第十五章淋巴系統(tǒng)

目錄第一節(jié)概述第二節(jié)淋巴管道第三節(jié)淋巴組織四、淋巴導(dǎo)管一、毛細淋巴管二、淋巴管三、淋巴干二、淋巴小結(jié)一、彌散淋巴組織第四節(jié)淋巴器官三、脾一、胸腺二、淋巴結(jié)第五節(jié)全身主要部位的淋巴結(jié)四、下肢淋巴結(jié)一、頭頸部淋巴結(jié)二、上肢淋巴結(jié)三、軀干部淋巴結(jié)掌握淋巴系統(tǒng)的組成；淋巴干和淋巴導(dǎo)管的組成、行程、注入部位及其引流范圍；脾的位置形態(tài)和微細結(jié)構(gòu)；淋巴結(jié)的微細結(jié)構(gòu)；局部淋巴結(jié)的概念和意義。

熟悉毛細淋巴管和淋巴管的結(jié)構(gòu)特點；胸腺的微細結(jié)構(gòu)和血-胸腺屏障的概念；全身主要部位的淋巴結(jié)及其引流范圍。

了解淋巴組織的微細結(jié)構(gòu)特點；胸腺的位置形態(tài)和功能；脾的功能。

學(xué)習(xí)目標第一節(jié)概述組成和功能組成淋巴管道（毛細淋巴管、淋巴管、淋巴干和淋巴導(dǎo)管）淋巴器官（淋巴結(jié)、脾和胸腺等）淋巴組織（分布于消化管和呼吸道的黏膜內(nèi)）功能協(xié)助體液回流免疫功能淋巴系統(tǒng)模式圖第二節(jié)淋巴管道一、毛細淋巴管：以膨大的盲端起始，吻合成網(wǎng)。二、淋巴管：分淺、深2種，管腔內(nèi)有瓣膜。三、淋巴干：共9條。左、右頸干左、右鎖骨下干左、右支氣管縱隔干左、右腰干腸干四、淋巴導(dǎo)管：右淋巴導(dǎo)管、胸導(dǎo)管右淋巴導(dǎo)管：長約1.5cm，收集人體約1/4淋巴。組成：右頸干、右鎖骨下干、右支氣管縱隔干。注入：右靜脈角。胸導(dǎo)管：收集全身約3/4淋巴。起始：左、右腰干和腸干在第1腰椎體前方合成略膨大的乳糜池。行徑：乳糜池→膈主動脈裂孔→胸腔→至第5胸椎向左偏斜→出胸廓上口→頸根部→左靜脈角，此處尚接納左頸干、左鎖骨下干、左支氣管縱隔干。淋巴導(dǎo)管第二節(jié)淋巴管道胸導(dǎo)管的起止部位以及各部的形態(tài)和位置常有變異，以雙干型胸導(dǎo)管最常見，占5%-20%；其次為分叉型，還有右位型和左位型等。胸導(dǎo)管的上段和下段與縱隔胸膜相貼，故胸導(dǎo)管損傷如伴有縱隔胸膜破損，則可致左側(cè)或右側(cè)乳糜胸。因此，乳糜胸、肝源性腹水和心力衰竭等疾病的診治以及淋巴管造影、胸部和頸根部手術(shù)常涉及胸導(dǎo)管，應(yīng)注意其解剖學(xué)變異存在與否。

胸導(dǎo)管的變異基礎(chǔ)與臨床第三節(jié)淋巴組織無明確界限，是T細胞分裂、分化的部位。毛細血管后微靜脈：又稱高內(nèi)皮微靜脈，是淋巴細胞自血液進入淋巴組織的重要通道。淋巴細胞再循環(huán)途徑：周圍淋巴器官和淋巴組織內(nèi)淋巴細胞→淋巴管道→血液循環(huán)→毛細血管后微靜脈→淋巴器官或淋巴組織。意義：增加淋巴細胞識別抗原的機會，加強全身淋巴器官和淋巴組織間的信息互通，使散在的淋巴細胞構(gòu)成相互關(guān)聯(lián)的統(tǒng)一體。一、彌散淋巴組織圓形或橢圓形，邊界清楚，

