中國(guó)骨折內(nèi)固定術(shù)后感染診斷與治療專家共識(shí)

《中國(guó)骨折內(nèi)固定術(shù)后感染診斷與治療專家共識(shí)》（2018版）背景近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，各類創(chuàng)傷因素所致四肢骨折的患者日趨增多，接受內(nèi)固定治療的患者也逐年增加，由于患者傷情復(fù)雜多變，加上臨床醫(yī)生對(duì)患者自身感染高危因素認(rèn)識(shí)的不足，導(dǎo)致骨折內(nèi)固定術(shù)后感染患者的數(shù)量也在不斷增加。目前，國(guó)內(nèi)仍缺乏相應(yīng)的診療共識(shí)，本著遵循科學(xué)性、先進(jìn)性及實(shí)用性的原則，經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)外固定與肢體重建學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會(huì)創(chuàng)傷感染專家委員會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)創(chuàng)傷專家工作委員會(huì)成員討論一致通過，制定本共識(shí)。概述骨折內(nèi)固定術(shù)后感染是骨科醫(yī)生所面臨的臨床難題之一，原因在于其診斷時(shí)常困難，治療相對(duì)棘手，一旦不能及時(shí)有效控制感染，極易產(chǎn)生慢性骨髓炎，導(dǎo)致感染遷延不愈、復(fù)發(fā)率高、致殘率高；同時(shí)，骨折內(nèi)固定術(shù)后感染也是災(zāi)難性的，給患者及其家庭帶來沉重的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。早期準(zhǔn)確診斷與合理規(guī)范治療是提高治愈率、降低復(fù)發(fā)率與致殘率、恢復(fù)肢體功能、改善患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。定義國(guó)際上最新研究表明：骨折內(nèi)固定術(shù)后感染仍缺乏規(guī)范統(tǒng)一的概念，既往絕大多數(shù)相關(guān)研究并未明確給出其定義，而使用一些界定骨折術(shù)后感染的關(guān)鍵詞，如細(xì)菌培養(yǎng)陽性、傷口膿性滲出、C反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein,CRP）升高等。需要指出的是：雖然同為內(nèi)置物，骨折內(nèi)固定術(shù)后感染與關(guān)節(jié)假體周圍感染在診斷、治療及預(yù)后等方面均存在顯著差異，應(yīng)將其視為與假體周圍感染不同的一類疾病。建議將骨折內(nèi)固定術(shù)后感染定義為：骨折內(nèi)固定置入術(shù)后由于致病微生物污染或患者自身免疫力低下所致的、與內(nèi)置物接觸的、伴或不伴周圍軟組織感染的骨組織感染。分類（一）時(shí)間分類根據(jù)骨折內(nèi)固定術(shù)后感染發(fā)病時(shí)間的不同分為3期：早期感染（＜2周）：多因高毒力致病菌（如金黃色葡萄球菌等）感染所致，此期致病菌可能已初步形成生物膜，但其尚處于未成熟階段，骨組織及周圍軟組織炎癥變化并不明顯；延遲期感染（2?10周）：多由毒力稍弱的致病菌（如表皮葡萄球菌等）感染所致，此期致病菌形成生物膜逐步成熟，對(duì)抗生素及宿主免疫有更強(qiáng)的抵抗力，骨組織出現(xiàn)溶解進(jìn)而不愈合，軟組織出現(xiàn)進(jìn)一步壞死；慢性期感染（＞10周）：多由低毒力致病菌感染所致，此期骨與軟組織感染進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以骨質(zhì)炎癥性破壞伴新骨形成為特點(diǎn)的慢性骨髓炎。感染持續(xù)時(shí)間的不同，骨組織及其周圍軟組織病理學(xué)變化的不同，決定了其在治療策略方面存在顯著差異。（二）骨髓炎Cierny-Mader分型Cierny-Mader分型包括解剖分型和宿主分型。解剖分型：I型髓內(nèi)型：感染僅累及髓腔；II型淺表型：通常有原發(fā)軟組織的感染，感染累及骨皮質(zhì)外層；III型局限型：感染侵襲骨皮質(zhì)內(nèi)層，累及一側(cè)骨皮質(zhì)和髓腔，有邊緣明確的皮質(zhì)死骨形成，骨結(jié)構(gòu)尚穩(wěn)定；IV型彌散型：累及整個(gè)骨皮質(zhì)和髓腔，骨結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定。