中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)冠脈介入培訓(xùn)第12月

1、小血管病變的定義？小血管病變與再狹窄的關(guān)系？學(xué)員回答：小血管病變的概念來(lái)源于STRESS試驗(yàn)和BENESTENT試驗(yàn)，將通過(guò)QCA確定的參照血管直徑3mm的病變規(guī)定為小血管病變。但也有較多研究將其定義為參照血管直徑2.75mm的病變。臨床上傾向于將42.5mm的病變定義為小血管。小血管病變PCI再狹窄率高，主要冠脈事件發(fā)生率高。再狹窄率較大血管高(32%VS20%)，具有再狹窄高危因素(糖尿病、復(fù)雜病變及長(zhǎng)病變)的小血管病變支架術(shù)后再狹窄率高達(dá)55%。PCI后即刻管腔面積越大再狹窄率越低，因此IVUS指導(dǎo)對(duì)小血管病變意義較大。2、小血管病變介入治療的技術(shù)要領(lǐng)？學(xué)員回答：導(dǎo)管管腔小易造成嵌鈍，需要6F的指引導(dǎo)管甚至帶側(cè)孔指引導(dǎo)管，保證同軸性和支撐力；導(dǎo)絲在小血管內(nèi)操作導(dǎo)絲難度增加，導(dǎo)絲前端的J形變頭應(yīng)短，以適應(yīng)較小的管腔，增進(jìn)導(dǎo)絲控制能力；應(yīng)采用頭端較軟導(dǎo)絲，最好不用中硬導(dǎo)絲或更硬的導(dǎo)絲；硬桿導(dǎo)絲支撐力好，有助于支架放置；球囊選用小直徑球囊以提高通過(guò)病變能力，小血管病變常常較硬，需要高壓擴(kuò)張，宜選用半或非JII順應(yīng)性球囊以減少并發(fā)癥；小血管長(zhǎng)病變兩端直徑差別較大，有時(shí)需選用不同直徑的球囊分段擴(kuò)張；癥狀許可下球囊擴(kuò)張時(shí)間盡量長(zhǎng)球囊擴(kuò)張理想結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)明顯撕裂、殘余狹窄20%、遠(yuǎn)端血流好和無(wú)彈性回縮；IVUS可準(zhǔn)確判斷是否是真正的小血管；假小血管與大血管同，根據(jù)IVUS測(cè)的血管直徑選擇球囊(B/A=1:1)和支架；無(wú)IVUS時(shí)仍應(yīng)根據(jù)QCA選擇B/A=1:1球囊，盲目選擇較大球囊會(huì)增加撕裂及其所致的急性閉塞率，真小血管根據(jù)QCA測(cè)的直徑選擇球囊(B/A=1:1),根據(jù)擴(kuò)張結(jié)果可增加球囊直徑；其它對(duì)較硬的病變采用去斑術(shù)或切割球囊會(huì)減少撕裂及急性閉塞的發(fā)生率;高壓球囊不能擴(kuò)張的病變?nèi)绻麩o(wú)嚴(yán)重夾層可換用旋磨，但是對(duì)長(zhǎng)的小血管病變旋磨后無(wú)血流并發(fā)癥發(fā)生率高。支架不同支架對(duì)小血管病變結(jié)果會(huì)不同，以下特性與之有關(guān)，柔順性、小的截面積、支架兩端與球囊交界處移行光滑、在高壓球囊上16atm捆綁牢固、支架之外的球囊不宜過(guò)長(zhǎng)以減小對(duì)非支架覆蓋血管的損傷；QCA支架/血管直徑比1：1；長(zhǎng)病變和小血管病變往往伴隨，曾經(jīng)提倡支架長(zhǎng)度應(yīng)盡量短，以能覆蓋列余狹窄30%的血管段為標(biāo)準(zhǔn)，即點(diǎn)支架(spotstenting)技術(shù)；支架通過(guò)病變用力適中，避免長(zhǎng)時(shí)和過(guò)度用力操作，如果支架不易通過(guò)病變可采用deepsitting技術(shù)，但deepsitting后能過(guò)分操作指引導(dǎo)管；球囊擴(kuò)張13atm以上或?qū)h(yuǎn)端變細(xì)的血管用相對(duì)較大的短球囊在支架近端擴(kuò)張有助于獲得最佳支架結(jié)果；擴(kuò)張之前多體位透視支架位置準(zhǔn)確；對(duì)小血管病變支架后不能有擴(kuò)張不充分和支架遠(yuǎn)端殘余狹窄及撕裂，如果支架以遠(yuǎn)有狹窄，應(yīng)選用與血管直徑1:1的球囊和低壓力時(shí)間擴(kuò)張。