循環(huán)系統(tǒng)X線影像診斷

循環(huán)系統(tǒng)X線影像診斷第一節(jié)X線診斷一.心.大血管的X線檢查方法(一)普通檢查1.透視:可通過轉(zhuǎn)動體位從不同角度觀察心大血管形態(tài).搏動及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。2.攝影:包括后前位.右前斜位.左前斜位和左側(cè)位.2021/3/102(1)后前位病人直立,前胸貼片,攝遠(yuǎn)達(dá)片,靶-片距為2米,以減小心影放大率。

(2)右前斜位病人右前胸貼片,身體向左轉(zhuǎn)45-60度,主要觀察左心房和右心室漏斗部,吞鋇后可觀查食道左房壓跡。2021/3/103（3）左前斜位病人左前胸貼片，身體向右轉(zhuǎn)55-65度,可觀查各房室及主動脈弓全貌.（4）左側(cè)位病人左胸貼片，可觀查左房.左室。2021/3/1042021/3/105（二）造影檢查指將造影劑快速注入心腔和大血管，以顯示心.大血管內(nèi)腔的形態(tài)及血流動力學(xué)改變，常用造影方法包括：右心造影.左心造影.主動脈造影.冠狀動脈造影2021/3/106二.心.大血管正常X線表現(xiàn)

（一）心.大血管正常X線投影心為一不規(guī)則幾何體，X線投影在一個平面上，互相重疊僅能顯示各房室及大血管的輪廓，因此用不同位置投照使各房室與大血管邊緣顯示出來。