宿主分型：A型：生理功能正常，免疫及血液循環(huán)等系統(tǒng)正常；B型：全身和/或局部生理功能異常；C型：全身情況差，預(yù)后不良。臨床選擇治療策略時(shí)，需結(jié)合患者解剖分型和宿主分型2個(gè)方面進(jìn)行綜合考慮。流行病學(xué)（一）發(fā)病率骨折術(shù)后是否發(fā)生感染取決于外部環(huán)境與宿主條件中多種因素的綜合作用：外部環(huán)境如損傷性質(zhì)、骨折部位與類型、軟組織損傷程度、致病菌種類、治療時(shí)效與策略等；而宿主條件則包括患者的免疫狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、全身及局部基礎(chǔ)疾病等。最新研究數(shù)據(jù)顯示，該病的發(fā)生率為0.4%?16.1%不等，平均約5%，其中，閉合性骨折內(nèi)固定術(shù)后感染發(fā)生率1%，而開放性骨折則超過15%，甚至達(dá)30%，最高可達(dá)55%。不同部位的骨折，其內(nèi)固定術(shù)后感染發(fā)生率略有不同，脛骨近端骨折術(shù)后感染發(fā)生率為2.1%?11.1%,平均6.9%,而踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后感染發(fā)生率為1.1%?6.1%,平均4.1%，此外，地理位置及氣候環(huán)境也影響骨感染的發(fā)病率。（二）危險(xiǎn)因素與合并癥吸煙是骨折內(nèi)固定術(shù)后感染最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一,同時(shí),吸煙能顯著增加骨感染術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),因此,針對(duì)吸煙患者,建議術(shù)前應(yīng)充分告知患者吸煙風(fēng)險(xiǎn),務(wù)必戒煙。其他系統(tǒng)性危險(xiǎn)因素包括糖尿?。òㄐg(shù)前高血糖）、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、酗酒、免疫低下/缺陷、貧血、對(duì)內(nèi)置物過敏、高齡、慢性缺氧、惡性疾病及肝腎功能衰竭等；局部危險(xiǎn)因素包括創(chuàng)傷部位的血流灌注不足、靜脈血流不暢、軟組織條件欠佳、慢性淋巴性水腫、放射性纖維化、既往手術(shù)產(chǎn)生的嚴(yán)重瘢痕等。合并癥方面,近期多項(xiàng)研究表明：骨髓炎患者罹患其他系統(tǒng)疾病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,如腦出血、急性胰腺炎、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病以及抑郁癥等。（三）醫(yī)療費(fèi)用國(guó)外最新研究表明：脛骨骨折術(shù)后感染患者的總體醫(yī)療費(fèi)用是未感染患者的6.5倍,達(dá)44,468歐元,抗生素治療時(shí)間是未感染患者的11倍,住院時(shí)間是未感染患者的7.7倍。國(guó)內(nèi)較少此類數(shù)據(jù)報(bào)道,根據(jù)南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科近3年住院的278例創(chuàng)傷后骨髓炎的患者資料，骨折術(shù)后感染患者的直接住院費(fèi)用是未感染患者的4.8倍，平均約為73,500元。由此可見，骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的經(jīng)濟(jì)代價(jià)是非常巨大的。診斷骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的診斷要點(diǎn)包括：患者的病史與體征、影像學(xué)檢查、血清學(xué)炎性指標(biāo)檢測(cè)、微生物培養(yǎng)與鑒定以及組織病理學(xué)檢查。診斷骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”是組織病理學(xué)檢查。