3、長(zhǎng)病變的定義？長(zhǎng)病變介入治療的技術(shù)要領(lǐng)？學(xué)員回答：冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)病變是指單個(gè)冠脈血管病變長(zhǎng)度大于等于20mm；彌漫性病變是長(zhǎng)病變的一種，是指單個(gè)血管病變長(zhǎng)度大于等于40mm；當(dāng)多個(gè)階段病變間距小于5mm時(shí)，視為單個(gè)病變。1998年ACC/AHA冠狀動(dòng)脈形態(tài)學(xué)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：靶病變長(zhǎng)度大于10mm為長(zhǎng)病變，長(zhǎng)度大于20mm為彌漫性病變，彌漫性冠狀動(dòng)脈疾病的定義為至少1/3的血管長(zhǎng)度存在3處或3處以上大于50%的狹窄。屬C型病變，特點(diǎn)如下：①多見(jiàn)于老年和糖尿病患者，常伴有小血管病變；②因伴有血管成角、扭曲、鈣化，手術(shù)操作難度大，易發(fā)生并發(fā)癥，血小板粘附性增加，易致術(shù)后血栓形成；③斑塊負(fù)荷重，常易導(dǎo)致撕裂、夾層，術(shù)后再狹窄率增加；④血管直徑逐漸變細(xì)，選擇球囊和支架比較困難。⑤遠(yuǎn)端管徑較細(xì)，不是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)CABG較好的適應(yīng)證。根據(jù)Poisseuilles血流動(dòng)力學(xué)定律，冠脈血流量與狹窄直徑成正比，與狹窄長(zhǎng)度成反比，靜態(tài)時(shí)50%的局限狹窄不引起心肌缺血但病變長(zhǎng)度15mm以上時(shí)則與90%的局限狹窄缺血程度相同。對(duì)彌漫及長(zhǎng)病變的處理不能簡(jiǎn)單依據(jù)狹窄程度，需綜合考慮臨床癥狀及相關(guān)檢查，必要時(shí)行IVUS及FFR評(píng)估。導(dǎo)管①所選擇的導(dǎo)管應(yīng)提供較好的支持力和同軸性，以保證長(zhǎng)球囊或長(zhǎng)支架順利通過(guò)長(zhǎng)彌漫病變；②7F導(dǎo)管因其導(dǎo)管硬度適中，可提供較穩(wěn)定的被動(dòng)支持；③6F導(dǎo)管可通過(guò)深插導(dǎo)管尖端，以獲得主動(dòng)支持；④當(dāng)深插導(dǎo)管送入長(zhǎng)球囊或支架后，應(yīng)立即回撤導(dǎo)管，以防止主干長(zhǎng)時(shí)間血流受阻。導(dǎo)絲①所選擇的導(dǎo)絲應(yīng)為長(zhǎng)球囊、支架的植入提供良好的支持力，因此推送桿的支持力較好；②導(dǎo)絲尖端不宜過(guò)硬，操縱性差并容易損傷長(zhǎng)病變的血管內(nèi)膜；③因長(zhǎng)病變多合并鈣化病變，因此導(dǎo)絲表面有親水涂層更易通過(guò)長(zhǎng)病變；④推薦導(dǎo)絲系列：stablizersupersoft、stablizersupersoftplus、extrasupport、ATW、BMW。球囊①過(guò)去的長(zhǎng)球囊優(yōu)點(diǎn)：在無(wú)支架時(shí)，長(zhǎng)球囊擴(kuò)張充分，減少撕裂和血管閉塞，提倡在長(zhǎng)病變，適用長(zhǎng)球囊；減少標(biāo)準(zhǔn)球囊的操作時(shí)間；缺點(diǎn)：不易通過(guò)長(zhǎng)病變，不易高壓擴(kuò)張，易破裂，鈣化病變不易充分?jǐn)U張，需更換標(biāo)準(zhǔn)球囊，增加醫(yī)療費(fèi)用；②標(biāo)準(zhǔn)球囊擴(kuò)張方法：定位準(zhǔn)確，避免損傷正常內(nèi)膜組織，緩慢中等壓力擴(kuò)張，避免造成內(nèi)膜撕裂；③建議適用球囊：半JII順應(yīng)性、外徑小、跟隨性好、推送桿同軸性支持力好的球囊；④因支架球囊表面沒(méi)有親水涂層，對(duì)正常組織內(nèi)膜損傷大，因此建議盡量不要使用長(zhǎng)支架的球囊二次預(yù)擴(kuò)張新病變。