主要含B細胞。生發(fā)中心：為中央淺染區(qū)域。暗區(qū)：主要由較大而幼稚

的B細胞和Th細胞組成。明區(qū)：由中等大小B細胞、

濾泡樹突狀細胞和巨噬細

胞等組成。生發(fā)中心周圍有一層密集的小淋巴細胞，以頂部最厚，即小結(jié)帽。在抗原刺激下，淋巴小結(jié)增大增多，是體液免疫應(yīng)答的重要標志?？乖磺宄螅馨托〗Y(jié)又逐漸消失。二、淋巴小結(jié)第三節(jié)淋巴組織第四節(jié)淋巴器官中樞淋巴器官胸腺和骨髓發(fā)育較早，并不斷向周圍淋巴器官輸送淋巴細胞，決定周圍淋巴器官的發(fā)育程度周圍淋巴器官淋巴結(jié)、脾和扁桃體等發(fā)生較晚，可接受中樞淋巴器官輸入的淋巴細胞，是進行免疫應(yīng)答的主要場所分類位置和形態(tài)胸骨柄后方、上縱隔前部常分為不對稱的左、右兩葉有明顯的年齡變化功能：形成初始T細胞的場所微細結(jié)構(gòu)：胸腺實質(zhì)+胸腺間質(zhì)皮質(zhì)髓質(zhì)一、胸腺第四節(jié)淋巴器官皮質(zhì)胸腺上皮細胞：被膜下上皮細胞和皮質(zhì)上皮細胞兩種，能分泌胸腺素和胸腺生成素胸腺細胞：即胸腺內(nèi)分化發(fā)育的早期T細胞第四節(jié)淋巴器官一、胸腺髓質(zhì)：髓質(zhì)上皮細胞和胸腺小體上皮細胞，能分泌胸腺激素胸腺小體：是胸腺髓質(zhì)內(nèi)特征性結(jié)構(gòu)，圓形或卵圓形，

大小不等，由胸腺小體上皮細胞呈同心圓狀包繞而成；中心的上皮細胞已完全角質(zhì)化，呈嗜酸性。其功能尚未明了，但胸腺若缺乏胸腺小體則不能培育出胸腺細胞。血-胸腺屏障胸腺皮質(zhì)內(nèi)阻擋血液中大分子物質(zhì)進入胸腺的結(jié)構(gòu)。胸腺的微細結(jié)構(gòu)胸腺的微細結(jié)構(gòu)血-胸腺屏障模式圖約450個，常成群分布。似豆形，隆凸側(cè)連數(shù)條輸入淋巴管；凹陷側(cè)有血管、神經(jīng)出入并連有1~2條輸出淋巴管，為淋巴結(jié)門。功能：濾過淋巴、免疫應(yīng)答。微細結(jié)構(gòu)：皮質(zhì)+髓質(zhì)。二、淋巴結(jié)第四節(jié)淋巴器官皮質(zhì)：位于被膜下方皮質(zhì)淋巴竇被膜下竇小梁周竇