（一）診斷成立條件2017年，國(guó)際內(nèi)固定研究協(xié)會(huì)（AssociationfortheStudyofInternalFixation,AO/ASIF）制定了判定骨折內(nèi)固定術(shù)后是否存在感染的專家共識(shí)，共識(shí)中指出，符合以下條件之一者，即可確診骨感染：①與骨組織或內(nèi)置物直接相通的竇道、瘺管或者傷口裂開（骨外露/內(nèi)置物外露）；②術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)置物周圍存在膿液；③術(shù)中疑似感染組織細(xì)菌培養(yǎng)陽性；④組織病理學(xué)特殊染色證實(shí)術(shù)中疑似感染組織中存在致病微生物。（二）病史與體征骨折內(nèi)固定術(shù)后感染患者往往有明確外傷史及手術(shù)史，采集病史時(shí)應(yīng)明確外傷性質(zhì)、部位、骨組織與軟組織損傷程度、已采取的治療策略（包括抗生素應(yīng)用、手術(shù)方式）等，同時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者是否合并其他疾病、尤其是骨感染的高危因素。早期感染多由高毒力致病菌所致，患者感染癥狀較為典型，主要表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛，傷口愈合欠佳，局部存在血腫，可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、乏力等；延遲期感染表現(xiàn)兼有早期和慢性期的臨床癥狀，如局部血腫（早期）、竇道/瘺管（慢性期）；慢性期感染癥狀多不典型，可表現(xiàn)為肢體功能障礙、局部腫脹、壓痛、紅斑以及竇道/瘺管形成，但常缺乏全身癥狀。（三）影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查包括X線、超聲、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（ComputedTomography,CT）、磁共振成像（MagneticResonanceImaging,MRI）及核醫(yī)學(xué)檢查等。建議X線應(yīng)作為懷疑骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的常規(guī)影像學(xué)檢查方式，其能迅速評(píng)估骨折復(fù)位、愈合情況以及內(nèi)置物的狀態(tài)，通過動(dòng)態(tài)隨訪能觀察到骨質(zhì)變化情況，典型的骨感染X線特點(diǎn)為骨腐蝕以及遠(yuǎn)離骨折端的反應(yīng)性新骨的形成，而對(duì)于懷疑低毒力致病菌所致或早期骨感染X線表現(xiàn)不典型時(shí)，建議持續(xù)動(dòng)態(tài)攝片，密切隨訪觀察，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。超聲檢查能較好地評(píng)估局部膿腫形成等軟組織感染情況。與X線檢查相比，CT檢查能更好地評(píng)估骨質(zhì)變化、骨折斷端是否接觸、內(nèi)置物位置、骨不連情況等，能明確與竇道相通骨病灶的位置；對(duì)于髓內(nèi)固定，CT檢查一旦發(fā)現(xiàn)髓腔內(nèi)存在氣體，高度提示感染可能性。CT檢查的主要不足在于無法判定軟組織感染情況，對(duì)骨髓水腫變化的敏感性較低，且易受金屬內(nèi)置物偽影的干擾。MRI對(duì)于感染早期的診斷具有重要價(jià)值，在感染早期（1?2d）即可發(fā)現(xiàn)骨髓水腫變化，對(duì)骨組織及周圍軟組織的變化監(jiān)測(cè)均比較敏感，因此其能清晰顯示骨組織/軟組織感染的范圍，有助于確定清創(chuàng)界限，但慎用于部分體內(nèi)有內(nèi)置物的患者。核醫(yī)學(xué)檢查主要包括骨掃描、白細(xì)胞掃描及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positronemissiontomography,PET）等。