支架由于長(zhǎng)病變支架內(nèi)再狹窄率較高，因此應(yīng)提倡合理化支架植入術(shù)，即根據(jù)病人的解剖特征和球囊擴(kuò)張結(jié)果是否決定植入支架，建議①對(duì)于小血管、彌漫長(zhǎng)病變，如球囊擴(kuò)張后殘余狹窄小于30%且遠(yuǎn)端血流好，一般不放置支架；②對(duì)于血管管徑大于3.0mm,殘余狹窄大于30%或內(nèi)膜長(zhǎng)撕裂，植入完全覆蓋病變的長(zhǎng)支架；③彌漫性長(zhǎng)病變應(yīng)放置藥物支架，應(yīng)減少長(zhǎng)病變放置裸支架的機(jī)會(huì)，且需要完全覆蓋病變至正常參照血管，如果需要植入多個(gè)支架時(shí)，兩支架間至少有1-2mm重疊，并且必要時(shí)兩支架間進(jìn)行后擴(kuò)張；④如果長(zhǎng)病變近、遠(yuǎn)段血管直徑相差1mm以上，如經(jīng)濟(jì)條件許可，盡量放置2個(gè)支架，應(yīng)先植入遠(yuǎn)端病變，然后再植入近端支架；⑤當(dāng)選用一個(gè)長(zhǎng)支架，可用10-12atm先釋放支架，將支架球囊回撤至支架內(nèi)，大于14atm擴(kuò)張后，使近端支架直徑與血管直徑相匹配，避免近端支架與血管之間形成縫隙、造成渦流；⑥選擇外徑小、連接橋較少的柔軟性能好的管狀支架。4、扭曲成角病變的介入器械選擇的要點(diǎn)是什么？學(xué)員回答：導(dǎo)管①提供最大的支持力及最好的同軸性，如XB、VODA、EBU系列或AL系列，推薦使用可提供較好支持力的7F指引導(dǎo)管，如使用6F導(dǎo)管需采用深插技術(shù)；②術(shù)中可使用深插導(dǎo)管以獲得主動(dòng)支撐力，如將JR導(dǎo)管經(jīng)深插右冠成型為AL型；③在左冠脈扭曲或成角病變處理中，推薦使用兒短頭或XB導(dǎo)管，可便于使用深插技術(shù)并減少損傷主干的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少導(dǎo)管近段與血管開(kāi)口的成角而有利于支架的傳送；④操作技巧：當(dāng)深插導(dǎo)管以利于球囊或支架到達(dá)病變遠(yuǎn)端后，應(yīng)迅速回撤導(dǎo)管深插部分，避免造成長(zhǎng)時(shí)間血管缺血，而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)絲分成兩種類(lèi)型①柔軟導(dǎo)絲：易通過(guò)扭曲血管到達(dá)遠(yuǎn)端，但在推送支架時(shí)有難度，如ChoicePTFloopy、Stablizersupersoft、Luge、HitoqueFloopyII，此時(shí)可利用導(dǎo)管的主動(dòng)支持將支架順利送至遠(yuǎn)段病變；②超支持力導(dǎo)絲：可提供較強(qiáng)的支持力，可使扭曲的近段血管拉直，便于支架的傳送，但導(dǎo)絲不易送至血管遠(yuǎn)端，并可能出現(xiàn)因血管拉直而造成狹窄假象，需植入支架后將導(dǎo)絲撤至近段造影幫助判斷狹窄假象，此類(lèi)導(dǎo)絲如Extrasupport、BHW、ATW；③帶親水涂層的超滑導(dǎo)絲易于到達(dá)扭曲病變遠(yuǎn)端；④導(dǎo)絲遠(yuǎn)段中心軸錐形變細(xì)的導(dǎo)絲較易平滑通過(guò)扭曲病變，如Stablizer系列；⑤操作技巧：應(yīng)增加導(dǎo)絲的旋轉(zhuǎn)性以克服扭曲血管對(duì)導(dǎo)絲的阻力。