鉗絲斷裂。9.2.2.3注意事項(1)體積過大則不適合籃形異物鉗鉗取，以免在聲門處嵌頓或損傷氣道。(2)在用籃型異物鉗之前一定要檢查確認沒有亂絲、尖銳的凸起及其他異常，網(wǎng)籃開合順暢。(3)評估異物位置，異物停留在支氣管分支多、共干短的位置，要防止異物套籃卡在支氣管內(nèi)。(4)異物鉗鉗取成功后網(wǎng)籃操作者定要檢查籃型異物鉗是否完整，避免醫(yī)源性異物的發(fā)生。9.2.2.4優(yōu)勢對于易碎的異物，籃形異物鉗可完整取出，手術(shù)耗時少［25］。球囊介入異物取出術(shù)9.3.1適用范9.3.1適用范1匚=1結(jié)構(gòu)中含有孔道的異物，如筆帽、串珠等；鉗夾和吸引不能取出的深部支氣管異物。操作技巧(1)球囊導(dǎo)管導(dǎo)入異物自身孔道，確保球囊部分完全越過異物遠端后逐漸向球囊加壓(按照不同型號球囊的壓力要求施壓，避免球囊爆裂)，增大球囊直徑，增大后的球囊拖著帶孔道的異物直接取出。(2)異物嵌頓所致的局部管壁黏膜腫脹、肉芽增生，支氣管鏡下局部結(jié)構(gòu)顯示不清，可先以球囊試探、謹慎擴張近端氣道(當(dāng)心球囊將異物推向深部支氣管)以通暢異物取出路徑，便于異物的取出。(3)深部支氣管異物：當(dāng)外徑2.8mm的支氣

管鏡不能進入該支氣管進行鉗夾和吸引時，可以應(yīng)用外徑2.0mm左右的球囊通過異物與氣管壁之間的間隙到達異物遠端，逐漸向球囊加壓后，球囊膨脹拖曳異物進入近端支氣管，再通過負壓吸引或鉗夾清除異物。注意事項(1)球囊避免用于表面銳利、有刺破球囊風(fēng)險的異物取出術(shù)。(2)依據(jù)異物質(zhì)地、大小、異物嵌頓處氣道管腔的直徑、異物自帶孔道的直徑、所應(yīng)用的支氣管鏡工作孔道直徑選擇合適規(guī)格的球囊。以免球囊無法通過支氣管鏡的工作孔道、異物自帶孔道及異物取出行程中異物從球囊頂端滑落。(3)該操作宜在充分鎮(zhèn)靜或全身麻醉下進行，支氣管鏡下直視球囊擴張全程，以免損傷異物遠端的支氣管。(4)操作過程中經(jīng)皮血氧飽和度降低且回升不穩(wěn)定時，可先將球囊導(dǎo)管減壓，使球囊回縮，緩解球囊擴張所致的氣道通氣受阻，當(dāng)患兒經(jīng)皮血氧飽和度上升至正常且穩(wěn)定后再進行球囊擴張。優(yōu)勢適用于帶有中空孔道的特殊結(jié)構(gòu)類異物的取出(如筆帽、串珠等）［26,27,28］。冷凍異物取出術(shù)[29,30,31]9.4.1適用范9.4.1適用范匚=1含有一定水分的外源性異物(果肉、活體水蛭等)及內(nèi)生性異物(肉芽、血凝塊、壞死物、塑形性栓子等)；外形特殊異物(如頂端不帶孔的筆帽)取出。操作技巧(1)冷凍探頭放置在異物表面的中心處，避免冷凍治療時探頭與外周管壁結(jié)冰粘連，影響異物的取出。(2)開始冷凍治療3?8s后，冷凍探頭與異物結(jié)冰粘連或活體水蛭冷凍后死亡，解除吸盤的吸附作用后。先嘗試支氣管鏡引導(dǎo)冷凍探頭輕輕向后拉，確保異物和周圍組織之間沒有粘連，再將支氣管鏡、冷凍探頭及異物同步退出氣道。(3)退鏡時保持冷凍探頭位于氣道中央，退鏡速度宜稍快，避免與周圍組織接觸粘連。如探頭與周圍組織粘連在一起拉不動，則停止制冷并復(fù)溫，待粘連解除再重新部署。(4)異物滑脫或異物殘留時，可重復(fù)進行冷凍異物取出術(shù)。對于一些冷凍不易一次取出的異物，也可利用冷凍移動異物后，再聯(lián)合其他介入方法取出。(5)頂端不帶孔的筆帽誤吸入下氣道，由于氣道直徑逐漸變細的解剖原因及咳嗽、氣流、負壓的共同作用，使得筆帽尖端向下。根據(jù)筆帽直徑的不同，多嵌頓在段支氣管以上的位置。支氣管鏡到達筆帽處，由工作孔道注入筆帽適量生理鹽水(勿溢出筆帽)，支氣管鏡冷凍探針深入筆帽內(nèi)的生理鹽水中(探針取正中的位置)，冷凍探針與異物結(jié)冰粘連后，將支氣管鏡、冷凍探針及筆帽一起退出氣道。為防止筆帽遠端形成的負壓影響筆帽取出，可以在冷凍探針與筆帽結(jié)冰粘連后輕輕拉動筆帽，使筆帽與支氣管壁之間產(chǎn)生縫隙去除負壓。注意事項(1)建議在全身麻醉狀態(tài)下進行操作。(2)評價氣道狀況，明確異物的部位、性質(zhì)、形態(tài)、梗阻的程度與相鄰組織的關(guān)系。(3)異物含水量極低，如塑料、金屬、玻璃等，冷凍法無效。(4)操作前在軟管探針前端(金屬探頭除外)涂上硅油或石蠟油，防止操作中除金屬探頭以外的部位結(jié)冰誤粘連氣

