心瓣膜病病人護(hù)理

心瓣膜病病人護(hù)理教學(xué)時(shí)間：2學(xué)時(shí)教學(xué)目標(biāo)：掌握心辨膜病的病理生理、臨床表現(xiàn)，并運(yùn)用相關(guān)知識(shí)護(hù)理好心辨膜病病人重點(diǎn)與難點(diǎn)：心辨膜病的病理、生理，臨床表現(xiàn)及護(hù)理教學(xué)方法：提問+分析討論+多媒體2021/3/102熟悉心臟瓣膜病的病理解剖與病理生理熟悉心臟瓣膜病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，并闡釋其與病理生理的相互關(guān)系。能對(duì)四種瓣膜病的主要臨床特點(diǎn)進(jìn)行區(qū)別了解心臟瓣膜病的有關(guān)檢查內(nèi)容及診斷、治療要點(diǎn)掌握心臟瓣膜病的主要護(hù)理措施及健康指導(dǎo)重點(diǎn)學(xué)習(xí)要求2021/3/103概述是由于炎癥、缺血性壞死、退行性改變、粘液瘤樣變性、先天性畸形、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄和(或)關(guān)閉不全。定義2021/3/104概述風(fēng)濕性心臟瓣膜?。╮heumaticvalvularheartdisease）簡稱風(fēng)心病，是由風(fēng)濕性炎癥過程所致的瓣膜損害；主要累及40歲以下人群,女性多于男性，是我國常見的心臟病之一；二尖瓣病變最常見，其次是二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣病變。2021/3/105一、二尖瓣狹窄二、二尖瓣關(guān)閉不全三、主動(dòng)脈瓣狹窄四、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全教學(xué)內(nèi)容2021/3/1062021/3/107一、二尖瓣狹窄（一）病因及病理解剖1、病因：風(fēng)濕性最常見，非風(fēng)濕性（鈣化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、SLE、先天畸形）罕見2、病理解剖：正常瓣口面積：4.0---6.0cm2瓣口狹窄：輕度1.5---2.0cm2中度1.0---1.5cm2重度<1.0cm2瓣口形狀：隔膜形、漏斗形結(jié)果：左房大、左房內(nèi)附壁血栓、右室肥大、

2021/3/108（二）病理生理左房左房左房代償期排血受阻代償性擴(kuò)張無癥狀左房肺靜脈肺毛壓肺動(dòng)脈左房衰竭期高壓壓升高升高壓升高慢性肺淤血右室右室代償性右心右心衰竭期排血受阻擴(kuò)張肥厚衰竭體循環(huán)淤血二尖瓣狹窄2021/3/109二尖瓣狹窄代償期：無癥狀或僅有輕微癥狀失代償期右心受累期：右心衰竭癥狀癥狀2021/3/1010臨床表現(xiàn)

一、癥狀（一）呼吸困難：主要由于肺淤血所致。為二尖瓣狹窄最常見和最早的癥狀。（二）咳嗽①肺淤血；②并發(fā)呼吸道感染；③左心房壓迫支氣管。（三）咯血可反復(fù)痰中帶血。大咯血常為支氣管粘膜下曲張的靜脈破裂。（四）聲音嘶啞（五）右心衰竭表現(xiàn)2021/3/1011二尖瓣狹窄望診：二尖瓣面容觸診：心尖部舒張期震顫叩診：正常聽診：心尖部第一心音亢進(jìn)開瓣音(openingsnap,OS）心尖部舒張期隆隆樣雜音肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)伴分裂心房顫動(dòng)、右心衰竭的體征體征2021/3/10122021/3/1013并發(fā)癥心力衰竭為風(fēng)心病死亡的主要因素，本病較早期易并發(fā)肺水腫，晚期則并發(fā)右心衰竭。心房顫動(dòng)約有半數(shù)的二尖瓣狹窄病人發(fā)生。一旦出現(xiàn)房顫，使左心室充盈量進(jìn)一步減少，易于誘發(fā)心衰，且心房易有附壁血栓形成。動(dòng)脈栓塞