球囊①容易通過(guò)扭曲病變球囊：尖端柔軟、循跡性好、球囊與中心桿的同軸性好、推送桿支持力好，如Maverick、Crossail、U-pass、Sprinter?？焖俳粨Q球囊不如整支交換球囊的整體推送力；②不易通過(guò)扭曲成角病變的球囊：球囊尖端過(guò)長(zhǎng)過(guò)硬、低順應(yīng)性高壓球囊，尖端由化學(xué)粘接或熱焊接的球囊不如激光焊接的球囊易通過(guò)扭曲成角病變；③當(dāng)導(dǎo)絲不能通過(guò)多個(gè)連續(xù)扭曲成角時(shí)，可應(yīng)用球囊跟隨支持；④對(duì)于成角病變，為防止球囊移位，不應(yīng)使用短球囊：球囊與導(dǎo)管相對(duì)固定，且球囊中部至成角部位，擴(kuò)張壓力不宜過(guò)大；支架①支架長(zhǎng)度的選擇應(yīng)盡量跨越扭曲段，以完全覆蓋病變減少扭曲成角病變兩端的血管撕裂；②對(duì)于扭曲病變：應(yīng)用環(huán)狀支架或橋連接較少的開(kāi)環(huán)管狀支架，易于通過(guò)扭曲血管；③對(duì)于成角病變：應(yīng)用纏繞支架或環(huán)狀支架將會(huì)造成斑塊從支架間隙中脫垂，因此術(shù)后血管亞急性血栓、再狹窄率均會(huì)增加；④使用有橋連接的正弦曲線型的管狀支架可防止斑塊的脫落現(xiàn)象，但其通過(guò)成角病變的能力較差，且把成角病變拉直：如使用S型橋連接支架，不僅通過(guò)成角病變能力強(qiáng)，而且可防止斑塊脫落；⑤操作技巧：當(dāng)支架推送有阻力時(shí)，可令患者咳嗽、深吸氣，拉直近端扭曲血管、增加腔內(nèi)振動(dòng)，易于支架推送；當(dāng)推送球囊或支架受阻時(shí)，可再送一根導(dǎo)絲，增加對(duì)近端扭曲血管的支撐力，以易于支架平滑通過(guò)；當(dāng)長(zhǎng)支架不能通過(guò)時(shí)，應(yīng)換用短支架；對(duì)于扭曲成角病變不推薦直接支架；部分扭曲病變由于導(dǎo)絲的牽拉作用使血管沒(méi)有血流，此時(shí)支架定位較為困難，可以應(yīng)用放置導(dǎo)絲前冠脈造影圖像上的部分標(biāo)記進(jìn)行定位，如病變與某血管的位置關(guān)系或病變與某骨性標(biāo)志的位置等。5、比較光學(xué)相干斷層顯像（OCT）和IVUS在評(píng)價(jià)冠脈病變方面的異同。學(xué)員回答：目前在臨床上最常用的血管內(nèi)成像技術(shù)是IVUS，而OCT是當(dāng)前分辨率最高的血管內(nèi)成像技術(shù)，因此有必要對(duì)OCT與IVUS技術(shù)進(jìn)行比較研究。Patwari等對(duì)人離體冠狀動(dòng)脈斑塊研究發(fā)現(xiàn)，OCT能夠穿透并成像，與IVUS比較，OCT能更好地顯示管壁各層的圖形，偽影較少，對(duì)斑塊及內(nèi)膜的成像更具有精確性和高對(duì)比性。Tearney等對(duì)活體豬冠狀動(dòng)脈進(jìn)行OCT和IVUS成像研究，比較正常冠狀動(dòng)脈、內(nèi)膜夾層和置入的支架情況，結(jié)果顯示OCT可見(jiàn)到正常血管壁的三層結(jié)構(gòu)、血管壁的細(xì)微結(jié)構(gòu)改變、夾層、內(nèi)膜裂片、內(nèi)膜缺損、中層血管壁破裂和支架，IVUS不能清晰顯示血管內(nèi)膜和中膜破裂。進(jìn)一步研究認(rèn)為OCT除了能檢測(cè)出大多數(shù)IVUS能檢測(cè)出的結(jié)構(gòu)特征，還能夠提供另外的更詳細(xì)的結(jié)構(gòu)信息。OCT成像技術(shù)提供的圖像接近組織學(xué)分辨率，因此，OCT在設(shè)別斑塊特性、血管夾層、血栓、組織裂片、撕裂的內(nèi)膜、腔內(nèi)血栓、球囊引起夾層的深度、切割球囊的切口、組織脫垂和內(nèi)膜增生等方面，相比IVUS能夠提供更多的信息，有利于早期識(shí)別高危斑塊，指導(dǎo)臨床治療。 