2021/3/1071.后前位有左右兩緣,右緣分兩段:上段為上腔靜脈與升主動脈重合影。2021/3/108心左緣分三段:主動脈球段.肺動脈段.左室段.左室與肺動脈交點(diǎn)稱相反搏動點(diǎn).左室與肺動脈間有左心耳段,長1cm左右.右房主動脈球肺動脈段左室2021/3/1092.右前斜位心影位于胸骨與脊柱之間,分為前后兩緣.前緣:分為五段,主動脈球.升主動脈段.肺動脈段.右室段.左室段.心前緣與胸壁間有一倒三角形透亮區(qū),稱心前間隙.2021/3/1010后緣:分兩段,左房段.右房段.心后緣與脊柱間透明間隙稱心后間隙,食道在期間走行,吞鋇后顯影可見左房壓跡．肺動脈段右室左房2021/3/10113.左前斜位：心大血管影位于脊柱右側(cè)。X線中心線與室間隔接近平行，兩個心室大致分左右兩半，右前方為右心室，左后方為左心室。2021/3/1012前緣分兩段：右房段.右室段.二者無明確分界，右房以上為主動脈升部。2021/3/1013后緣由左房.左室段構(gòu)成。胸主動脈展開顯影呈拱型，其下方為主動脈窗，內(nèi)有氣管分叉，左主支氣管及肺動脈主枝。左室左房右房右室2021/3/10144.左側(cè)位：前緣由右心室漏斗部與肺動脈主干構(gòu)成。心前緣與胸壁間三角形透亮間隙稱心前間隙.2021/3/1015后緣中上段由左房構(gòu)成。下段由左室構(gòu)成心后下緣.食道.與膈間三角形間隙為心后食管前間隙。左房2021/3/1016左前斜位與右前斜位區(qū)別：左前斜位右前斜位心臟形態(tài)垂位斜形心前間隙帶狀倒三角形主動脈弓展開重合胃泡位置脊柱后方脊柱前方2021/3/1017（二）心臟大血管的搏動心左緣搏動主要為左室搏動，搏動最強(qiáng)，收縮期急劇內(nèi)收，舒張期外張。左室以上可見主動脈及肺動脈搏動，方向與左室相反，心右緣搏動代表右房搏動。2021/3/1018（三）影響心大血管型態(tài)生理因素主要包括體型.年齡.呼吸及體位.其中對心外形影響較明顯。橫位心：矮胖體型，胸廓短寬，膈肌位置高，心長軸與水平面夾角小于45度，心胸比大于0.5。斜形心：體格適中夾角約45度，心胸比約0.5。2021/3/1019垂位心：見于瘦高體型，胸廓瘦長，膈肌位置低，夾角大于45度，心胸比小于0.5。橫位心斜位心垂位心2021/3/1020三.心大血管基本病變x線表現(xiàn)X線檢查不能直接顯示病變本身，診斷是根據(jù)心輪廓改變，推測某些房室.大血管增大或縮小.搏動增強(qiáng)或減弱，結(jié)合肺循環(huán)改變間接推斷疾病可能。2021/3/1021（一）心各房室增大：心增大包括心肌肥厚與心腔擴(kuò)張，二者常并存，x線檢查很難區(qū)別肥厚或擴(kuò)張，因此統(tǒng)稱增大常用心胸比例法判斷心影增大：2021/3/1022心左右緣最突出點(diǎn)與胸中線垂直距離之和與經(jīng)右膈面胸廓內(nèi)徑的比值。正常成人心胸比不超0.52。2021/3/10231.左心室增大：常見于高血壓病.主動脈瓣疾病.二尖瓣關(guān)閉不全及部分先天性疾病，例：動脈導(dǎo)管未閉。左室增大主要向左后下方增大。2021/3/1024（1）后前位：左室段延長向左膨凸，心尖部下移，相反搏動點(diǎn)上移。為左室增大早期征像。2021/3/1025左前斜位：心后緣下段向后下膨凸，后緣超過胸椎前緣深吸氣下透視見室間溝向前移位。2021/3/1026左側(cè)位：心后下緣食管前間隙消失，心后間隙變窄。2021/3/10272.左房增大：常見于二尖瓣病變，左心衰。及先天性心臟病，例：動脈導(dǎo)管未閉.室間隔缺損等。左房由體部及耳部構(gòu)成，增大主要發(fā)生在體部，早期向后上方增大，繼之向右.左增大。2021/3/1028（1）后前位：左房向右明顯增大時可達(dá)右房邊緣或超過后者形成雙重密度影或雙重邊緣，左心耳突出左緣第四弓出現(xiàn)。2021/3/1029（2）左前斜位：心后緣上部左房段隆凸，與左支氣管間的透明帶消失，明顯者可向上后方推壓左主支氣管，使其變窄移位。2021/3/1030（3）右前斜位：食管中下段局限性向后壓迫移位，是最敏感的征象，也是左房增大分度的主要依據(jù)。共分為三度：1：食道前壁受壓，無移位。2：食道前后壁均受壓伴移位。但未超出胸椎前緣。3：重度增大，食道明顯后移與脊柱重合。2021/3/10311度2度3度2021/3/10323.右室增大：常見于二尖瓣狹窄.肺心病.肺動脈狹窄.室間隔缺損及法四（tetralogyoffallot）.右心室主要向前.向左.向后增大。2021/3/1033（1）后前位：心橫徑增大，心尖園隆上翹，心腰平直.隆起，肺動脈段延長主動脈球縮小。相反搏動點(diǎn)下移。2021/3/1034（2）右前斜位：右室段前突，肺動脈段膨隆，心前間隙縮窄。2021/3/1035（3）左前斜位：右室段向前膨凸，心前間隙，室間溝向后上移位，心膈面加寬，此時左室段被推，向后上翹，勿誤認(rèn)為左室增大。2021/3/1036（4）側(cè)位:心前緣于前胸壁接觸面積增大，同時漏斗部與肺動脈段突起。2021/3/10374.右心房增大：可見于右心衰竭.房間隔缺損.三尖瓣病變.肺靜脈異位引流和心房粘液瘤等。2021/3/1038（1）后前位:右房段向右上方膨凸，與升主動脈的交接點(diǎn)上移。上下腔靜脈擴(kuò)張可視為右房增大的間接征象。2021/3/1039（2）右前斜位：心后緣下段向后突出。2021/3/1040（3）心前緣上段膨隆延長，與右室段出現(xiàn)成角現(xiàn)象。2021/3/10415.心普遍性增大：原因（1）心功能不全失代償期。（2）心肌本身疾病或全身疾病，如中毒性心肌炎.貧血等。2021/3/1042（1）后前位:心影向兩側(cè)增大，橫徑明顯增寬。（2）右前斜位：心前后間隙縮小，食道受壓移位。（3）左前斜位：支氣管分叉角度明顯開大。2021/3/1043普大心2021/3/1044：（二）心形狀的改變：心臟疾病所致某些房室增大，使心外形發(fā)生改變，在后前位上常見三種心形。2021/3/10451.二尖瓣形：常見于二尖瓣狹窄.肺心病.房室間隔缺損等。主動脈球小，肺動脈段突出左心緣下段園隆，心影外形呈梨形。梨形心2021/3/10462.主動脈形：常見于高血壓病和主動脈瓣疾病。主動脈球突出，心腰凹陷，心左緣下段向左擴(kuò)展，心形呈靴形。主動脈型心2021/3/10473.普遍增大型：常見于心肌炎.全心衰竭.心包積液等。心影比較對稱地向兩側(cè)增大。心包積液2021/3/1048（三）心大血管搏動的改變：主要表現(xiàn)在搏動增強(qiáng).減弱.搏動幅度及頻率的改變。代償期:搏動增強(qiáng).幅度加大.失代償期：搏動減弱.幅度減小.頻率加快.心包積液時心搏減弱或消失；甲亢和貧血時心及主動脈搏動增強(qiáng)。主動脈關(guān)閉不全時心及主動脈搏動明顯增強(qiáng)。2021/3/1049（四）肺循環(huán)改變：肺循環(huán)由肺動脈.肺毛細(xì)血管和肺靜脈構(gòu)成，溝通左右心腔通路，肺動靜脈是構(gòu)成正常肺紋理（lungmarkings）主要組成部分。2021/3/10501.肺充血：指肺動脈內(nèi)循環(huán)血量增多，常見于左向右分流先心病，如房.室缺，A導(dǎo)管未閉。雙肺門增大，邊緣清晰。搏動增強(qiáng)。肺門舞蹈（hilaydance）。肺動脈段突出。雙肺紋理增強(qiáng)，成比例增粗，邊緣清晰。2021/3/1051長期肺充血可導(dǎo)致肺小動脈痙攣.收縮，從而產(chǎn)生血管內(nèi)膜增生，管腔狹窄，產(chǎn)生肺動脈高壓。肺充血2021/3/10522.指肺動脈內(nèi)血流量減少，常見于肺動脈狹窄.三尖瓣狹窄等。肺門影減小。肺野透過度增強(qiáng)。肺紋理稀疏.變細(xì)。肺缺血2021/3/10533.肺淤血：指肺靜脈回流受阻，血液滯于肺內(nèi)，肺靜脈壓力增高。常見于二尖瓣狹窄及左心衰。肺紋理增強(qiáng)，邊緣模糊。（*鹿角征*）肺門影（hilarshadow）增大，邊緣模糊，搏動減弱。雙肺野透過度減低。嚴(yán)重時，可有k氏線形成。常見kerleyB線，表現(xiàn)為肋膈角區(qū).垂直于側(cè)胸壁的線狀影，長2-3cm，寬1mm。系滲出液存留于小葉間隔所致。2021/3/1054長期肺靜脈壓力增高，肺小動脈痙攣收縮.狹窄，久之肺動脈壓力增高，右心室肥厚。K氏B線2021/3/10554.肺水腫：由于毛細(xì)血管內(nèi)液體大量滲入肺實(shí).間質(zhì)所致。病因:1)毛細(xì)血管壓與血漿滲透壓之間失去平衡。（心源性水腫）

