丁急性胰腺炎新

丁急性胰腺炎新理名愉快的笑聲--這是精神健康的可靠標(biāo)志。

----高爾基言

目的了解責(zé)任護(hù)士對(duì)分管病人的護(hù)理質(zhì)量規(guī)范護(hù)理程序在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)，提高專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理及管理中的不足，并進(jìn)行討論改進(jìn)

護(hù)2021/4/272急性胰腺炎的定義及分類(lèi)急性胰腺炎（AP）是多種病因?qū)е乱认倜冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床主要表現(xiàn)為急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血和尿淀粉酶增高，重癥常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥。按病程及炎癥程度可分為：1、輕癥急性胰腺炎（MAP）2、中度急性胰腺炎（MSAP）3、重癥急性胰腺炎（SAP）2021/4/273急性胰腺炎常見(jiàn)病因1、 膽道疾病:膽石癥及膽道感染主要病因。2、 胰管堵塞：結(jié)石、蛔蟲(chóng)、狹窄、腫瘤等導(dǎo)致胰管內(nèi)高壓3、 酒精和暴飲暴食4、 手術(shù)和創(chuàng)傷：ERCP5、 內(nèi)分泌與代謝障礙：高脂血癥6、 藥物：噻嗪類(lèi)利尿劑、糖皮質(zhì)激素7、 感染及全身炎癥反應(yīng)8、 其他：十二指腸降段疾病、自身免疫性血管炎等2021/4/274

病例資料

患者林美芳，女，64歲。因“腹痛12小時(shí)”診斷為急性胰腺炎于2018-01-21

06:58入院。

現(xiàn)病史：患者12小時(shí)前進(jìn)食油膩飲食出現(xiàn)中上腹部持續(xù)性疼痛，伴腹脹。腰背部放射痛，無(wú)節(jié)律性上腹痛，無(wú)噯氣反酸，腸鳴音正常。既往史：三年前有急性胰腺炎史，有“膽囊結(jié)石”，有“子宮切除”手術(shù)史。2021/4/275入院時(shí)護(hù)理評(píng)估生命體征：T:36.4℃P:76次/分R:16次/分BP:140/80mmHgBraden評(píng)分18分，MFS評(píng)分40分，Barthel指數(shù)85分，NRS評(píng)分3分一般情況：神志清，痛苦面容，心理狀態(tài)良好，無(wú)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腹部視診：無(wú)。腹部觸診：左中上腹及上腹壓痛、無(wú)反跳痛。腹部聽(tīng)診：腸鳴音正常。四肢：活動(dòng)自如，肌張力正常。2021/4/276

入院時(shí)輔助檢查及治療上腹部CT平掃示：急性胰腺炎，膽囊腫大，膽囊炎癥，膽總管擴(kuò)張，膽總管下段可疑高密度影，肝膈頂面鈣化灶，兩肺下葉滲出性改變，考慮墜積效應(yīng)。血常規(guī)：WBC18.91*109/L，N91.4%，PLT93*109/L血淀粉酶：1495U/L↑血糖：6.8mmol/L↑肝腎功能：谷丙162u/L↑，谷草250.3u/L↑總膽紅素27.2umol/L治療：1、禁食導(dǎo)瀉

2、抗炎抑酸護(hù)胃3、改善微循環(huán)2021/4/277護(hù)理問(wèn)題123疼痛：與胰腺及周?chē)M織炎癥，膽道疾病有關(guān)4活動(dòng)無(wú)耐力：與疼痛有關(guān)感染：與炎癥及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高有關(guān)營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量：與禁食有關(guān)5潛在并發(fā)癥：有低血糖的風(fēng)險(xiǎn)6知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)該疾病防治的知識(shí)2021/4/2781、疼痛：與胰腺及周?chē)M織炎癥，膽道疾病有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：兩天內(nèi)腹痛好轉(zhuǎn)。護(hù)理措施：

動(dòng)態(tài)了解腹部緊張及疼痛的范圍，評(píng)估疼痛的時(shí)間、性質(zhì)、部位及程度。（使用評(píng)估尺）

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1、疼痛：與胰腺及周?chē)M織炎癥，膽道疾病有關(guān)嚴(yán)密注意觀察有無(wú)腸麻痹（定時(shí)聽(tīng)腸鳴音），觀察有無(wú)休克的表現(xiàn)（休克指數(shù)）。協(xié)助患者采取彎腰屈膝側(cè)臥位，指導(dǎo)患者盡量深呼吸，減輕疼痛，并加用床欄，以保證安全。予禁食，向患者及家屬解釋禁食的意義，口渴時(shí)用棉簽沾取少許白開(kāi)水濕潤(rùn)口唇。予抗炎、護(hù)胃、抑制腺體分泌的藥物?？诜蛩徭V導(dǎo)瀉。效果評(píng)價(jià)：患者第二天主訴腹痛明顯好轉(zhuǎn)。2021/4/2710

2、感染：與炎癥、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間無(wú)感染現(xiàn)象，體溫正常。護(hù)理措施：每天兩次口腔護(hù)理，觀察口腔清潔情況，防止感染。及時(shí)增減衣物，注意保暖，避免受涼。定期復(fù)查血常規(guī)。