骨掃描可以檢測(cè)是否存在全身多發(fā)感染病灶，但對(duì)近期的骨折及內(nèi)固定手術(shù)后是否存在感染的判斷價(jià)值有限；白細(xì)胞掃描對(duì)于骨掃描不能明確的骨髓炎的病例有重要診斷價(jià)值，且可用于近期骨折及內(nèi)固定手術(shù)后是否存在感染的判定；PET是診斷骨折內(nèi)固定術(shù)后感染較好的影像學(xué)檢查方式，其敏感性和特異性均較高，也可應(yīng)用于體內(nèi)有金屬內(nèi)置物的患者，但不作為首選檢查。（四）血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)傳統(tǒng)的血清炎性因子包括白細(xì)胞（whitebloodcellcount,WBC）,紅細(xì)胞沉降率（erythrocytesedimentationrate,ESR和CRP；對(duì)于懷疑骨感染的患者，建議術(shù)前常規(guī)行WBC、ESR及CRP檢測(cè)，3項(xiàng)指標(biāo)中，出現(xiàn)異常升高的指標(biāo)越多，提示感染的可能性越大，但3項(xiàng)指標(biāo)均正常，仍不能排除感染；對(duì)于懷疑骨折內(nèi)固定術(shù)后早期感染時(shí)，建議持續(xù)動(dòng)態(tài)復(fù)查CRP,若術(shù)后4?7dCRP出現(xiàn)持續(xù)性升高，在排除其他系統(tǒng)感染及持續(xù)應(yīng)激狀態(tài)后，高度懷疑術(shù)后感染的可能性;對(duì)于懷疑低毒力致病菌所致感染、或是延遲期及慢性期感染，WBC、ESR及CRP等3項(xiàng)指標(biāo)均正常時(shí)，可檢測(cè)血清白細(xì)胞介素6(interleukin6,IL-6)、腫瘤壞死因子a(tumornecrosisfactora,TNF-a)及血清淀粉樣蛋白A(serumamyloidA,SAA)等因子的濃度進(jìn)行輔助判定。新型炎性因子如a-防御素、D-二聚體、鈣衛(wèi)蛋白等在骨折內(nèi)固定術(shù)后感染中的診斷價(jià)值有待進(jìn)一步研究評(píng)估,目前暫不建議作為診斷骨折術(shù)后感染的常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)。需要說明的是：多數(shù)血清炎性因子在診斷骨折內(nèi)固定術(shù)后感染中的特異性并不高,炎性因子水平升高時(shí)需高度警惕感染的可能性,但其水平正常時(shí)也并不能排除感染,此時(shí)應(yīng)結(jié)合患者體征以及其他相關(guān)檢查以明確診斷。(五)微生物培養(yǎng)與鑒定因開放性傷口在清創(chuàng)起始所取污染組織的培養(yǎng)結(jié)果與后續(xù)感染后的致病菌之間并無相關(guān)性,因此,不推薦初始開放性骨折在清創(chuàng)時(shí)直接取污染組織進(jìn)行培養(yǎng)；針對(duì)骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的患者,為提高術(shù)中感染組織培養(yǎng)陽性率,不建議術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素(除外感染急性發(fā)作伴全身癥狀),建議骨感染手術(shù)治療前,抗生素應(yīng)至少停止使用2周；對(duì)于有明確竇道的患者,不推薦術(shù)前常規(guī)采集竇道分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏,因竇道分泌物培養(yǎng)結(jié)果與術(shù)中感染組織細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的一致性不高；培養(yǎng)時(shí)間推薦至少7d,對(duì)于懷疑低毒力或特殊致病菌所致感染，可適當(dāng)將培養(yǎng)時(shí)間延長(zhǎng)至14d,必要時(shí)加做厭氧菌、結(jié)核分枝桿菌及真菌條件下的培養(yǎng)；對(duì)于懷疑細(xì)菌生物膜感染、內(nèi)置物標(biāo)本培養(yǎng)陰性時(shí)，可將取出的內(nèi)置物送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行超聲波降解，破壞細(xì)菌生物膜，以提高培養(yǎng)陽性率；骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的術(shù)中微生物學(xué)標(biāo)本采集及術(shù)后診斷推薦采用“3-2-1”原則，即術(shù)中至少取3個(gè)疑似感染組織的部位進(jìn)行致病菌培養(yǎng)，有2點(diǎn)培養(yǎng)出相同致病菌診斷即可成立，而對(duì)于高毒力致病菌，如金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等，只要培養(yǎng)出1點(diǎn)，骨感染的診斷即可成立。