淺層皮質(zhì)：為B細胞區(qū)副皮質(zhì)區(qū)：是淋巴細胞再循環(huán)的重要部位，為胸腺依賴區(qū)髓質(zhì)：位于淋巴結(jié)深部髓索：即淋巴索髓竇：結(jié)構(gòu)似皮質(zhì)淋巴竇淋巴結(jié)內(nèi)的淋巴通路淋巴經(jīng)輸入淋巴管進入被膜下竇和小梁周竇，部分滲入皮質(zhì)淋巴組織，然后滲入髓竇，部分直接流入髓竇，最后經(jīng)輸出淋巴管出淋巴結(jié)第四節(jié)淋巴器官二、淋巴結(jié)淋巴結(jié)的微細結(jié)構(gòu)被膜下竇，髓竇和髓索模式圖位置和形態(tài)居左季肋區(qū)，第9-11肋深面上緣有2-3個脾切跡；臟面中央為脾門功能：濾血、造血、免疫應(yīng)答微細結(jié)構(gòu)：白髓紅髓第四節(jié)淋巴器官三、脾白髓：相當(dāng)于淋巴結(jié)的皮質(zhì)動脈周圍淋巴鞘：為彌散淋巴組織，在中央動脈周圍，屬胸腺依賴區(qū)，但無毛細血管后微靜脈淋巴小結(jié)（脾小體）：位于動脈周圍淋巴鞘的一側(cè)，主要由大量B細胞構(gòu)成，在健康人較少邊緣區(qū)：位于白、紅髓交界區(qū)，寬約100μm。中央動脈側(cè)支末端在此膨大成邊緣竇，是血液內(nèi)抗原及淋巴細胞進入白髓的重要通道，也參與淋巴細胞再循環(huán)。邊緣區(qū)也是脾內(nèi)捕獲、識別抗原和誘發(fā)免疫應(yīng)答的重要部位第四節(jié)淋巴器官三、脾脾的微細結(jié)構(gòu)紅髓：在被膜下方、小梁周圍及邊緣區(qū)外側(cè)，約占脾實質(zhì)2/3脾索：由淋巴組織構(gòu)成，富含血細胞，是濾血的主要場所脾血竇（脾竇）：在脾索之間，竇腔大而不規(guī)則，互連成網(wǎng)；竇壁內(nèi)皮細胞外有不完整的基膜和網(wǎng)狀纖維環(huán)繞，細胞間隙寬0.2~0.5μm，形成柵欄狀縫隙結(jié)構(gòu)。脾血竇外側(cè)有較多巨噬細胞，突起可經(jīng)內(nèi)皮間隙伸入竇腔第四節(jié)淋巴器官三、脾脾的微細結(jié)構(gòu)淋巴結(jié)：數(shù)目眾多，多沿血管配布，常成群分布淺淋巴結(jié)：位于淺筋膜內(nèi)深淋巴結(jié)：位于深筋膜深面局部淋巴結(jié)（哨位淋巴結(jié)）引流某一器官或部位淋巴的第1級淋巴結(jié)局部淋巴結(jié)腫大常反映其引流范圍存有病變熟悉淋巴結(jié)的位置及其引流范圍和引流途徑，有著重要的臨床意義局部淋巴結(jié)第五節(jié)全身主要部位的淋巴結(jié)位置：頭頸交界處和頸內(nèi)、外靜脈的周圍走向：頸外側(cè)深淋巴結(jié)主要淋巴結(jié)：下頜下淋巴結(jié)頸外側(cè)淺淋巴結(jié)：沿頸外靜脈排列頸外側(cè)深淋巴結(jié)：多沿頸內(nèi)靜脈排列頸內(nèi)靜脈二腹肌淋巴結(jié)（角淋巴結(jié)）：引流鼻咽部、腭扁桃體和舌根的淋巴鎖骨上淋巴結(jié)：引流頭頸、胸壁上部和乳房上部淋巴一、頭頸部淋巴結(jié)第五節(jié)全身主要部位的淋巴結(jié)頭頸部淋巴結(jié)淺、深淋巴管與血管伴行，直接或間接注入腋淋巴結(jié)腋淋巴結(jié)：按位置分為5群，最終合成鎖骨下干，注入淋巴導(dǎo)管胸肌淋巴結(jié)外側(cè)淋巴結(jié)肩胛下淋巴結(jié)中央淋巴結(jié)尖淋巴結(jié)乳腺癌患者癌細胞常轉(zhuǎn)移至腋淋巴結(jié)二、上肢淋巴結(jié)第五節(jié)全身主要部位的淋巴結(jié)胸部胸骨旁淋巴結(jié)：沿胸廓內(nèi)血管排列→支氣管縱隔干支氣管肺淋巴結(jié)（肺門淋巴結(jié)）：在肺門處→支氣管縱隔干→淋巴導(dǎo)管三、軀干部淋巴結(jié)第五節(jié)全身主要部位的淋巴結(jié)腹部：在腹后壁和腹腔器官周圍，沿血管排列腹前外側(cè)壁臍平面以上→腋淋巴結(jié)和胸骨旁淋巴結(jié)腹前外側(cè)壁臍平面以下→腹股溝淺淋巴結(jié)和髂外淋巴結(jié)腹后壁→腰淋巴結(jié)→左、右腰干→乳糜池腹腔器官的淋巴結(jié)：主要有腹腔淋巴結(jié)和腸系膜上、下淋巴結(jié)→腸干→乳糜池第五節(jié)全身主要部位的淋巴結(jié)三、軀干部淋巴結(jié)盆部：沿盆部血管排列髂內(nèi)淋巴結(jié)：沿髂內(nèi)動脈及其分支配布，→髂總淋巴結(jié)髂外淋巴結(jié)：沿髂外動脈及其分支排列，→髂總淋巴結(jié)髂總淋巴結(jié)：沿髂總血管排列，→腰淋巴結(jié)第五節(jié)全身主要部位的淋巴結(jié)三、軀干部淋巴結(jié)四、下肢淋巴結(jié)淺、深淋巴管與血管伴行，直接或間接注入腹股溝淋巴結(jié)→髂外淋巴結(jié)腹股溝淺淋巴結(jié)：在腹股溝韌帶下方上組：與腹股溝韌帶平行排列下組：沿大隱靜脈末端縱行排列腹股溝深淋巴結(jié)：位于股靜脈上端周圍第五節(jié)全身主要部位的淋巴結(jié)

正常情況下，在左肋弓下一般摸不到脾，如仰臥位或側(cè)臥位觸及左上腹腫塊應(yīng)考慮脾腫大的可能，此時脾切跡可作為與其他器官腫瘤鑒別的依據(jù)。臨床上常因肝硬化或血液系統(tǒng)疾病等出現(xiàn)脾腫大，常合并有脾功能亢進，有時需行脾切除術(shù)，此時應(yīng)在脾的附近、尤其是胃脾韌帶和大網(wǎng)膜內(nèi)尋找副脾并將其一并切除，以免術(shù)后出現(xiàn)代償性脾功能亢進基礎(chǔ)與臨床脾腫大

腫瘤或感染性疾病?？梢鹁植苛馨徒Y(jié)腫大，因此了解一個器官或區(qū)域的淋巴回流具有重要的臨床意義。在女