Jang等同時(shí)應(yīng)用OCT與IVUS對(duì)人體冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊特征進(jìn)行比較研究入選10例冠狀動(dòng)脈造影顯示輕至中度狹窄患者，同時(shí)獲取OCT和IVUS圖像，比較纖維斑塊、鈣化斑塊、富含脂質(zhì)斑塊，結(jié)果表明OCT比IVUS更加優(yōu)越，分辨率更高，認(rèn)為這種新成像技術(shù)可能在改善冠狀動(dòng)脈介入效果和識(shí)別易損斑塊方面發(fā)揮重要作用。2005年Kume等用OCT成像技術(shù)評(píng)價(jià)54個(gè)冠狀動(dòng)脈節(jié)段的內(nèi)膜一中膜厚度，并與IVUS和組織學(xué)結(jié)果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示OCT評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈節(jié)段的內(nèi)膜一中膜厚度比1VUS更準(zhǔn)確，與組織學(xué)有良好相關(guān)。支架置入術(shù)后IVUS和OCT對(duì)比研究顯示，在評(píng)價(jià)支架置入后支架周?chē)?xì)節(jié)特征方面OCT比IVUS

更加具有優(yōu)勢(shì)。但是OCT采用紅外光作為光源，由于其組織穿透力欠佳，應(yīng)用時(shí)更加具有優(yōu)勢(shì)。容易受到血液的干擾，影響圖像質(zhì)量。成像導(dǎo)管處于血液環(huán)境中，單位體積血液內(nèi)大量紅細(xì)胞對(duì)OCT光源產(chǎn)生廣泛的散射，在具有多量的斑塊及血栓的病變中易導(dǎo)致血管壁局部圖像失真。此外，OCT側(cè)向穿透能力只有1~2mm，當(dāng)血管壁過(guò)度增厚時(shí)，難以清楚分辨血管外膜結(jié)構(gòu)，特別是3mm以上直徑的冠脈，不能評(píng)價(jià)血管的重構(gòu)性改變，也不利于幫助選擇最佳直徑的支架。 總的說(shuō)來(lái)，IVUS和OCT在冠脈介入中各有所長(zhǎng)，二者起著互補(bǔ)的作用。IVUS在評(píng)價(jià)斑塊負(fù)荷，左主干分叉病變的指導(dǎo)，血管壁正性或負(fù)性重構(gòu)，血管周?chē)鷵p傷（血腫、穿孔）等方面優(yōu)于OCT,而VH的加入使得IVUS在評(píng)估斑塊性質(zhì)方面具有了獨(dú)特的能力。由于其操作較OCT簡(jiǎn)單，且不需要阻斷近端冠脈血流，因此相對(duì)安全和方便。而OCT在對(duì)斑塊類(lèi)型的識(shí)別及評(píng)價(jià)，血管內(nèi)膜損傷及血栓形成，支架的貼靠、內(nèi)膜覆蓋的評(píng)價(jià)等方面優(yōu)于IVUS。但在穿透性方面遜于IVUS，不利于對(duì)于血管外膜的觀察。最近有廠家正在研究集IVUS、OCT和FFR（冠脈血流儲(chǔ)備測(cè)定）功能于一身的新一代的血管內(nèi)檢查手段，如果能獲得成功，將是革命性的突破。我們期待這些新技術(shù)的應(yīng)用可以更好服務(wù)于臨床。6、簡(jiǎn)述OCT應(yīng)用適應(yīng)證和操作要點(diǎn)。學(xué)員回答：適應(yīng)癥：1、識(shí)別易損斑塊2、評(píng)價(jià)介入治療效果3、藥物洗脫支架術(shù)后內(nèi)膜覆蓋情況；操作要點(diǎn)：OCT采用紅外光作為光源，由于其組織穿透力欠佳，應(yīng)用時(shí)容易受到血液的干擾，影響圖像質(zhì)量。成像導(dǎo)管處于血液環(huán)境中，單位體積血液內(nèi)大量紅細(xì)胞對(duì)OCT光源產(chǎn)生廣泛的散射，在具有多量的斑塊及血栓的病變中易導(dǎo)致血管壁局部圖像失真。