道管壁。(5)經(jīng)口或經(jīng)氣管插管進鏡實施冷凍治療，可避免冷凍探頭的冰球與鼻腔黏膜粘連。優(yōu)勢適用于含水豐富、特殊的異物。支氣管肺泡灌洗清除術(shù)9.5.1適用范9.5.1適用范1匚=1(1)非固體異物：包括油脂類、化學(xué)溶劑類及水溶性制劑等。(2)配合其他取異物的技術(shù)，對異物取出術(shù)后各個肺段進行灌洗和檢查，清除殘存異物。操作技巧(1)保證"點對點"灌洗操作，減少異物播散的可能性。(2)灌洗時連接灌洗瓶可協(xié)助判斷異物性質(zhì)及回收量。不同的病變部位可以分開灌洗瓶留取灌洗液，分別進行實驗室檢查，協(xié)助不同病變部位病情的判斷。注意事項清除主氣道、葉支氣管吸入物時建議應(yīng)用直徑2.0mm工作孔道的支氣管鏡，相對于直徑1.2mm的工作孔道大，支氣管鏡吸力強，清除迅速。檢查葉支氣管以下氣道時建議應(yīng)用直徑1.2mm工作孔道的支氣管鏡，因為1.2mm工作孔道外徑細，可以到達深部支氣管發(fā)現(xiàn)病情，以免漏診。氣道異物早期行支氣管肺泡灌洗療效顯著，可以盡快清除吸入物，通暢氣道，防止窒息和吸入物繼續(xù)吸收，減少吸入物對氣道的損傷和繼發(fā)感染。水溶性、粉末狀異物易溶于水，灌洗治療清除快，療效較好［32］，誤吸幾

天后就診的患兒，也不能輕易放棄灌洗機會，盡可能減少吸入物日后對呼吸道的病理損傷。優(yōu)勢是支氣管鏡介入治療中操作最簡便的技術(shù)，通過每一肺段灌洗可以廣泛清除異物殘渣。硬質(zhì)氣管支氣管鏡異物取出術(shù)9.6.1適用范9.6.1適用范1匚=1氣管、主支氣管異物均可行硬質(zhì)氣管支氣管鏡取出，尤其適合較大的、尖銳的異物及需高頻通氣者等。操作技巧(1)患者取仰臥墊肩位，保持口腔、喉、聲門、氣管在同一直線上，也可采用助手抱頭的方式穩(wěn)定適宜體位。(2)置鏡方法可采用直接喉鏡或可視喉鏡協(xié)助置入或硬質(zhì)氣管支氣管鏡直接置入，注意硬質(zhì)氣管支氣管鏡前端方向的旋轉(zhuǎn)：斜面水平位挑起會厭后旋轉(zhuǎn)90°進聲門，進入聲門后在氣管內(nèi)旋轉(zhuǎn)90°使斜面恢復(fù)水平位。(3)選取合適的異物鉗，必要時與可彎曲支氣管鏡結(jié)合應(yīng)用。注意事項(1)建議全身麻醉(自主呼吸或控制呼吸)下完成硬質(zhì)氣管支氣管鏡異物取出術(shù)。(2)注意保護門齒，在門齒與硬質(zhì)氣管支氣管鏡之間墊紗布，術(shù)前與患兒家長充分溝通。(3)術(shù)后注意聲帶水腫。熱消融技術(shù)輔助異物取出術(shù)