盡管聚合酶鏈反應(yīng)（polymerasechainreaction,PCR）技術(shù)在細(xì)菌鑒定方面具有方便、快捷、高分辨率與高敏感性等優(yōu)勢(shì)，鑒于PCR技術(shù)尚處于探索階段，加之其存在一定的缺陷，如標(biāo)本污染易導(dǎo)致假陽性、不能鑒別細(xì)菌存活狀態(tài)、提供的藥敏信息有限等，不建議將該技術(shù)作為微生物鑒定的常規(guī)檢測(cè)方式，應(yīng)將其作為常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)的補(bǔ)充檢測(cè)手段。（六）組織病理學(xué)檢查組織病理學(xué)檢查是診斷骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因此，強(qiáng)烈推薦對(duì)于所有疑似骨感染的患者均行疑似感染組織的病理學(xué)檢查，建議術(shù)中至少取2?3處不同部位的疑似感染組織送檢。對(duì)于術(shù)前或術(shù)中已能明確感染存在的情形下，不建議行術(shù)中快速冰凍病理檢查（術(shù)后常規(guī)病理檢查即可），而對(duì)于術(shù)前及術(shù)中無法明確是否存在感染、且術(shù)中需根據(jù)感染與否采取不同的治療策略時(shí)，推薦至少取2?3處疑似感染骨組織旁的軟組織標(biāo)本進(jìn)行術(shù)中快速冰凍病理檢查。對(duì)疑似感染組織，可經(jīng)特殊染色后鏡下觀察是否存在致病微生物；建議將任意5個(gè)高倍鏡（X400倍）視野下，每個(gè)高倍鏡視野內(nèi)中性粒細(xì)胞（neutrophil,NEU）數(shù)量三5個(gè)作為骨感染的病理（含術(shù)中快速冰凍病理）診斷標(biāo)準(zhǔn)。治療積極恰當(dāng)?shù)闹委熓翘岣咧斡?、降低?fù)發(fā)率與致殘率、重建肢體功能、改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵。近期研究表明，保守治療1年后，感染的復(fù)發(fā)率近75%，但不同的外科治療策略均存在利與弊，需要臨床醫(yī)生結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)和患者實(shí)際情況，選擇最恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?。骨折?nèi)固定術(shù)后感染治療的基本原則包括：徹底清創(chuàng)、內(nèi)固定的處理、全身與局部抗生素的應(yīng)用、骨與軟組織缺損的修復(fù)以及肢體功能康復(fù)。（一）治療基本目標(biāo)及選擇治療策略時(shí)需考慮的基本問題骨折內(nèi)固定術(shù)后感染治療的5個(gè)基本目標(biāo)包括：①促進(jìn)骨折愈合，②清除感染或抑制感染直至骨折愈合，③促進(jìn)創(chuàng)面覆蓋軟組織的愈合，④預(yù)防慢性骨髓炎的形成，⑤肢體功能的恢復(fù)。在選擇不同治療策略時(shí)應(yīng)考慮的9個(gè)基本問題：①感染癥狀持續(xù)時(shí)間，②骨折是否已愈合，③內(nèi)固定物的穩(wěn)定程度及骨折復(fù)位情況，④內(nèi)置物的類型，⑤骨折部位，⑥軟組織的覆蓋條件，⑦宿主全身及局部機(jī)能，⑧感染部位的既往處置情況，⑨是否為難治致病菌感染。（二）徹底清創(chuàng)徹底清創(chuàng)是骨感染治療的前提，也是降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵；清創(chuàng)時(shí)，要將感染病灶當(dāng)作低度惡性腫瘤處理，將難以控制的骨感染轉(zhuǎn)化為可以修復(fù)的骨缺損。清創(chuàng)的關(guān)鍵是要徹底清除所有的感染所致的壞死及失活組織，推薦采用擴(kuò)大范圍式激進(jìn)的清創(chuàng)方式（oncologicresections）,即達(dá)正常組織5mm,以出現(xiàn)骨組織和軟組織的“辣椒征”為標(biāo)準(zhǔn)，可以采用水刀、脈沖沖洗器等儀器設(shè)備輔助清創(chuàng)。