為了解決光線不被血液干擾的問(wèn)題，需要應(yīng)用阻斷球囊阻斷上游血流，以林格氏液沖洗阻斷球囊下游的殘余血液，如此可以使得光線直接照射到血管壁上，反射后被獲取組成血管壁清晰的圖像。新一代的OCTC7系統(tǒng)加快了掃描速度，可達(dá)20mm/s，因此可以在短短幾秒鐘之內(nèi)掃描病變部位所在的血管段，只需造影劑沖洗而無(wú)需阻斷，極大程度提高了操作的便利性。7、簡(jiǎn)述無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)方法在冠心病診治中的地位和作用。學(xué)員回答：目前，臨床常用診斷冠心病的無(wú)創(chuàng)方法有：心電圖、無(wú)創(chuàng)性CT冠脈造影及心肌核素掃描。 常規(guī)心電圖：僅在心絞痛發(fā)作當(dāng)時(shí)出現(xiàn)缺血改變，癥狀過(guò)后往往無(wú)特殊變化。無(wú)創(chuàng)性CT冠脈造影及心肌核素掃描：對(duì)診斷冠心病具有相輔相成的作用。無(wú)創(chuàng)性CT冠脈造影可以清晰顯示冠狀動(dòng)脈及其分支的解剖形態(tài)，能判斷冠狀動(dòng)脈有無(wú)狹窄及狹窄程度，有無(wú)斑塊和鈣化灶的形成，冠脈起源有無(wú)異常，對(duì)檢出冠脈肌橋敏感性高等優(yōu)勢(shì)。無(wú)創(chuàng)性CT冠脈造影在顯示冠脈及其分支的解剖結(jié)構(gòu)上有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。 但是，對(duì)冠心病的診斷不僅要明確冠狀動(dòng)脈已經(jīng)存在的狹窄，還要了解狹窄的冠脈是否造成心肌缺血。因?yàn)楣诿}的狹窄程度與心肌缺血程度不完全一致，這對(duì)治療有指導(dǎo)意義。無(wú)創(chuàng)性CT冠脈造影能夠顯示出冠脈及其分支的解剖結(jié)構(gòu)上的異常，但是否已經(jīng)造成了心肌缺血或壞死，卻難以判斷。而心肌核素掃描正好解決了這樣的問(wèn)題，可以幫助臨床醫(yī)生治療決策的選擇，判斷療效以及評(píng)估預(yù)后。比如對(duì)于心肌核素掃描提示存在輕中度狹窄的患者，無(wú)論有無(wú)癥狀都應(yīng)進(jìn)行核素心肌灌注顯像。如果心肌灌注顯像發(fā)現(xiàn)心肌缺血，則可以確診為冠心??；而心肌灌注顯像正常的患者，表明狹窄的冠脈尚未造成心肌血流降低，即無(wú)心肌缺血，臨床上可暫不予特殊處理。8、簡(jiǎn)述穩(wěn)定性冠心病、非ST段抬高型急性冠脈綜合征以及急性ST段抬高型心肌梗死的介入治療策略。學(xué)員回答：對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者，應(yīng)該以規(guī)范藥物治療為主，對(duì)伴有較大面積心肌缺血者可選擇做PCI對(duì)非ST段抬高性ACS患者均應(yīng)作CAG，對(duì)其中高?；蛑形；颊?，尤其是心肌梗死、心律失?；蜓鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)首選早期PCI治療；對(duì)STEMI患者，首發(fā)癥狀不足12小時(shí)者盡量做PCI治療；STEMI首發(fā)癥狀超過(guò)12小時(shí)者，有嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心源性休克、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或持續(xù)心肌缺血者，應(yīng)作PCI治療。病情穩(wěn)定者，原則上不做PCI；規(guī)范化藥物治療對(duì)所有冠心病患者均是必須的基礎(chǔ)治療。9、簡(jiǎn)述生物可吸收支架（BioresorbableScafold,BRS）的研究、應(yīng)用現(xiàn)狀。