包括氬等離子體凝固(APC)/高頻電刀及激光治療術(shù)等。其治療作用有共性，可以根據(jù)本單位設(shè)備條件進行選擇。9.7.1適用范9.7.1適用范1匚=1(1)APC/高頻電刀：異物取出術(shù)伴有出血風(fēng)險、術(shù)中出血較多鏡下視野不清、肉芽包裹性異物等。(2)激光治療術(shù)：切割體積較大、邊緣銳利、不易鉗取或容易造成組織損傷的異物(植物性、塑料、動物性)及切割特殊異物(如金屬)[23]等。操作技巧(1)APC是一種非接觸式的熱消融術(shù)，電極需伸出支氣管鏡前端1cm再開始燒灼，氬氣流量與功率自動識別。APC具備趨向運動特點，非點對點治療模式，不取決于氬氣噴頭方向，而取決于與組織間距離(電阻最小回路)。對血供豐富的組織進行高頻電刀切割時，應(yīng)選擇具有止血功能的混合切割治療模式，止血電極需伸出支氣管鏡前端1cm開始踩動腳踏，選擇電凝功率30?40W。切除包繞異物的肉芽，勿灼傷管壁，鉗夾焦痂組織，暴露異物后再進行異物取出。(2)激光有切割、汽化、凝固3種消融模式，取決于光纖與組織的距離，不同異物選擇不同的能量，調(diào)功率為主，而非調(diào)頻率。光纖伸出支氣管鏡前端約1cm，到達病變處進行適宜模式的消融治療。光纖對病灶進行治療應(yīng)與管腔保持平行，避免切割到管壁引起氣道穿孔。(3)熱消融術(shù)都有煙霧形成，需要及時吸除，保持視野清晰。(4)熱消融術(shù)均需要及時用紗布擦除電極上的附著物，以防電極堵塞。注意事項

（1）工作孔道2.0mm直徑的支氣管鏡可以匹配1.5mm直徑的氬氣電極及1.6mm直徑的高頻電刀止血電極；激光光纖直徑W1.0mm的可通過31.2mm工作孔道的支氣管鏡。（2）需要在鎮(zhèn)靜或全身麻醉（自主呼吸或控制呼吸）下進行。（3）熱消融術(shù)需要調(diào)整吸入氧濃度＜40%，以免氣道起火。（4）APC/高頻電刀的電極板需要生理鹽水涂擦皮膚后粘貼，確保與皮膚緊密貼合。（5）燒灼后3?4d支氣管鏡復(fù)查，清理焦痂和壞死組織。（6）操作過程中經(jīng)皮血氧飽和度降低且回升不穩(wěn)定時停止操作，可先給氧，待患兒經(jīng)皮血氧飽和度上升至正常且穩(wěn)定后再進行燒灼治療。優(yōu)勢APC/高頻電刀、激光治療術(shù)均可用于快速燒灼肉芽，暴露異物，便于異物的取出。（1）APC止血效果好，可用于淺表性出血及血運豐富組織的預(yù)處理。（2）高頻電刀有切割、凝固2種輸出方式和4種效果（效果1為單純切割，效果2、3、4為混切中逐漸增多電凝比例）。（3）激光能量高、作用精準、光纖纖細，可以到達段支氣管進行治療。對周圍組織損傷小，對特殊異物的切割作用是其他介入方法難以代替的。胸腔鏡術(shù)內(nèi)科胸腔鏡診療術(shù)。9.8.1適用范9.8.1適用范1匚=1破入胸膜腔的異物，但是特殊的異物不排除外科胸腔鏡和外科開胸手術(shù)的可能。操作技巧

