氣管插管和肌松藥

氣管插管和肌松藥骨骼肌松弛藥

定義(definition)作用于運(yùn)動神經(jīng)末梢與骨骼肌運(yùn)動終板，干擾神經(jīng)肌肉之間正常沖動的傳遞，使骨骼肌暫時失去收縮能力而松弛的一類藥物。2021/4/2722021/4/273ACh－N2受體復(fù)合物(二)神經(jīng)－肌肉接頭興奮傳遞過程神經(jīng)沖動→接頭前膜：前膜釋放ACh終板膜：PNa＋↑：PK＋↑終板膜局部去極化(終板電位：EPP)

總和并擴(kuò)布Ca2＋入前膜內(nèi)PCa2＋↑為主突觸間隙鄰近肌細(xì)胞膜終板膜達(dá)閾電位(化學(xué)門控性通道)(電壓門控性通道)AP2021/4/274

去極化型肌松藥

(depolarizingmuscularrelaxants)2021/4/275

作用機(jī)制(Pharmacology)藥物與神經(jīng)肌接頭后膜N2受體結(jié)合，產(chǎn)生與Ach相似的，較持久的除極作用，使N2受體對Ach不起反應(yīng)而使骨骼肌松弛。2021/4/276琥珀膽堿(suxamethonium,succinylcholine,司可林,scoline)

[藥理作用](Pharmacology

)肌松作用作用快、短，易于控制。靜脈注射10~30mg琥珀膽堿后，1min出現(xiàn)作用，2min達(dá)高峰，5min作用消失。琥珀膽堿在體內(nèi)被血漿AchE水解。

[不良反應(yīng)](sideeffects)肌束顫動，肌肉痛血清鉀一過性升高，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心律失常2021/4/277

非去極化型肌松藥

(競爭型肌松藥nondepolarizing/competitivemuscularrelaxants)2021/4/278作用機(jī)制(Pharmacology)本類藥物與Ach競爭神經(jīng)肌肉接頭的N2受體，阻斷Ach對N2受體的激動作用而使骨骼肌松弛。特點(diǎn)：抗AchE藥新斯的明能解除其肌松作用。因本類藥物代謝不受AchE的影響。2021/4/279

常用非去極化肌松藥泮庫溴銨：長效約2h，起效慢，組胺釋放弱，抗迷走神經(jīng)作用，HR加快。高血壓、缺血性心臟病、心動過速、肝腎功能不良者慎用。維庫溴銨：強(qiáng)效，中等作用時間。無神經(jīng)節(jié)阻滯、組胺釋放和抗迷走作用。主要在肝臟代謝。阿曲庫銨：中效，組胺釋放，可引起皮疹、心動過速、低血壓，甚至哮喘發(fā)作。不適用于過敏體質(zhì)及哮患者。在體內(nèi)可通過Hoffman消除自行分解，適用于肝腎功能不良者。2021/4/2710注意事項(xiàng)(attention)嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼及顱內(nèi)壓升高者禁用琥珀膽堿；哮喘及過敏體質(zhì)者禁用有組胺釋放作用的肌松藥。2021/4/2711肌肉松弛藥物的心血管作用肌松藥可以或多或少地作用于神經(jīng)肌肉接頭以外的膽堿能受體，如自主神經(jīng)節(jié)的煙堿樣受體和胃腸、氣管、心臟等副交感神經(jīng)節(jié)后纖維的毒蕈堿樣受體。肌松藥對神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生阻滯作用可引起血壓下降，阻滯毒蕈堿樣受體可引起心律失常、支氣管痙攣等。2021/4/2712肌松藥的心血管作用（theeffectoncardiovascularorgan)肌松藥的心血管作用與其作用于乙酰膽堿受體和組胺釋放有關(guān)。組胺釋放是所有肌松藥共有的副作用,肌松藥的過敏反應(yīng)一般屬于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng),化學(xué)調(diào)節(jié)反應(yīng)是由于肌松藥物直接作用于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面，導(dǎo)致組胺釋放，與肌松藥的劑量和注射速度有關(guān)。臨床表現(xiàn)包括低血壓、心動過速、支氣管痙攣和皮膚征象等，嚴(yán)重者可引起心律失常、心血管虛脫，對有過敏史的病人使用肌松藥時務(wù)必謹(jǐn)慎。