多見于二尖瓣狹窄心衰及持續(xù)房顫的患者，左心房有附壁血栓，血栓脫落可引起動(dòng)脈血栓。亞急性心內(nèi)膜炎肺部感染2021/3/1014（五）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.X線檢查：心影呈梨形（二尖瓣型）、肺淤血征象。2.心電圖：二尖瓣P(guān)波，右室肥大，右束支阻滯，房顫。3.超聲心動(dòng)圖：左房大，右室肥大，二維—二尖瓣口面積小，開放受限，瓣葉厚（六）診斷要點(diǎn)1.心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音2.X線或心電圖示左房增大3.超聲心動(dòng)圖可作出明確診斷2021/3/1015二尖瓣狹窄預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和感染性心內(nèi)膜炎芐星青霉素，120萬U，肌注1次/月并發(fā)癥治療介入和外科治療經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)二尖瓣分離術(shù)、人工瓣膜置換術(shù)治療要點(diǎn)2021/3/1016（一）病因和病理解剖參與二尖瓣關(guān)閉的結(jié)構(gòu)：瓣葉、腱索、乳頭肌、左室壁、二尖瓣環(huán)、左心房。慢性：1、風(fēng)濕性：占40～55%，多為復(fù)合病變。2、非風(fēng)濕性：占45～60%，多為單純性病變。腱索斷裂、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能不全、二尖瓣環(huán)及環(huán)下部鈣化、感染性心內(nèi)膜炎、心肌病、左室顯著大、SLE、急性：腱索斷裂、感染性心內(nèi)膜炎、AMI二尖瓣關(guān)閉不全2021/3/1017（二）病理生理左房擴(kuò)大左房壓肺淤血左房受血左室擴(kuò)大左心衰竭二尖瓣關(guān)閉不全主A內(nèi)受血體循環(huán)供血不足2021/3/1018二尖瓣關(guān)閉不全早期無癥狀失代償：1心排血量減少疲乏無力2肺淤血呼吸困難癥狀2021/3/1019二尖瓣關(guān)閉不全望診：心尖搏動(dòng)向左下移位，搏動(dòng)強(qiáng)觸診：收縮期震顫叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大聽診：心尖部第一心音減弱全收縮期高調(diào)吹風(fēng)樣雜音，向左腋下、左肩胛下傳導(dǎo)體征2021/3/1020二尖瓣關(guān)閉不全X線檢查：左房左室大、肺淤血征ECG：左心室肥厚及ST-T改變、心房顫動(dòng)超聲心動(dòng)圖：左心房側(cè)探及明顯收縮期反流束半定量反流程度左心室造影

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查2021/3/1021二尖瓣關(guān)閉不全心尖部典型收縮期雜音左房左室增大（胸片或心電圖顯示）超聲心動(dòng)圖診斷要點(diǎn)2021/3/1022二尖瓣關(guān)閉不全預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和感染性心內(nèi)膜炎芐星青霉素，120萬U，肌注1次/月并發(fā)癥治療外科治療：瓣膜修補(bǔ)術(shù)、人工瓣膜置換術(shù)治療要點(diǎn)2021/3/1023三、主動(dòng)脈瓣狹窄（一）病因及病理1.病因風(fēng)濕性、先天性瓣膜畸形、老年退行性鈣化、SLE、感染性心內(nèi)膜炎。2.病理解剖主動(dòng)脈瓣葉粘連、融合、纖維化、鈣化。瓣膜口面積減小，開放受限。2021/3/1024主動(dòng)脈瓣狹窄aorticstenosis主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣葉粘連、融合左室收縮壓跨瓣壓差左室后負(fù)荷左室向心性肥厚左心衰左室射血受阻搏出量動(dòng)脈供血不足病理解剖與病理生理2021/3/1025（二）病理生理左室排血受阻左室肥大左房肥大主動(dòng)脈左室衰竭瓣狹窄

