醫(yī)用耗材新增或替換使用申請表

醫(yī)用耗材新增或替換使用申請表*申請科室：*申請日期：*耗材名稱*申請X增□申請?zhí)鎿Q□*品牌*進(jìn)口□國產(chǎn)□*可收費(fèi)□不可收費(fèi)□*醫(yī)保編碼*醫(yī)保支付□醫(yī)保不支付□*限定支付是□無□收費(fèi)編碼*陽光平臺最低采購價格*估計(jì)月使用量*建議供應(yīng)商*聯(lián)系人電話號碼*在國際□國內(nèi)□XX□該產(chǎn)品技術(shù)有臨床應(yīng)用*在國內(nèi)□XX□主要使用醫(yī)院名稱目前醫(yī)院內(nèi)使用的同類耗材情況（*申請?zhí)鎿Q需列清原使用產(chǎn)品）名稱品牌醫(yī)保編碼最高零售限價供應(yīng)商名稱申請表應(yīng)附以下附件：該產(chǎn)品在國際、國內(nèi)及XX醫(yī)療單位使用的情況說明和介紹，該產(chǎn)品技術(shù)應(yīng)用需要配套的設(shè)備名稱和人員技術(shù)準(zhǔn)入資質(zhì)要求等情況說明。若該產(chǎn)品及技術(shù)在我院開展使用屬于全國或XX地區(qū)首次的，則需提交該產(chǎn)品詳細(xì)的技術(shù)資料、國外臨床使用報(bào)告。如可獲得，應(yīng)提供國內(nèi)外相關(guān)法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范、行業(yè)指XX專家共識作為準(zhǔn)入依據(jù)，其中涉及本產(chǎn)品部分需提供中文譯本。該產(chǎn)品彩色技術(shù)說明書及相關(guān)材料。該產(chǎn)品陽光平臺議價信息，醫(yī)保編碼授予文件。若該產(chǎn)品是消毒產(chǎn)品請?zhí)峁┬l(wèi)生安全評價報(bào)告和使用中的感控技術(shù)及醫(yī)療防護(hù)要點(diǎn)說明。該產(chǎn)品的醫(yī)療器械注冊證、生產(chǎn)單位的生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)單位的授權(quán)書、供應(yīng)商的醫(yī)療器械經(jīng)營許可證和營業(yè)執(zhí)照、供應(yīng)商提供中國裁判文書網(wǎng)查詢的無行賄查詢報(bào)告。*申請目的意義、預(yù)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)、及使用效益分析（包括該產(chǎn)品與院內(nèi)已有同類產(chǎn)品優(yōu)缺點(diǎn)比較，如為臨床使用應(yīng)提供預(yù)計(jì)適應(yīng)癥分析）：*申請人簽名：*申請人：科室行政主任意見：*申請使用該產(chǎn)品是為了開展新技術(shù)□/改善提高技術(shù)□，經(jīng)科室討論同意使用。*主任簽名：日期以上內(nèi)容由申請科室負(fù)責(zé)填寫醫(yī)務(wù)處預(yù)審意見：（若此表申請人是護(hù)士長，則1-5條款由護(hù)理部主任審核）若該產(chǎn)品屬于全國或XX地區(qū)首次使用的，已向市衛(wèi)健委醫(yī)政處提出申請，并已經(jīng)通過□/未通過□審批。*申請科室提出使用的依據(jù)是否合理：合理□/不合理□*該產(chǎn)品預(yù)審?fù)ㄟ^□/不通過□。*該產(chǎn)品的使用對醫(yī)院耗占比影響：大□/一般□/不影響□其他審核意見：*簽名：日期*該產(chǎn)品的使用是否符合醫(yī)院感控要求：符合□/不符合□（6、7條款由醫(yī)務(wù)處院感科審核）醫(yī)院感控建議使用該產(chǎn)品要關(guān)注的問題：*院感科科長簽名：日期財(cái)務(wù)處預(yù)審意見：*經(jīng)審核確認(rèn)該產(chǎn)品醫(yī)保支付□/不支付□，限定使用范圍：*經(jīng)核準(zhǔn)該產(chǎn)品醫(yī)院向患者的收費(fèi)單價：其他審核意見：*簽名：日期采購處預(yù)審意見：*該產(chǎn)品屬于類醫(yī)療器械，可收費(fèi)□/不可收費(fèi)□，有□/無□醫(yī)療器械注冊證。*該產(chǎn)品屬于進(jìn)口□/國產(chǎn)□，若是國產(chǎn)的有□/無□生產(chǎn)單位的生產(chǎn)許可證。*代理供應(yīng)商的營業(yè)執(zhí)照有□/無□、醫(yī)療器械經(jīng)營許可證有□/無□、生產(chǎn)單位授權(quán)書有□/無□、中國裁判文書網(wǎng)查詢的無行賄查詢報(bào)告有□/無□。*該申請的同類產(chǎn)品一年內(nèi)醫(yī)院內(nèi)部有□/無□招標(biāo)。其他審核意見：*簽名：日期*經(jīng)醫(yī)院醫(yī)用耗材管理委員會年月日開會討論意見：□同意使用□不同意使用□其他*醫(yī)院醫(yī)用耗材管理委員會主任委員簽名：日期：說明：此表內(nèi)所有打“*”的內(nèi)容必須填寫。申請科室負(fù)責(zé)收集申請產(chǎn)品的相關(guān)資料，作為申請表的附件一起遞交給醫(yī)務(wù)處。各級行政部門審核時有疑問可直接與科室申請人聯(lián)系，若審核不同意，請直接通知申請科室，若審核通過則處長簽名后負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)交給下一個行政部門。醫(yī)院醫(yī)用耗材管理委員會審核通過后，負(fù)責(zé)在每年的4月15日和10月15日前將申請表匯總，并組織醫(yī)院醫(yī)用耗材管理委員會會議，在聽取申請科