而對(duì)于髓內(nèi)型感染,建議采用RIA技術(shù),即擴(kuò)髓-灌洗-引流（Reamer-Irrigator-Aspirator）的清創(chuàng)形式。對(duì)于內(nèi)固定術(shù)后，一旦懷疑急性期感染,就應(yīng)積極進(jìn)行外科干預(yù)而非保守觀察,及時(shí)敞開傷口并徹底清創(chuàng),延遲閉合傷口,必要時(shí)輔以負(fù)壓引流裝置。對(duì)于手術(shù)切口的縫合可采用含抗菌劑的縫線,如含三氯生的縫線。（三）內(nèi)固定的處理針對(duì)急性期（＜2周）感染，目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)建議是保留還是去除內(nèi)固定,建議在骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定穩(wěn)定且感染得到有效控制的前提下盡可能予以保留，但出現(xiàn)以下任一情形時(shí)，建議應(yīng)盡早去除內(nèi)固定：①吸毒及煙癮大的患者，②宿主免疫力低下且短期內(nèi)無法糾正者，③開放性骨折，④髓內(nèi)固定，⑤骨折斷端復(fù)位欠佳或內(nèi)置物不穩(wěn)定，⑥軟組織條件差、創(chuàng)面無法充分覆蓋，⑦難治性致病菌感染（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等）。對(duì)于延遲期（2?10周）感染，建議保留內(nèi)固定僅限于骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定穩(wěn)定、感染得到有效控制且有良好的軟組織覆蓋的情形。對(duì)于慢性期（〉10周）感染，如骨折已愈合，則需去除內(nèi)固定物，如骨折未愈合，保留內(nèi)固定物的條件同延遲期感染。不論感染處于哪種時(shí)期，做出保留內(nèi)固定物的決策必須慎重，建議針對(duì)保留內(nèi)固定的患者，應(yīng)密切關(guān)注患者的臨床癥狀，加強(qiáng)臨床抗感染與對(duì)癥支持治療，動(dòng)態(tài)復(fù)查血清學(xué)炎性指標(biāo)，尤其是CRP,一旦出現(xiàn)CRP的持續(xù)增高、局部炎癥或全身感染等臨床表現(xiàn)加重的情況，就要及時(shí)去除內(nèi)固定物，以防感染進(jìn)一步加重。（四）全身抗生素的應(yīng)用全身抗生素應(yīng)用的目的包括治療性和抑菌性2個(gè)目的：如果是以抑菌性為目的，建議系統(tǒng)抗生素治療應(yīng)至骨折愈合且能移除內(nèi)置物；推薦根據(jù)術(shù)中感染組織培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素進(jìn)行治療，最常使用的廣譜抗生素是頭孢菌素類和克林霉素，清創(chuàng)術(shù)后即開始系統(tǒng)使用抗生素，建議靜脈2周，隨后轉(zhuǎn)為口服；如果以治療性為目的，建議內(nèi)置物去除后，抗生素繼續(xù)使用6周（靜脈2周，口服4周），如保留內(nèi)置物，抗生素則需延長(zhǎng)至12周（靜脈2周，口服10周）；如果以抑菌性為目的，系統(tǒng)抗生素的治療時(shí)間與骨折穩(wěn)定/愈合的時(shí)間密切相關(guān)，建議在骨折愈合去除內(nèi)置物后再使用4?6周，尤其是針對(duì)高毒力致病菌所致感染；當(dāng)懷疑耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染時(shí)，可使用萬古霉素或達(dá)托霉素；對(duì)于延遲期及慢性期內(nèi)固定術(shù)后感染，考慮細(xì)菌生物膜的存在，外科徹底清創(chuàng)術(shù)后，建議對(duì)葡萄球菌屬所致感染加用利福平，革蘭陰性菌所致感染加用喹諾酮類抗生素（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）。不建議利福平術(shù)后單獨(dú)使用，否則極易導(dǎo)致快速的細(xì)菌耐藥，推薦與其他廣譜抗生素聯(lián)合使用。