效果評(píng)價(jià)：患者無(wú)發(fā)熱、感染現(xiàn)象。2021/4/2711

3、營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量：與禁食有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：住院期間患者體重未減。護(hù)理措施：遵醫(yī)囑禁食，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，密切觀察心慌、手抖、饑餓、頭暈等低血糖表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常，立即匯報(bào)醫(yī)生。②觀察患者尿量。醫(yī)囑改流質(zhì)后，食物以無(wú)刺激、少油膩、易消化為原則。先從清淡無(wú)脂開(kāi)始，少量多餐（每天6次，每次200ml），如米湯、果汁、菜湯等，一天后無(wú)不適可改成素半流質(zhì)飲食，如面片湯、米粥、軟飯等，逐漸過(guò)渡到低脂低蛋白飲食。

效果評(píng)價(jià)：患者皮膚紅潤(rùn)，體重未減。2021/4/2712

4、活動(dòng)無(wú)耐力：與疼痛有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人自訴有力，生活自理。護(hù)理措施：臥床休息，協(xié)助患者取舒適體位，并滿(mǎn)足患者的日常生活需要。病情平穩(wěn)后，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。協(xié)助患者進(jìn)行肢體的屈伸運(yùn)動(dòng)、翻身，減輕身體的不適。在活動(dòng)中，密切關(guān)注患者的生命體征變化。效果評(píng)價(jià)：患者能夠下床活動(dòng)，生活自理。2021/4/2713

5、潛在并發(fā)癥：低血糖的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間無(wú)低血糖癥狀。護(hù)理措施：特別注意血糖的變化，如出現(xiàn)頭昏、乏力、心悸、冷汗等低血糖的表現(xiàn)，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生a.囑患者進(jìn)食。b.病人取平臥位，注意保暖。c.測(cè)量血糖。d.必要時(shí)靜脈推注高塘溶液。效果評(píng)價(jià)：患者無(wú)低血糖現(xiàn)象。2021/4/27146、知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)該疾病防治知識(shí)預(yù)期目標(biāo)：住院期間患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)及時(shí)得到糾正，對(duì)疾病知識(shí)有一定了解。護(hù)理措施：利用多種途徑宣教疾病相關(guān)知識(shí)，糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。指導(dǎo)患者正確飲食。讓病人了解暴飲暴食、大量飲酒是本病的誘因。每日按時(shí)服藥，讓病人和家屬共同參與治療的過(guò)程。效果評(píng)價(jià)：病人及家屬知曉疾病護(hù)理注意事項(xiàng)及藥物知識(shí)。2021/4/271501-22檢查及治療病情：主訴腹痛減輕，無(wú)腹脹，解大便12次。治療：硫酸鎂BIDPO改成硫酸鎂QDPO，其他治療同前。01-24檢查及治療病情：患者現(xiàn)無(wú)腹脹腹痛檢查：超敏C-反應(yīng)蛋白55.8mg/L

磁共振示:胰腺炎復(fù)查所見(jiàn)，較前片胰周積液吸收好

轉(zhuǎn)；膽囊炎；膽囊多發(fā)結(jié)石。治療：醫(yī)囑停禁食改低脂流質(zhì)飲食，停硫酸鎂口服，停奧曲

肽泵入改奧曲肽皮下注射Q8h,其他治療同前。2021/4/2716現(xiàn)場(chǎng)查房2021/4/2717現(xiàn)場(chǎng)護(hù)理評(píng)估生命體征：T:℃P:次/分R:次/分BP:mmHgBraden評(píng)分23分、MFS評(píng)分40分、Barthel指數(shù)100分、NRS評(píng)分0分一般情況：神志清，心理狀態(tài)良好，無(wú)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腹部視診：無(wú)。腹部觸診：無(wú)。腹部叩診：無(wú)。腹部聽(tīng)診：腸鳴音2-3次/分。四肢：活動(dòng)自如，肌張力正常。2021/4/2718五、專(zhuān)科知識(shí)1、輕癥胰腺炎變成重癥有哪些表現(xiàn)？2、如何計(jì)算休克指數(shù)？3、胃腸減壓的目的？4、胃管堵塞如何處理？5、Marshall-ll評(píng)分6、胰腺炎患者硫酸鎂導(dǎo)瀉的目的？7、如何預(yù)防胰腺炎的復(fù)發(fā)？8、血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶升高時(shí)間及臨床意義？9、胰腺炎引起血糖升高的原因？10、急性胰腺炎具體CT評(píng)分？2021/4/2719護(hù)理問(wèn)題2知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)該疾病防治的知識(shí)存在焦慮、恐懼的心理612021/4/27201、講解疾病的相關(guān)知識(shí)，了解引起疾病的原因以及預(yù)防措施。2、跟患者家屬溝通，與病人多溝通，緩解患者緊張的情緒。3、根據(jù)患者的情況制定健康宣教單。4、指導(dǎo)患者多聽(tīng)音樂(lè)，緩解緊張的情緒。2021/4/27211、輕癥胰腺炎變成重癥有哪些表現(xiàn)？1、全腹劇痛、出現(xiàn)腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激癥2、煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀等3、血鈣顯著降低到2mmol/L以下4、腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水5、與病情不相符的血尿淀粉酶突然下6、出現(xiàn)腸鳴音降低、腸脹脹等麻痹性表現(xiàn)7、出現(xiàn)Grey-Turner征或Cullen征2021/4/27222、如何計(jì)算休克指數(shù)和平均動(dòng)脈壓？(1)休克指數(shù)（心率/收縮壓）判斷出血嚴(yán)重度與預(yù)后的重要指標(biāo)。出血量休克指數(shù)失血量＜500ml0.5失血量500~1000ml1.0失血量＞1500ml＞1.52021/4/27233、胃腸減壓的目的？

