外科學(xué)骨科總論

外科學(xué)骨科總論骨折是平、戰(zhàn)時(shí)很常見的損傷，俗話說：腿斷了，胳膊斷了，腰斷了等。我們祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)治療骨折有其獨(dú)到的方法和豐富經(jīng)驗(yàn)。我們要很好地掌握常見骨折的診斷和治療，更好地為部隊(duì)和人民群眾服務(wù)。

2021/3/102本課重點(diǎn)：

骨折的定義，成因和分類

骨折的診斷

骨折的并發(fā)癥

各種骨折的治療原則

2021/3/103第一節(jié)

骨折的定義,成因,分類及骨折段的移位

定義：骨結(jié)構(gòu)的連續(xù)性完全或部分?jǐn)嗔选＃ü桥c骨小樑）注意沒有移位或畸形的骨折部分骨折在1~2周后骨折端骨質(zhì)吸收才能發(fā)現(xiàn)。注意兒童與老年人的骨折

2021/3/104一．骨折的成因：1.

直接暴力與粉碎骨折、開放性骨折、軟組織損傷的關(guān)系2.

間接暴力與斜行骨折，螺旋形骨折，閉合性骨折，壓縮性骨折的關(guān)系3.肌肉牽拉與撕脫骨折的關(guān)系4.積累勞損與疲勞骨折的關(guān)系5.骨骼疾病與病理骨折的關(guān)系

2021/3/1052021/3/1062021/3/1072021/3/1082021/3/1092021/3/10102021/3/10112021/3/10122021/3/10132021/3/10142021/3/10152021/3/10162021/3/10172021/3/1018二．分類分類的目的是指導(dǎo)治療原則、方便資料統(tǒng)計(jì)分析、流行病學(xué)分析等。每一種分類都有其優(yōu)缺點(diǎn)。1.根據(jù)骨折是否與外界相通:

A.

閉合骨折

B.開放性骨折:

?

軟組織損傷重易感染

?

特殊部位如恥骨骨折引起膀胱或尿道破裂

2021/3/10192.根據(jù)骨折的程度及形態(tài)可分為

A.不全骨折:裂縫骨折

青枝骨折

骨膜下骨折

B.完全骨折:

橫形骨折壓縮性骨折

骨骺分離凹陷骨折

嵌入骨折斜形骨折

螺旋形骨折粉碎骨折

2021/3/10203.根據(jù)骨折本身的易變狀態(tài)可分為

(1)穩(wěn)定性骨折

(2)不穩(wěn)定性骨折4.根據(jù)骨折部位可分為

(1)長(zhǎng)管狀骨應(yīng)分為上1/3,中1/3,下1/3

(2)其他部位骨折按局部解剖名稱診斷5.按骨折前骨骼組織是否正?？煞譃?/p>

(1)

病理骨折

(2)外傷性骨折

2021/3/1021更加專業(yè)的骨折分類AO骨折分類各部位的骨折分類，比如：股骨粗隆間骨折的Evans分類、股骨頸骨折的Garden分類等。2021/3/1022三.

骨折段的移位1.移位發(fā)生的原因

(1)

暴力大小，作用方向及性質(zhì)

(2)

肢體遠(yuǎn)端重量

(3)

肌肉牽拉力，疼痛肌肉收縮力

(4)

搬運(yùn)及治療不當(dāng)2.臨床上常見骨折段五種不同移位

(1)成角(2)側(cè)方

(3)短縮(4)分離

(5)旋轉(zhuǎn)

2021/3/1023第二節(jié)骨折的診斷

Diagnosisoffracture2021/3/1024一.

病史采集確切的病史對(duì)指導(dǎo)檢查，決定診斷和處理都是十分重要的。

分析受傷機(jī)制:

l

固定的形成

l

外力的性質(zhì)

l

外力的大小

l

不應(yīng)忽視其他器官和組織合并傷

2021/3/1025二.

臨床表現(xiàn)1.

全身表現(xiàn)：休克體溫血常規(guī)2.