（五）局部抗生素的應(yīng)用局部抗生素的應(yīng)用需借助于抗生素載體，目前臨床最常使用的抗生素載體類型包括聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate,PMMA）和硫酸鈣（calciumsulfate,CS）；局部抗生素可選擇萬古霉素、慶大霉素、妥布霉素以及頭孢菌素。無論選擇何種類型抗生素載體，其局部應(yīng)用必須建立在對(duì)感染組織徹底清創(chuàng)基礎(chǔ)之上，此外，建議術(shù)前充分告知不同類型抗生素載體的利弊及風(fēng)險(xiǎn)，如PMMA雖能提供足夠的支撐強(qiáng)度，但其無法降解，需二次手術(shù)取出，CS雖能降解，但無菌性滲出是最常見的并發(fā)癥。（六）骨組織缺損的修復(fù)骨組織徹底清創(chuàng)后，不可避免的會(huì)產(chǎn)生骨缺損，對(duì)于較?。ǎ??6cm）骨缺損的修復(fù)，可選擇自體骨游離植骨、肌肉皮瓣或者筋膜皮瓣等修復(fù)策略。對(duì)于大段（〉4?6cm）骨缺損，可選擇Ilizarov牽張成骨技術(shù)、Masquelet技術(shù)、帶血管游離腓骨移植技術(shù)等。不同的骨缺損重建技術(shù)均存在優(yōu)勢(shì)與不足，需要結(jié)合術(shù)者自身經(jīng)驗(yàn)技術(shù)以及患者的實(shí)際情況等因素綜合決定。I.Ilizarov牽張成骨技術(shù)（骨搬運(yùn)術(shù)、骨運(yùn)輸術(shù)）：Ilizarov技術(shù)應(yīng)用的要點(diǎn)包括：建議截骨位置一般在骨干骺端，采用皮質(zhì)截骨技術(shù)（低能量截骨），保護(hù)局部血供（骨膜與髓腔血管），推薦開始搬運(yùn)時(shí)間一般截骨術(shù)后1周（3?10d）,推薦的搬運(yùn)速度1.0mm/d（0.5?1.5mm/d）,分3?4次；對(duì)于感染不嚴(yán)重的患者，可以考慮徹底清創(chuàng)后一期截骨，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)感染嚴(yán)重、計(jì)劃從肢體遠(yuǎn)端向近端搬運(yùn)或宿主一般狀況欠佳時(shí),建議一期手術(shù)先行徹底清創(chuàng)與外固定支架固定,二期再行截骨手術(shù),二期手術(shù)時(shí)間一般為一期術(shù)后的4?6周，注意動(dòng)態(tài)復(fù)查患者感染指標(biāo)，尤其是CRP,CRP降至正常后再行截骨更為安全；外固定支架類型選擇方面,建議首選單邊外固定支架；倘若骨缺損在使用單邊外固定支架不能起到很穩(wěn)定的固定作用,或預(yù)計(jì)骨缺損的位置靠近關(guān)節(jié)部位時(shí)（單邊架置釘存在穿透關(guān)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)）,建議選擇環(huán)形外固定支架,其固定相對(duì)更為穩(wěn)定牢靠；對(duì)于骨搬運(yùn)接觸端（dockingsite）,不建議常規(guī)行斷端新鮮化與植骨，但當(dāng)斷端接觸2?3個(gè)月后如無明顯骨痂形成或形成骨痂較少，外固定支架去除后接觸端再骨折風(fēng)險(xiǎn)顯著增加時(shí)，可考慮行斷端新鮮化并自體骨游離植骨術(shù)；如患者不能耐受長(zhǎng)時(shí)間攜帶外固定支架，可選擇早期進(jìn)行骨搬運(yùn)接觸端自體骨移植同時(shí)更換內(nèi)固定物，但必須確保感染已徹底清除。.Masquelet技術(shù)（膜誘導(dǎo)技術(shù)）：Masquelet技術(shù)是解決大段骨缺損的有效策略之一，強(qiáng)烈建議術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格遵循該技術(shù)的各期手術(shù)要點(diǎn)，以降低治療失?。òǜ娜我黄谑中g(shù)方式）的發(fā)生率。一期手術(shù)的主要技術(shù)要點(diǎn)包括：對(duì)骨與軟組織進(jìn)行徹底清創(chuàng)，骨缺損處填充PMMA骨水泥（骨水泥填充包裹達(dá)兩側(cè)骨缺損斷端的2?3。山），良好的軟組織覆蓋以及骨缺損斷端的有效固定；一期術(shù)后6?8周可行二期手術(shù)，二期術(shù)前需動(dòng)態(tài)復(fù)查感染指標(biāo)，當(dāng)感染指標(biāo)尤其是CRP出現(xiàn)持續(xù)下降至正?；蚧菊r(shí)