學(xué)員回答：生物可吸收支架（BRS）是繼金屬支架（血管再通）后心血管治療領(lǐng)域的第4次技術(shù)革命。生物可吸收支架從植入到完全降解吸收的整個(gè)壽命周期可分為支撐期（術(shù)后1年內(nèi)）、降解期（術(shù)后1—3年）和康復(fù)期三個(gè)階段。實(shí)現(xiàn)了血管功能的完全恢復(fù)，完成了從血管再通到血管再造。一、生物可吸收支架的發(fā)展歷程不論是早期的BMS還是目前臨床上廣泛應(yīng)用的DES，術(shù)后血管的自然愈合都將受到干擾；支架會(huì)永久地固定在血管壁上，阻止冠狀動(dòng)脈血管運(yùn)動(dòng)，排除了旁路移植手術(shù)的可能。另外支架的長(zhǎng)期存留導(dǎo)致炎癥反應(yīng)、貼壁不良等也可能影響介入治療的長(zhǎng)期預(yù)后。生物可吸收支架的橫空出世將血管從金屬的桎梏中解放出來(lái)。沒(méi)有長(zhǎng)期剛性支架，允許冠狀動(dòng)脈血管運(yùn)動(dòng)，可避免永久性金屬裝置引起的并發(fā)癥，從而使血管恢復(fù)到自然狀態(tài)，為擬行心臟介入的患者提供了新的治療選擇，尤其是對(duì)于排斥永久性金屬支架的患者而言。生物可吸收支架的概念可以追溯到上世紀(jì)的80年代。早在1988年Stack等研制開(kāi)發(fā)了早期的生物可吸收支架，此種支架為自擴(kuò)張式支架，它由左旋聚乳酸(PLLA)制成，在豬的冠狀動(dòng)脈中發(fā)生了輕度的炎癥；當(dāng)用高分子聚乳酸材料時(shí)，設(shè)計(jì)成Z型螺旋狀彎曲結(jié)構(gòu)，可以明顯減輕局部炎癥，但是降解速率慢，并且支架植入擴(kuò)張的熱量會(huì)破壞血管壁從而形成血栓。加之同時(shí)代的金屬裸支架及其后的藥物洗脫支架取得的巨大成功，人們對(duì)生物可吸收支架的熱情明顯減低。2000年，Tamai等報(bào)道了第一個(gè)用于人體冠狀動(dòng)脈的生物可吸收支架一一Igaki-Tamai生物可吸收支架，該支架是由日本京都醫(yī)藥于上世紀(jì)90年代設(shè)計(jì)。AbsorbbioresorbablevascularscaffoldBVS支架是由雅培公司開(kāi)發(fā)的第一個(gè)用于人體的載藥BRS,2010年12月，基于ABSORB臨床試驗(yàn)結(jié)果，該設(shè)備獲得了歐洲CE認(rèn)證。2015年，在大型的ABSORBIII臨床試驗(yàn)后，美國(guó)食品藥物監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)了AbsorbBVS的臨床應(yīng)用。然而，隨著臨床證據(jù)的積累，AbsorbBVS組患者的靶病變失敗率(包括心原性死亡、靶血管心肌梗死和靶病變血管重建)及支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)較金屬藥物洗脫支架明顯增高。3年隨訪的薈萃分析也顯示，AbsorbBVS顯著增加了支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)，尤其是晚期和極晚期支架內(nèi)血栓發(fā)生率增高，進(jìn)而導(dǎo)致長(zhǎng)期靶病變失敗風(fēng)險(xiǎn)增加。基于上述結(jié)果2017年9月8日雅培公司宣布停止AbsorbBVS在全球的銷(xiāo)售。究其原因可能與支架小梁較厚、膨脹能力有限、部分靶病變血管直徑過(guò)小、置入后未進(jìn)行有效后擴(kuò)張、支架降解過(guò)程中小梁斷裂或不連續(xù)誘發(fā)血流湍流并導(dǎo)致血栓形成有關(guān)。