內(nèi)科胸腔鏡所用裝置包括胸壁穿刺器套管(trocar)、胸腔鏡或代用可彎曲支氣管鏡、硬質(zhì)氣管支氣管鏡、手術(shù)刀片及其光源和圖像系統(tǒng)等。首先在胸壁做一個檢查切口，置入trocar，然后通過trocar置入胸腔鏡進行診療。按照內(nèi)、前、上、后、側(cè)、下的順序觀察臟層、壁層、膈胸膜和切口周圍胸膜，尋找異物的位置。注意事項(1)需要在控制呼吸全身麻醉下進行。(2)遇到胸腔粘連，可采用鉗子鉗夾、電凝或電切進行粘連帶的松解，但需注意出血，分離時寧慢勿快，比較粗大的粘連帶和時間較長的粘連帶內(nèi)容易有小的血管，可首先用去甲腎上腺素局部噴灑，多點分段電凝，慎用電切。(3)若有少量出血可以觀察，出血可自行停止，必要時酌情給予1 10000腎上腺素局部應(yīng)用。少量的漏氣，術(shù)后可自行修復(fù)。出血和漏氣量較多時，可以用APC/高頻電刀或涂組織黏合劑等方法處理。優(yōu)勢⑴相對于外科開胸取異物創(chuàng)傷小、操作簡便，術(shù)后患兒恢復(fù)快。(2)與外科胸腔鏡相比可以充分探查胸膜腔?？蓮澢夤茜R、硬質(zhì)氣管支氣管鏡結(jié)合9.9.1適用范9.9.1適用范1匚=1除破入胸膜腔的所有異物，單獨用可彎曲支氣管鏡或硬質(zhì)氣管支氣管鏡取出困難者。操作技巧見可彎曲支氣管鏡、硬質(zhì)氣管支氣管鏡操作相同章節(jié)。注意事項(1)術(shù)前需分別接受可彎曲支氣管鏡、硬質(zhì)氣管支氣管鏡的操作培訓(xùn)。(2)術(shù)前相關(guān)專業(yè)會診，制定詳細診療方案，手術(shù)安全性高。(3)做好與患兒家長的溝通，取得家長的配合。優(yōu)勢多學(xué)科合作、優(yōu)勢互補、工具齊全、安全性高。^卜科手術(shù)適用范1介入肺科、耳鼻喉科均難以解決的氣道異物。方法首選微創(chuàng)的外科胸腔鏡，次選外科開胸手術(shù)。其他如環(huán)甲膜穿刺、ECMO、麻醉(活體異物)術(shù)等。適用范圍與優(yōu)勢(1)環(huán)甲膜穿刺、氣管切開術(shù)：對于確定異物導(dǎo)致的喉梗阻、窒息，在緊急情況下如無內(nèi)鏡設(shè)備協(xié)助手術(shù)，尤其是基層醫(yī)療單位，可以選擇環(huán)甲膜穿刺(建議至少8號針頭)、氣管切開術(shù)挽救生命，為內(nèi)鏡下取出異物爭取時間。(2)ECMO:支氣管異物取出術(shù)的原則是能簡非繁。在異物導(dǎo)致嚴重急性呼吸功能衰竭或呼吸心跳驟停，緊急情況下如無內(nèi)鏡設(shè)備協(xié)助手術(shù)，或異物取出困難，為挽救生命，應(yīng)用ECMO，為內(nèi)鏡下取出異物爭取時間在醫(yī)療單位有ECMO設(shè)備及醫(yī)療團隊的條件下可以應(yīng)用。(3)麻醉(活體異物)術(shù):適用于活體異物(如水蛭)，水蛭帶有吸盤，吸附于氣管支氣管壁，無法應(yīng)用常規(guī)技術(shù)取出，通過氣體麻醉藥物吸入，在麻醉患兒同時麻醉水蛭，解除吸盤的吸附作用，順利取出活體異物。需要在控制呼吸全身麻醉下完成手術(shù)。操作技巧(1)環(huán)甲膜位于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨之間，為一層薄膜?；颊咂脚P或斜坡臥位，頭后仰。常規(guī)皮膚碘伏消毒，左手示指和中指固定環(huán)甲膜處的皮膚，右手持注射器垂直刺入環(huán)甲膜，到達喉腔時有落空感，回抽注射器有空氣抽出。(2)氣管切開術(shù)、ECMO操作需要專業(yè)化團隊，可參考相關(guān)文獻。(3)麻醉(活體異物)術(shù)：見相同章節(jié)。對于危急重癥異物，術(shù)中首要任務(wù)是快速打通氣道，恢復(fù)供氧。例如雙側(cè)氣道異物患兒，術(shù)中需要迅速評估哪側(cè)異物容易取出，盡快取出開放一側(cè)氣道，再處理另一側(cè)異物，或者將異物推送至下一級支氣管，使更多的葉段支氣管恢復(fù)通氣；例如異物嵌頓在聲門下或氣管的患兒，需要盡可能把異物推入一側(cè)主支氣管，以迅速開放氣道，恢復(fù)通氣，必要時可以氣管切開或環(huán)甲膜穿刺。對于一次難以完全取出的異物，可擇期分次取出。異物取出后需換用更小直徑的氣管鏡仔細探查鼻咽部及各葉段支氣管，以免有異物殘留。常見異物特點及取出方法見表1。

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