局部表現(xiàn)，分兩方面：

(1)

骨折專有體征有三：

畸形；反常活動(dòng)；骨擦音或骨擦感。

(2)其他表現(xiàn)有三：

疼痛；腫脹淤斑；功能障礙。

2021/3/1026三.輔助檢查1.X線檢查：是確定骨折的重要依據(jù)；確定骨折的類型，移位方向，部位；應(yīng)包括正側(cè)位片和上，下至少包括一個(gè)關(guān)節(jié)，必要時(shí)加照斜位，軸位，健側(cè)對(duì)比。

2021/3/10272.CT檢查:：條件允許，病情允許必要時(shí)可行CT檢查，如頭顱骨折，脊柱骨折，骨盆骨折，髖臼骨折等。3.MR檢查:：常用于顱腦，脊髓損傷并骨折時(shí)。

2021/3/1028骨折診斷時(shí)需要注意的幾個(gè)問題1、不要漏診。注意高暴力傷導(dǎo)致的多處骨折，常因?yàn)楦叨燃性谥饕钦鄱┰\。2、對(duì)老人和小孩骨折須特別謹(jǐn)慎。3、有些骨折產(chǎn)生的并發(fā)癥比骨折本身要嚴(yán)重得多。4、在有懷疑有骨折時(shí)要及時(shí)固定和制動(dòng)，以免導(dǎo)致“小”骨折變“大”骨折，沒有移位的骨折變成移位骨折、穩(wěn)定骨折變成不穩(wěn)定骨折，增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)，增加發(fā)生醫(yī)療糾紛的機(jī)會(huì)。2021/3/1029第三節(jié)骨折的并發(fā)癥

Complicationsofthefracture2021/3/1030骨折的并發(fā)癥很多，一些并發(fā)癥比骨折本身還要嚴(yán)重，甚至導(dǎo)致患者死亡。因此要重視骨折并發(fā)癥的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)早期治療。2021/3/1031一.早期并發(fā)癥

1.

休克 2.感染

3.內(nèi)臟損傷 4.血管損傷

5.筋膜間隙綜合征6.脊髓損傷

7.周圍神經(jīng)損傷 8.脂肪栓塞2021/3/1032二.晚期并發(fā)癥1.墜積性肺炎2.褥瘡

3.損傷性骨化 4.尿路結(jié)石或感染

5.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 6.關(guān)節(jié)僵硬

7.缺血性骨壞死 8.缺血性肌攣縮

9.創(chuàng)傷性癡呆(創(chuàng)傷性精神病)

2021/3/1033第四節(jié)骨折的愈合

FractureRepair2021/3/1034一.骨折愈合過程分三個(gè)階段,是連續(xù)的

1.

血腫機(jī)化演進(jìn)期2周

2.

原始骨痂形成期2-4周

3.

骨痂改建塑形期邊生長(zhǎng)邊排列以適應(yīng)骨力學(xué)需要，一般需要1年以上。

2021/3/1035二.骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)1.

局部:無壓痛無叩痛;無反?；顒?dòng).2.

X線X線顯示3.

功能上肢下肢 運(yùn)動(dòng)觀察2周

2021/3/1036幾個(gè)概念A(yù).延遲

連接超過骨折愈合時(shí)間加強(qiáng)固定,不愈合愈合B.不連接手術(shù),植骨,固定愈合C.畸形

連接骨折在非功能位上的愈合2021/3/1037第五節(jié)

影響骨折愈合的因素1.全身年齡,體質(zhì)2.骨折類型

3.骨折端血運(yùn)4.軟組織損傷程度

5.感染因素6.軟組織嵌入

7.骨質(zhì)缺損

8.醫(yī)源性因素(復(fù)位不當(dāng)、手術(shù)、過度牽引、固定不確實(shí)、功能練習(xí)不正確不及時(shí)、開放骨折摘除骨折片過多)

2021/3/1038第六節(jié)

骨折的治療

TreatmentofFracture2021/3/1039總的原則：保命保肢保功能2021/3/1040一.

骨折的急救 通暢呼吸道

1.救命第一 抗休克

注意合并傷

2.

止血,包扎,創(chuàng)口.

3.

妥善固定目的

4.

迅速運(yùn)輸,注意休克糾正,大出血已止住方可轉(zhuǎn)運(yùn).

2021/3/1041二.骨折的治療A.

復(fù)位

B.固定

C.

功能鍛煉

D.

內(nèi)外用藥

A.

復(fù)位B.固定C.

功能鍛煉D.

內(nèi)外用藥2021/3/1042在治療過程中貫徹以下四個(gè)觀點(diǎn):

動(dòng)靜結(jié)合

筋骨并舉

內(nèi)外兼治

醫(yī)患合作復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)

功能復(fù)位

解剖復(fù)位

2021/3/1043三.骨折的復(fù)位與固定(一)骨折復(fù)位方法有三類

1.

