病毒性食管炎

病毒性食管炎英文名稱viralesophagitis2021/4/272別名herpeticesophagitis；皰疹性食管炎；herpeticoesophagitis2021/4/273類別消化科/食管疾病/感染所致的食管疾病

2021/4/274ICD號K20

2021/4/275概述病毒性食管炎(viralesophagitis)的致病微生物是皰疹病毒，故又名皰疹性食管炎(herpeticesophagitis)。雖然存在于自然界的皰疹病毒約有70種，但目前認(rèn)為主要有單純皰疹病毒(herpessimplexvirus，HSV)Ⅰ和Ⅱ(HSV-Ⅰ、HSV-Ⅱ)、水痘-帶狀皰疹病毒(HZV)、巨細(xì)胞病毒(CMV)和Epstein-Barr病毒(EBV)等5種可引起人類皰疹性食管炎，其中以HSV較為常見，在食管感染性疾病中僅次于白色念珠菌。1986年，Salahuddin等分離出一種新的人類皰疹病毒6(humanherpesvirus-6,HHV-6)，但目前尚無致食管炎的報告。2021/4/276概述此外，亦有人稱非皰疹病毒中人類免疫缺陷病毒(HIV)、乳頭瘤病毒(papillomavirus)，乳頭空泡病毒(papovavirus)、脊髓灰質(zhì)炎病毒(poliovirus)等可能也是病毒性食管炎的致病微生物，但缺乏充分論據(jù)。

2021/4/277流行病學(xué)人類是皰疹病毒的宿主，人與人之間主要通過乳汁、唾液、糞便、尿和性接觸傳播。輸血也是重要傳播途徑。皰疹病毒的感染可引起多種疾病，但引起食管炎者較少。吉中強(qiáng)等在2179例尸檢的回顧性研究中證實(shí)HSV食管炎25例(1.1%)，健康人皰疹病毒感染往往為自限性。雖有發(fā)生于健康人的個案報告，但最常發(fā)生于身體衰弱和免疫功能受損者，如白血病、惡性腫瘤、糖尿病、大面積燒傷、長期使用NSAID、腫瘤化療、內(nèi)臟移植和AIDS患者。2021/4/278流行病學(xué)Buss等在3911例尸檢中皰疹性食管炎中免疫抑制病人發(fā)生率為7%，骨髓移植為29%。但據(jù)Bucos的資料，由于抗病毒藥物阿昔洛韋(acyclovir)、丙氧鳥鳥苷(ganciclovir)的預(yù)防性使用，器官移植和腫瘤病人皰疹病毒感染的發(fā)生率已經(jīng)下降。除免疫功能受損外，插管和食管反流造成的黏膜損傷也可能有利于病毒感染。

2021/4/279病因病毒性食管炎主要是單純皰疹病毒感染，也可由巨細(xì)胞病毒感巨細(xì)胞病毒感染引起，但很罕見。本病多見于惡性腫瘤、免疫功能紊亂及慢性消耗性疾病患者?；?、放療、激素治療、AIDS以及局部創(chuàng)傷均可增加機(jī)體對皰疹病毒感染的敏感性。許多患者有近期病毒感染的病史。近年隨著腎移植和應(yīng)用免疫藥物的增加，該病發(fā)病率有所增加。

2021/4/2710發(fā)病機(jī)制皰疹病毒引起食管炎的發(fā)病機(jī)制尚有爭論，有學(xué)者認(rèn)為病毒引起毛細(xì)血管、小動脈和小靜脈內(nèi)膜下層的炎癥，并可發(fā)生血栓，引起局部壞死導(dǎo)致黏膜潰瘍。HSV可沿迷走神經(jīng)到達(dá)食管引起黏膜皰疹病變。最早的食管病理損害是形成1個囊泡，然后中心部脫落，形成邊緣隆起的稀疏的局限性潰瘍。一般而論，本病的病損有3期：第1期是食管遠(yuǎn)端不連續(xù)性小皰，第2期為融合成0.5～2cm邊緣隆起之黏膜損害，第3期為彌漫性黏膜壞死和潰瘍。2021/4/2711臨床表現(xiàn)主要癥狀系胸骨后異物感或胸骨后疼，吞咽疼和吞咽困難，偶有食管出血。輕微感染多無癥狀。內(nèi)鏡檢可見食管遠(yuǎn)端有小皰、大小不一的鉆孔樣潰瘍，基底有明顯充血、水腫，黏膜變脆，觸之易出血。潰瘍處活檢示急性或慢性炎癥，可見巨細(xì)胞核內(nèi)包涵體及早期活檢組織進(jìn)行病毒培養(yǎng)為陽性。3～4周后皰疹病毒補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)1∶64為陽性。食管雙重對比鋇透可見散在、多個淺表潰瘍。

2021/4/2712并發(fā)癥并發(fā)癥有食管黏膜出血、食管瘺及病毒擴(kuò)散引起感染。晚期合并癥為食管狹窄。

2021/4/2713實(shí)驗(yàn)室檢查

1.本病確診需要細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)和病毒培養(yǎng)檢查。利用毛刷細(xì)胞學(xué)采集標(biāo)本，在鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)找到包涵體，24h可獲結(jié)果。利用纖維胃鏡在潰瘍邊緣處取材活檢陽性率高。病程晚期取材難度大，利用病毒培養(yǎng)可在24～72h獲得結(jié)果。