2021/4/2713肌松藥不良反應(yīng)的預(yù)防措施

(preventionofsideeffects)·合理掌握劑量，組胺釋放與肌松藥的劑量有關(guān)·改變注射方法，組胺釋放與肌松藥的靜注速度有關(guān)·使用H1和H2拮抗藥，在靜注肌松藥前先聯(lián)合靜注組胺H1和H2受體的拮抗藥可預(yù)防組胺釋放·計劃用藥哮喘病人禁用阿曲庫銨、筒箭毒堿，維庫溴銨主要通過肝臟代謝，故肝功能不全者慎用，心動過速患者慎用潘庫溴銨、三碘季銨酚等2021/4/2714氣管插管2021/4/2715

氣管插管術(shù)

（endotrachealintubation）是指將特制的氣管導(dǎo)管經(jīng)口腔或鼻腔插入到病人的氣管內(nèi)。是麻醉醫(yī)師必須熟練掌握的基本操作技能。常用的插管方法有經(jīng)口腔或鼻腔明視插管和經(jīng)鼻腔盲探插管。2021/4/27162021/4/2717氣道的應(yīng)用解剖(Anatomyofairway)

呼吸系統(tǒng)由呼吸道和肺兩部分組成，呼吸道分為上呼吸道和下呼吸道，臨床上將口鼻、咽、喉部稱為上呼吸道，氣管支氣管及其肺內(nèi)分支稱為下呼吸道。氣管插管時我們更關(guān)心的是上呼吸道的解剖特點(diǎn)，并且據(jù)此來判斷是否存在困難氣管插管及困難氣道。2021/4/2718插管前檢查與評估2021/4/2719一.鼻腔(nose)需測試每側(cè)鼻道的通氣狀況有無鼻中隔偏曲、鼻息肉或鼻甲肥大有無鼻外傷史、鼻出血史或鼻咽部手術(shù)史尤其是需經(jīng)鼻腔氣管插管者更需全面檢查2021/4/2720二.牙齒（tooth)有無松動牙齒、齲齒，尤其是左側(cè)上切牙有無固定牙冠、活動性假牙有無牙齒異常如上切牙過長、上下齒列錯位異常牙齒狀況可造成困難氣管插管或牙齒損傷（松動、折斷或脫落）2021/4/2721三.張口度(Degreeofmouthopening)正常最大張口時上下門齒間距介于3.5~5.5cm，平均4.5cm。張口度介于2.5~3.0cm（2指寬）為I度張口困難；1.0~2.0cm（1指寬）為II度張口困難；小于1cm為III度張口困難。II度以上張口困難者常見于顳頜關(guān)節(jié)病變、頜面部瘢痕攣縮或畸形、及先天性疾?。ㄈ缇奚嘈☆M癥、小頜伴小口畸形）等。這類病人明視經(jīng)口插管不可能，需經(jīng)鼻腔盲探插管。2021/4/2722四.頸部活動度(thedegreeofneckmovement)正常人前屈165，后仰大于90。如果后仰小于80提示插管困難。見于頸部病變?nèi)珙愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨折、頸椎椎板固定術(shù)后；過度肥胖（頸粗短、頸背脂肪過厚）；先天性疾病如斜頸、頸椎骨性融合2021/4/2723五.咽喉部情況(pharyngolarynx)咽腔病變?nèi)绫馓殷w肥大、扁桃體周圍膿腫、咽后壁膿腫；喉部病變?nèi)缏晭⑷?、會厭囊腫、喉外傷及水腫；先天性畸形如喉結(jié)過高、喉蹼漏斗喉等因插管徑路的暴露有困難，可能存在困難插管，必要時需做氣管切開。2021/4/2724氣管插管氣道評估(evaluation)插管前需要仔細(xì)對上述五方面進(jìn)行常規(guī)檢查，客觀估計插管難易程度。