閉合手法復(fù)位

2.

牽引復(fù)位:A.一次牽引.B.持續(xù)牽引

3.

切開復(fù)位

2021/3/1044(二)手法復(fù)位與外固定

四肢骨折,閉合骨折

指征 開放骨折,傷口小,污染輕,清創(chuàng)后

陳舊骨折手法骨折復(fù)位

石膏固定

外固定有三種 小夾板

外固定架

2021/3/1045(三)切開復(fù)位與內(nèi)固定指征:

l

手法復(fù)位失敗者

l

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位后對(duì)位不好

l

開放骨折污染輕,時(shí)間短,6小時(shí)內(nèi)

l

合并大血管神經(jīng)損傷者

l

陳舊性骨折或畸形連接

l

多發(fā)性骨折,多肢體或多段骨折

2021/3/1046(四)手法復(fù)位與內(nèi)固定指征:利用手法復(fù)位可達(dá)到復(fù)位的而且需要堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的骨折.如:股骨頸骨折,粗隆間骨折,髁部骨折.

C臂X光機(jī)的使用.

2021/3/1047(五)切開復(fù)位與外固定是既少破壞血運(yùn),而又達(dá)到固定目的,減少并發(fā)癥發(fā)生.如骨干骨折切開復(fù)位加壓外固定架等.(六)切開復(fù)位內(nèi),外固定聯(lián)合應(yīng)用

2021/3/10482021/3/10492021/3/10502021/3/10512021/3/10522021/3/10532021/3/10542021/3/10552021/3/10562021/3/1057四、功能鍛煉1、主動(dòng)功能鍛煉2、被動(dòng)功能鍛煉2021/3/1058第七節(jié)

開放性骨折處理原則開放性骨折易感染是本節(jié)特點(diǎn)與重點(diǎn)

開放性骨折分三度

一度:皮膚被自內(nèi)向外的骨折端刺破

二度:皮膚被割裂或壓碎,皮下組織中度損傷

三度:廣泛皮膚軟組織,嚴(yán)重?fù)p傷常合并血管神經(jīng)損傷。

2021/3/1059處理：傷后6-8小時(shí)A.污染輕B.污染重傷后8-12小時(shí)A.污染輕B.污染重傷后１２－２４小時(shí)除頭面部以外不再行清創(chuàng)術(shù)，清除異物，包扎覆蓋傷口，換藥，牽引，抗感染，七天后再行清創(chuàng)術(shù)。延期縫合二期縫合

2021/3/1060戰(zhàn)傷開放骨折1、取出異物，擴(kuò)創(chuàng)引柒，止血。2、骨折復(fù)位，外固定，后送抗感染。

抗感染3、后方治療：清創(chuàng)延期縫合

植皮

2021/3/1061小結(jié)

本次課重點(diǎn)1、

骨折的分類

2、

骨折的診斷

3、

骨折的治療原則

4、

影響骨折愈合的因素

5、

骨折的并發(fā)癥

6、

開放性骨折的分類與處理原則

2021/3/1062骨科實(shí)習(xí)要點(diǎn)實(shí)習(xí)前將骨科總論復(fù)習(xí)一遍主動(dòng)學(xué)習(xí)，主動(dòng)思考，善于總結(jié)不懂就問從基礎(chǔ)學(xué)起要有一定的力學(xué)基礎(chǔ)要有一定的空間思維能力要有嚴(yán)格的無菌操作原則要有一個(gè)好的身體素質(zhì)2021/3/1063祝同學(xué)們學(xué)習(xí)進(jìn)步，實(shí)習(xí)順利。歡迎同學(xué)們加入到骨科醫(yī)師隊(duì)伍中來。2021/3/1064謝謝！2021/3/1065上肢骨折

FracturesofUpperExtremity

強(qiáng)調(diào)上肢骨折的不同特點(diǎn)，上肢功能特點(diǎn)，靈活性。2021/3/1066第一節(jié)

鎖骨骨折

FracturesofClavicle2021/3/1067（一）

解剖概要：“S”彎曲、胸鎖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、肌肉、鎖骨下重要組織、血管、神經(jīng)（二）