2）毛細(xì)血管通透性增加。（腎源性水腫）肺水腫分為實(shí)質(zhì)性與間質(zhì)性肺水腫，二者往往并存，以其中某一種為主。臨床分急性與慢性，急-肺泡性；慢-間質(zhì)性。2021/3/10561）間質(zhì)性肺水腫：雙肺紋理增強(qiáng)，邊緣模糊。雙肺門影增大，邊緣模糊，支氣管袖口征雙肺野透過度減低。kerleyB線形成。少量胸腔積液。2021/3/10572.肺泡性肺水腫：雙肺中下野內(nèi)中帶肺門周圍片狀陰影，邊緣模糊，“蝶翼征”。其間可見含氣支氣管征（airbronchogram）。常與間質(zhì)性肺水腫并存。動態(tài)變化快。2021/3/1058蝶翼征2021/3/10595.肺栓塞于肺梗塞：多由周圍靜脈性血栓或風(fēng)心病附壁血栓脫落入肺動脈引起。X線表現(xiàn)與栓子大小.多少.栓塞事件有關(guān)。早期，受累肺動脈遠(yuǎn)端變細(xì)，分支區(qū)透過度增高，近端肺動脈擴(kuò)張。2-4天，出現(xiàn)典型壞死性表現(xiàn)，底朝向胸膜尖端指向肺門的楔形或三角形高密度影?？珊喜⑸倭啃厍环e液。2021/3/10606.肺動脈高壓：肺血流量增多.肺循環(huán)阻力增大都可引起肺動脈高壓。肺動脈段突出。右下肺動脈增寬，超出15mm?！胺伍T截斷征”。肺門搏動增強(qiáng)。右心室肥厚。重度肺動脈高壓2021/3/1061四.心大血管常見疾病x線表現(xiàn)一）風(fēng)濕性心臟?。╮heumaticheartdisease）二尖瓣狹窄（mityalstenosis）1.臨床與病理風(fēng)濕心瓣膜炎時心瓣膜腫脹，贅生物形成，瓣葉粘連使瓣口狹窄。二尖瓣狹窄最常見，占風(fēng)濕性心臟瓣膜病的40%。多見20~40歲女性，聽診心尖部隆隆樣舒張期雜音。