2.免疫組化和原位雜交方法可作出診斷。免疫組化染色用福爾嗎啉固定，石蠟包埋連續(xù)切片，用抗單純皰疹病毒Ⅰ型多克隆抗體、多抗體ABC法進(jìn)行；原位雜交用單純皰疹病毒DNA探針進(jìn)行。2021/4/2714實(shí)驗(yàn)室檢查免疫組化染色病變上皮細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)、細(xì)胞核、巨細(xì)胞包涵體等均呈強(qiáng)陽性，原位雜交見細(xì)胞核陽性。2021/4/2715其他輔助檢查

1.食管吞鋇檢查在正常的黏膜上發(fā)現(xiàn)孤立的潰瘍?yōu)樘卣?，病變早期呈淺圓或卵圓形，后期潰瘍?nèi)诤闲纬砂邏K。但多數(shù)患者該項檢查往往未見異常。

2.胃鏡檢查早期可發(fā)現(xiàn)在完全正常的黏膜上有淺表孤立的小潰瘍，數(shù)毫米至幾十毫米，潰瘍間黏膜完好；后期可見潰瘍?nèi)诤希つぷ兇?，呈彌漫性破潰和出血，并可有白色斑塊樣改變。

2021/4/2716診斷在病毒流行期間，病人以全身酸疼、咽喉疼、上呼吸道感染者，或免疫受損者伴有食管癥狀應(yīng)疑有病毒性食管炎。內(nèi)鏡見有典型鉆孔樣潰瘍。食管鋇透有散在淺表潰瘍則支持皰疹病毒感染，再進(jìn)一步做活體組織檢查或培養(yǎng)等證實(shí)。

2021/4/2717鑒別診斷

1.食管巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)食管CMV感染常可伴有其他內(nèi)臟感染，因此常可在胃、腸黏膜及黏膜下發(fā)現(xiàn)CMV。免疫重度抑制而長期存活的患者，CMV?？梢鹗彻軡儯乙缀喜SV、真菌及細(xì)菌感染。如果并發(fā)念珠菌感染或者胃酸反流，則患者常伴持續(xù)性食管疼痛。

2.水痘-帶狀皰疹病毒感染水痘-帶狀皰疹病毒(varicetla-zostervirus，VZV)偶爾可在成年人導(dǎo)致食管的帶狀皰疹和在兒童導(dǎo)致食管出現(xiàn)水痘，一般能自愈。2021/4/2718鑒別診斷然而，在重度免疫抑制和免疫功能低下的患者，VZV可導(dǎo)致壞死性食管炎。食管中既可見到皰疹也可見到融合成片的壞死灶。食管刷取物和活檢標(biāo)本中可見到HSV感染中類似的表現(xiàn)，但免疫組織學(xué)檢查可將兩類感染區(qū)分開來。在皮膚無帶狀皰疹的情況下，VZV感染可進(jìn)一步導(dǎo)致內(nèi)臟的播散性感染。對以前有VZV感染者可用ACV進(jìn)行有效預(yù)防。

3.人類免疫缺陷病毒感染食管可成為人類免疫缺陷病毒(humanimmunedeficiencyvirus，HIV)感染的原發(fā)部位，可出現(xiàn)多個小潰瘍。2021/4/2719鑒別診斷臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、腹瀉、吞咽疼痛及一過性的皮疹。

4.乳頭瘤病毒感染乳頭瘤病毒(papillomavirus)可導(dǎo)致正常人鱗狀上皮長出疣和扁平濕疣。乳頭瘤病毒感染食管較肛門、會陰部少見，病變?yōu)槠つw疣和扁平濕疣的一種翻版。診斷主要依靠組織病理學(xué)和免疫組化檢查。食管乳頭瘤病毒感染一般不需要進(jìn)行治療，如果進(jìn)行治療應(yīng)用干擾素大多有效。大的病變需在內(nèi)鏡下進(jìn)行摘除。2021/4/2720治療阿昔洛韋(無環(huán)鳥苷)和更昔洛韋(丙氧鳥鳥苷)都是具有高度活性的廣譜抗病毒藥物，能抑制皰疹病毒多聚酶，對HSV食管炎均有明顯療效。大多可在1周內(nèi)收效，但大的潰瘍的愈合及被覆上皮的修復(fù)則需要較長時間。療程一般2～3周。近年由于病毒發(fā)生突變，已出現(xiàn)抗ACV病毒株，可換用膦甲酸鈉(foscarnetsodium)，但可導(dǎo)致腎功能不全及血清Ca2濃度下降，進(jìn)而引起心臟和神經(jīng)方面的不良反應(yīng)。阿糖腺苷(Ara-A)亦具有廣譜抗DNA病毒作用，對人類皰疹病毒有抑制作用，10～15mg/(kg·d)靜脈緩慢滴注(不得少于12h)，用藥期間需注意其神經(jīng)毒性及骨髓抑制等不良反應(yīng)。2021/4/2721治療有報道，在免疫功能受損者抗病毒藥物與滴度較高的抗病毒人血丙種球蛋白(人免疫球蛋白)合用可獲得更好的療效。如患者伴有念珠菌感染可同時服氟康唑或伊曲康唑連續(xù)10天，療效顯著。有關(guān)食管病毒感染的藥物治療參見表1。

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