主動(dòng)脈內(nèi)受血減少全身組織供血不足2021/3/1026主動(dòng)脈瓣狹窄呼吸困難暈厥心絞痛癥狀三聯(lián)癥并發(fā)癥心律失常、心功能不全、心臟性猝死、感染性心內(nèi)膜炎、體循環(huán)栓塞、胃腸道出血。2021/3/1027主動(dòng)脈瓣狹窄望診：心尖搏動(dòng)有力觸診：抬舉樣心尖搏動(dòng)，收縮期震顫叩診：心濁音界正?；蛏韵蜃笙略龃舐犜\：主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)粗糙而響亮的吹風(fēng)樣收縮期雜音體征2021/3/1028主動(dòng)脈瓣狹窄X線檢查：正常ECG：左心室肥厚及繼發(fā)ST-T改變心律失常超聲心動(dòng)圖：左心室壁增厚可顯示瓣膜結(jié)構(gòu)測瓣口面積及跨瓣壓差左心導(dǎo)管術(shù)直接測跨瓣壓差實(shí)驗(yàn)室及其他檢查2021/3/1029主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)典型收縮期雜音伴震顫超聲心動(dòng)圖診斷要點(diǎn)2021/3/1030主動(dòng)脈瓣狹窄內(nèi)科治療:預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥治療介入和外科治療:經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)人工瓣膜置換術(shù)治療要點(diǎn)2021/3/1031主動(dòng)脈瓣狹窄內(nèi)科治療:預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥治療介入和外科治療:經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)人工瓣膜置換術(shù)治療要點(diǎn)2021/3/1032主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣纖維化、增厚、縮短、變形有效每搏容量降低主動(dòng)脈內(nèi)血液在舒張期返流入左室病理解剖與病理生理左室離心性肥厚左心衰左室舒張末容量2021/3/1033四、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全左心室舒張末期容量↑左心室擴(kuò)大左心衰竭主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全外周動(dòng)脈供血不足心、腦、腎等重要臟器灌注不足

2021/3/1034主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心悸、頭部動(dòng)脈搏動(dòng)感勞力性呼吸困難等左心衰竭表現(xiàn)頭暈、心絞痛癥狀2021/3/1035主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全望診：心尖搏動(dòng)向左下移位頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)觸診：抬舉性心尖搏動(dòng)叩診：心濁音界向左增大聽診：主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)高調(diào)嘆氣樣舒張期雜音外周血管征(包括點(diǎn)頭征、水沖脈、股動(dòng)脈槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征等。)。體征2021/3/1036主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全X線檢查：靴形；ECG左心室肥厚及繼發(fā)ST-T改變；超聲心動(dòng)圖：可顯示瓣膜和主動(dòng)脈根部形態(tài)主動(dòng)脈瓣心室側(cè)探及全舒張期反流束；核素檢查：判斷左室功能；主動(dòng)脈造影：半定量反流程度。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查2021/3/1037主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈第二聽診區(qū)典型舒張期雜音周圍血管征超聲心動(dòng)圖診斷要點(diǎn)2021/3/1038主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全內(nèi)科治療：參照“主動(dòng)脈瓣狹窄”外科治療：人工瓣膜置換術(shù)治療要點(diǎn)2021/3/1039常見心辨膜病的治療治療目的：防止病情進(jìn)展，減輕癥狀治療原則：防止風(fēng)濕活動(dòng)，改善心功能，防止并發(fā)癥；無癥狀者定期隨訪。治療方法1、預(yù)防與治療風(fēng)濕活動(dòng)；2、并發(fā)癥治療；3、外科治療；4、介入治療；2021/3/1040心臟辨膜病病人的護(hù)理常見的護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作的問題1、體溫過高與風(fēng)濕活動(dòng)或并發(fā)感染有關(guān)2、焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、工作、生活與前途有關(guān)3、有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：充血性盡力衰竭、心律失常、栓塞等5、知識(shí)缺乏：缺乏疾病的預(yù)防及治療等有關(guān)知識(shí)2021/3/1041心辨膜病病人的護(hù)理措施一般護(hù)理1、休息與活動(dòng)（根據(jù)心功能情況決定活動(dòng)的方式和程度，防止并發(fā)癥）2、飲食：給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素易消化飲食，有心衰的飲食要求3、病情觀察：監(jiān)測生命體征及伴隨癥狀4、對(duì)癥護(hù)理：5、心理護(hù)理6、保健指導(dǎo)2021/3/1042心辨膜病保健指導(dǎo)2021/3/1043保健指導(dǎo)注意休息，勞逸結(jié)合，避免過重體力活動(dòng)。在心功能允許情況下，可進(jìn)行適量的輕體力活動(dòng)或輕體力的工作。預(yù)防感冒、防止扁桃體、牙齦炎等。如需拔牙或作其他小手術(shù)，術(shù)前應(yīng)采用抗生素預(yù)防感染。心功能不全者應(yīng)控制水分的攝入，飲食中適量