病因與分類：間接暴力、多發(fā)生于中1/3、典型骨折變位的因素

2021/3/1068（三）

臨床表現(xiàn)與診斷：1、外傷史

2、局部疼痛、腫脹

3、骨擦音、骨擦感

4、合并傷、臂叢神經(jīng)傷、鎖骨下動(dòng)脈損傷、氣胸

5、X線檢查，數(shù)字減影，肌電圖

2021/3/1069（四）治療：1、幼兒青技骨折：三角巾懸吊傷肢3周

2、成人：手法復(fù)位+“8”字石膏繃帶固定4周

3、手術(shù)：有合并傷者

2021/3/1070第二節(jié)

肱骨外科頸骨折

FracturesofSurgicalNeckofHumerus2021/3/1071（一）

解剖特點(diǎn)與定義，解剖頸下2~3CM處（二）

骨折診斷與分類治療

1、外傷史

2、局部嚴(yán)重腫脹

3、X線照片

裂紋骨折超肩小夾板固定或

4、分類外展型貼胸石膏固定四周

內(nèi)收型：外展架固定

2021/3/1072第三節(jié)

肱骨干骨折

FracturesoftheshaftofHumerus

2021/3/1073（一）解剖概要：一條動(dòng)脈、三條神經(jīng)、四塊肌肉（二）骨折的移位與分類

三角肌止點(diǎn)以上

上1/3

三角肌止點(diǎn)以下

中1/3：分離移位，橈神經(jīng)損傷

下1/3：螺旋形，斜形

2021/3/1074（三）診斷：外傷史、腫脹、畸形、異?；顒?dòng)、骨擦傷、X線照片（四）治療：

小夾板

1、手法復(fù)位+外固定石膏

外展架

開放骨折

2、手術(shù)切開復(fù)位特征橈神經(jīng)傷、血管傷

骨不連接

2021/3/1075第四節(jié)

肱骨髁上骨折

FracturesoftheSupracondylarofHumerus2021/3/1076

一個(gè)三角、兩個(gè)窩、兩個(gè)角、二條血管、三條神經(jīng)

（一）

解剖概要：2021/3/1077（二）診斷與分型（伸展型）：1.外傷史

2.典型體征：肘半屈曲位、肘后三角關(guān)系無改變、查橈動(dòng)脈、手溫度、感覺、運(yùn)動(dòng)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥

2021/3/1078

2.

X線照片

伸展型尺偏型

橈偏型

分類屈曲型尺偏型

橈偏型

粉碎型

2021/3/1079(三).治療：①手法復(fù)位+外固定（小夾板或石膏托）②持續(xù)骨牽引+復(fù)位+外固定，適宜于嚴(yán)重腫脹者③手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定合并血管神經(jīng)損傷者手法復(fù)位不能達(dá)到滿意

開放性骨折

陳舊骨折畸形愈合者

2021/3/1080第五節(jié)

尺橈骨骨折

FracturesoftheShaftofUlnaandRadius2021/3/1081

（一）

解剖概要：一張膜、兩根骨、兩個(gè)關(guān)節(jié)

1、

當(dāng)間接暴力沿橈骨的縱軸向近端傳導(dǎo)時(shí)，可經(jīng)骨間膜纖維傳至尺骨以致發(fā)生兩骨骨干不在同一平面的雙骨折。

2021/3/10822、骨折時(shí)由于旋轉(zhuǎn)原因，骨折易發(fā)生兩骨干交叉移位，在治療時(shí)要充分認(rèn)識(shí)到這一關(guān)系，將兩骨干分開，防止交叉連接而影響日后功能。

2021/3/10833、雙骨折或單骨折，骨折重疊高度重視上尺橈關(guān)節(jié)分離或下展橈關(guān)節(jié)分離，治療時(shí)要兼顧。

2021/3/1084（二）

病因與分類直接暴力：直接打擊傷間接暴力：傳達(dá)暴力沿骨間膜傳導(dǎo)扭轉(zhuǎn)暴力：肌肉牽拉旋轉(zhuǎn)移位

2021/3/1085（三）臨床表現(xiàn)和診斷診斷不難，具備一般骨折的體征，要防止遺漏遠(yuǎn)位的骨折及上、下尺橈關(guān)節(jié)脫位，X線照片要移大包括上、下尺橈關(guān)節(jié)。

2021/3/1086（四）治療：1、手法復(fù)位+小夾板或石膏外固定，8周手法復(fù)位要點(diǎn)：糾正旋轉(zhuǎn)、分骨捺正、糾正成角、星期活動(dòng)、恢復(fù)靈活性

2021/3/10872、手術(shù)治療

①

要點(diǎn)：

A、尺橈骨干骨