2021/3/10622.血液動力學(xué)二尖瓣狹窄時，左心房排血受阻，壓力升高，心臟擴(kuò)大。壓力升高逆?zhèn)髦练戊o脈引起肺靜脈高壓。既而肺動脈壓力也隨之升高，形成肺循環(huán)高壓。右心室因排血負(fù)荷加重而增大。左心室及主動脈因血流量減少可萎縮。2021/3/10633.x線表現(xiàn)：1）心臟大小.形態(tài)變化：心臟增大呈梨形心，二尖瓣形心。2）各房室改變：左房增大：左房增大是二尖瓣狹窄“定性”診斷最重要的X線征象。右室增大為僅次于左房增大的重要征象，是肺動脈壓力增高的結(jié)果，狹窄越重右室增大越明顯。左室不大或萎縮。2021/3/10643）主動脈球變小。原因：左室及主動脈循環(huán)血量減少。右室增大致心臟轉(zhuǎn)位。肺動脈段突出，向上延伸遮蓋一部分主動脈影。2021/3/10654）肺循環(huán)變化：肺循環(huán)相應(yīng)出現(xiàn)肺靜脈高壓.肺淤血.肺水腫的x線表現(xiàn)。5）二尖瓣環(huán)的鈣化:二尖瓣區(qū)鈣化出現(xiàn)說明辨膜損害嚴(yán)重。出現(xiàn)率約10%，應(yīng)與肺內(nèi)鈣化鑒別。2021/3/1066二尖瓣狹窄2021/3/10672021/3/1068二）先天性心臟?。╟ongenitalheartdisease）房間隔缺損（atrialsep-taldefect）1.臨床與病理分第一孔型（原發(fā)孔型）和第二孔型（繼發(fā)孔型）。后者多見。胸骨左緣2~3肋間可聞及收縮期雜音，有紫紺及右心衰的體征。

2021/3/10692.血流動力學(xué)：正常左房壓力高于右房，因此分流是左向右的，使右心肺動脈血量增加，一般肺動脈壓正常或僅輕度升高，重度肺動脈高壓時，可雙向分流，甚至以右向左分流為主。房缺示意圖2021/3/10703.X線表現(xiàn)：典型表現(xiàn)：1）心臟呈“二尖瓣”型，心臟增大多為中度以上增大。2）右心房、室增大（為其突出征象，尤其右房增大為房缺主要特征性表現(xiàn)）3）肺充血，后期出現(xiàn)肺動脈高壓（肺動脈段多中度以上突出，肺門增大，搏動增強(qiáng)，-肺門舞蹈）。2021/3/10714）主動脈結(jié)縮小或正常。不典型

5）如缺損小、分流量少，心肺表現(xiàn)大致正常。

6）如合并重度肺動脈高壓，肺動脈段瘤樣凸出，肺動脈明顯擴(kuò)張，外圍分支變細(xì)，呈“殘根狀”，心臟明顯增大，以右心室為顯著。2021/3/1072房間隔缺損2