鑒于AbsorbBVS的教訓(xùn)學(xué)術(shù)界提出了PSP原則，即充分預(yù)擴(kuò)張(Pre-dilation)、精確測(cè)量血管：2.25mmV參考血管直徑43.5mm(Sizingvessel)和使用非JII順應(yīng)性球囊進(jìn)行正確后擴(kuò)張(Post-dilation)，以及規(guī)范置入操作，運(yùn)用影像學(xué)技術(shù)指導(dǎo)以最大程度地優(yōu)化治療結(jié)果。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)低患者，雙聯(lián)抗血小板治療的時(shí)程建議延長(zhǎng)服用至生物可吸收支架完全降解。新的系列研究證實(shí)完全遵循PSP原則可顯著降低BRS置入后支架內(nèi)血栓發(fā)生率。二、中國(guó)生物可吸收支架現(xiàn)狀我國(guó)生物可吸收支架研發(fā)緊跟國(guó)際發(fā)展前沿，也取得了較好的試驗(yàn)結(jié)果。由高潤(rùn)霖院士牽頭的FUTURE-I研究是FiresorbBRS首次用于人體治療冠心病安全性和有效性的前瞻性、單組觀察臨床試驗(yàn)，2年隨訪結(jié)果顯示，靶病變失敗發(fā)生率為0.0%，面向患者的復(fù)合終點(diǎn)（包括全因死亡、所有心肌梗死及任何再次血運(yùn)重建）為2.2%，隨訪期間無(wú)死亡、靶血管心肌梗死和支架內(nèi)血栓事件。XinsorbBRS是葛均波院士支持下我國(guó)第一個(gè)自主研發(fā)的可降解支架，首次人體試驗(yàn)顯示1年時(shí)與雷帕霉素洗脫金屬支架相比兩組的心臟性死亡、缺血驅(qū)動(dòng)的靶病變血運(yùn)重建與支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)相似。由韓雅玲院士牽頭的NeoVasBRS系列研究2和3年臨床結(jié)果表明，與金屬藥物洗脫支架組相比在靶病變失敗、面向患者的復(fù)合終點(diǎn)事件、全因死亡、心肌梗死、血運(yùn)重建和支架內(nèi)血栓發(fā)生率等方面均相似。3年期的光學(xué)相干斷層成像（OCT）和血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）隨訪結(jié)果：通過(guò)檢測(cè)覆蓋厚度、管腔面積和修復(fù)評(píng)分等一系列評(píng)價(jià)指標(biāo)，證實(shí)NeoVasBRS具有良好的臨床結(jié)局和血管造影結(jié)果?；谝陨辖Y(jié)果2019年2月27日NeoVasBRS正式獲得國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市，成為國(guó)內(nèi)首個(gè)上市的生物可吸收支架。NeoVas可降解支架從研發(fā)立項(xiàng)到最終獲批歷時(shí)十年，臨床研究入組1400多例歷經(jīng)四年臨床隨訪,其在植入人體,經(jīng)過(guò)血運(yùn)重建、支架降解吸收和血管修復(fù)三個(gè)階段后支架最終完全降解，血管的結(jié)構(gòu)和功能得到恢復(fù)。三年臨床隨訪數(shù)據(jù)表明,遠(yuǎn)期安全性遠(yuǎn)好于國(guó)際同類(lèi)支架，與金屬藥物支架相比，在血運(yùn)重建和安全性方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但支架降解后患者血管基本恢復(fù)至原位血管的彈性,表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)優(yōu)效。三、生物可吸收支架的局限①生物可吸收支架的基體一般為多聚乳酸等聚合物，與金屬支架相比在支撐力方面有先天的不足，為了增加支撐力勢(shì)必會(huì)增加支架的厚度；并且容易回縮，限制了其在小血管、鈣化病變、彌漫性病變、高度迂曲病變、分叉病變和左主干病變的臨床應(yīng)用。考慮到聚合物的特性，后擴(kuò)張的壓力不宜過(guò)大，以免支架斷裂，但