有時盡管檢查基本正常的病人也可能出現(xiàn)意想不到的插管困難。臨床上經(jīng)常采用改良的Mallampati分級及喉鏡檢查的難易程度四級評定來綜合判定氣管插管難易程度。2021/4/2725插管輔助器械用具(instruments)完成氣管插管需要一定的用具配合如:喉鏡、插管鉗及某些特殊用途的器械如:纖維光導(dǎo)支氣管鏡、纖維光導(dǎo)喉鏡、發(fā)光性探條和光棒等。其中喉鏡是氣管內(nèi)插管顯露聲門時必備的用具，由喉鏡柄、窺視片和光源三個部分組成。一般分為直喉鏡和彎喉鏡。2021/4/2726氣管插管的注意事項(xiàng)(attention)氣管插管前，一定要訪視病人，以便選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管型號、插管路徑及適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ā９烙嫴骞苋菀渍?，一般選用快誘導(dǎo)，因快誘導(dǎo)容易且對病人的刺激最小。估計插管困難者，盡量不用快誘導(dǎo)插管，以免插管不順發(fā)生危險。對喉部腫瘤病人，術(shù)前應(yīng)了解腫瘤部位、病變性質(zhì)及阻塞程度，根據(jù)病情選取插管或氣管切開，進(jìn)行插管時動作應(yīng)輕柔，以防腫瘤組織脫落或出血造成窒息。2021/4/2727氣管插管的注意事項(xiàng)經(jīng)口明視插管時切勿以牙齒為支點(diǎn)，把喉鏡作為杠桿上撬喉頭，以免損傷牙齒。經(jīng)鼻插管時，導(dǎo)管應(yīng)沿著鼻底的方向插入而不能向鼻穹隆的方向進(jìn)入。插管完成后，一定要聽診兩肺的呼吸音，以確定氣管導(dǎo)管在主氣管內(nèi)。氣管導(dǎo)管的氣囊壓力不能太大，以免氣管粘膜缺血壞死。2021/4/2728優(yōu)點(diǎn)(advantage)1保持呼吸道通暢，防止誤吸2便于呼吸管理，保證通氣，麻醉安全性提高。3遇頭部手術(shù)便于遠(yuǎn)距離控制麻醉和通氣。4便于控制自發(fā)呼吸動作，穩(wěn)定手術(shù)野，利于精細(xì)的手術(shù)操作。5降低呼吸阻力，減少呼吸動作2021/4/2729缺點(diǎn)(disadvantage)1操作者需要有全面的解剖生理知識和專門的技術(shù)訓(xùn)練，因此在廣泛使用上受到一定的限制。2病人需要較深的全身麻醉，而清醒插管病人痛苦較大。3氣管導(dǎo)管插入過深或脫出扭曲等危險。4插管可能引起損傷或誘發(fā)呼吸循環(huán)嚴(yán)重反應(yīng)。2021/4/2730彎喉鏡片前端達(dá)會厭谷2021/4/2731直喉鏡片挑起會厭并上提顯露聲門2021/4/2732直彎喉鏡片對照圖2021/4/27332021/4/27342021/4/27352021/4/27362021/4/27372021/4/27382021/4/27392021/4/27402021/4/2741氣管插管的拔除(extraction)手術(shù)結(jié)束后拔除氣管導(dǎo)管應(yīng)持慎重態(tài)度，嚴(yán)格掌握拔管的指證，避免發(fā)生拔管后窒息事故。2021/4/2742拔除導(dǎo)管的注意事項(xiàng)肌肉松弛藥的殘余作用已被滿意逆轉(zhuǎn)麻醉