解除或緩解腸梗阻所致的癥狀。

進(jìn)行胃腸道手術(shù)前的準(zhǔn)備，以減少胃腸脹氣。

術(shù)后持續(xù)胃腸減壓可降低胃腸道內(nèi)壓力，減輕腹脹并減輕縫線(xiàn)張力，促進(jìn)傷口愈合；同時(shí)改善胃腸壁血液循環(huán)，促進(jìn)消化道功能恢復(fù)。

通過(guò)對(duì)胃腸減壓吸出物的判斷，可觀察病情變化協(xié)助診斷。

2021/4/27244、胃管堵塞如何處理？當(dāng)胃腸減壓管內(nèi)無(wú)或僅極少量引流液，檢查胃管未脫出，未誤入呼吸道也未打折，向胃管內(nèi)注入液體時(shí)有阻力或完全不能注入就可判定為胃管堵塞，根據(jù)胃管的型號(hào)，將相應(yīng)量的可口可樂(lè)注入胃管內(nèi)，使胃管充盈，然后夾閉胃管，10min后將可口可樂(lè)抽出，如堵塞嚴(yán)重可重復(fù)進(jìn)行抽吸，直至堵塞的胃管腸道，不影響胃管繼續(xù)使用。由于可口可樂(lè)中含有大量糖分，用于糖尿病患者時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血糖變化。2021/4/27255、Marshall-ll評(píng)分系統(tǒng)01234呼吸(PaO2/FiO2)>400300-400200-300100-200<100循環(huán)(收縮壓，mmHg)>90<90<90<90<90腎臟(Cr,μmol/L)<134134-169170-310311-439>4392021/4/2726（1）硫酸鎂具有導(dǎo)瀉、排出腸內(nèi)毒物，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，保護(hù)腸粘膜屏障、解痙、鎮(zhèn)痛、保鉀，刺激十二指腸粘膜，反射性引起膽總管松弛，促進(jìn)膽囊排空等多重作用，能有效緩解腹脹、腹痛及麻痹性腸梗阻的癥狀，阻斷機(jī)體多次重復(fù)打擊的惡性循壞，減少腸源性感染及腸源性?xún)?nèi)毒素血癥的發(fā)生，緩解重癥胰腺炎的癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率。5、胰腺炎患者使用硫酸鎂導(dǎo)瀉的意義？2021/4/27276、如何預(yù)防胰腺炎的復(fù)發(fā)？（1）養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，避免油膩飲食、飲酒、暴飲暴食。（2）積極防治膽道疾病有助于預(yù)防胰腺炎。（3）胰腺炎恢復(fù)期應(yīng)定期隨訪(fǎng)，防止并發(fā)癥。如出現(xiàn)腹部腫塊不斷增大，并出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔血、嘔吐等癥狀，則須及時(shí)就醫(yī)。（4）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)恢復(fù)。可以進(jìn)食以碳水化合物為主的食物，減少脂肪的攝人，特別是動(dòng)物脂肪。2021/4/27283、 血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶升高時(shí)間及臨床意義血清脂肪酶活性測(cè)定可用于胰腺疾病診斷，特別是急性胰腺炎時(shí)，發(fā)病4-8h內(nèi)血清脂肪酶活性升高，24h達(dá)高峰，持續(xù)8-14天。脂肪酶活性升高多與淀粉酶并行，可能升高時(shí)間更早、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)、升高幅度更大。因而，疾病后期測(cè)定更有意義。血液中淀粉酶能被腎小球?yàn)V過(guò)，血清淀粉酶升高時(shí)，都會(huì)2021/4/2729使尿中淀粉酶排出量增加，其升高可早于血淀粉酶，下降晚于血淀粉酶。最常見(jiàn)于急性胰腺炎，發(fā)病后2-12h活性開(kāi)始升高，12-72h達(dá)峰值，3-4天恢復(fù)正常。雖然淀粉酶活性升高程度并不一定和胰腺損傷程度相關(guān)，但升高程度愈大，患急性胰腺炎的可能性愈大。懷疑急性胰腺炎時(shí)應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)淀粉酶，并結(jié)合其他檢查，如胰脂肪酶、胰蛋白酶等。2021/4/27309、 胰腺炎引起血糖升高的原因胰