病理生理休克

病理生理休克少灌少流，灌少于流組織缺血、缺氧缺血缺氧期組織灌流狀態(tài)Ⅰ期：休克代償期（缺血性缺氧期）微循環(huán)小血管持續(xù)收縮

毛細(xì)血管前阻力↑↑>后阻力↑關(guān)閉的毛細(xì)血管↑↑血液經(jīng)A–V短路和直捷通路迅速流入微靜脈一、微循環(huán)機(jī)制☆多灌少流，灌多于流血液淤滯，組織細(xì)胞淤血性缺氧淤血缺氧期組織灌流狀態(tài)：Ⅱ期：休克進(jìn)展期（淤血性缺氧期）前阻力血管擴(kuò)張，微靜脈持續(xù)收縮前阻力小于后阻力毛細(xì)血管開(kāi)放數(shù)目增多

微血管通透性升高微循環(huán)血液流變學(xué)變化不灌不流，血液高凝組織細(xì)胞無(wú)血供微循環(huán)衰竭期組織灌流狀態(tài)：Ⅲ期：休克難治期（微循環(huán)衰竭期）微血管反應(yīng)性下降，平滑肌麻痹，對(duì)血管活性藥物無(wú)反應(yīng)，微血管舒張廣泛的微血栓形成無(wú)物質(zhì)交換，出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象

（二）炎癥細(xì)胞激活及炎癥因子的泛濫，加重休克時(shí)細(xì)胞代謝障礙和損傷

（三）細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的活化二、細(xì)胞機(jī)制

（一）細(xì)胞損傷是各器官功能衰竭的共同基礎(chǔ)第三節(jié)

機(jī)體代謝與功能變化

和器官功能障礙2021/3/106一.物質(zhì)代謝障礙休克時(shí)微循環(huán)嚴(yán)重障礙，組織低灌流，細(xì)胞缺氧糖酵解↑脂肪分解↑蛋白質(zhì)分解↑

合成↓一過(guò)性高血糖和糖尿血中游離脂肪酸和酮體↑尿氮排泄↑，負(fù)氮平衡

二.水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂原因變化后果ATP不足，鈉泵失靈鈉、水流入細(xì)胞細(xì)胞水腫ATP不足，鈉泵失靈細(xì)胞外K+↑高血鉀癥無(wú)氧酵解↑乳酸堆積代謝性酸中毒休克早期呼吸加快PaCO2下降呼吸性堿中毒休克后期休克肺通氣不良呼吸性酸中毒三.器官功能受損-多器官功能障礙綜合征(一)肺呼吸功能的改變表現(xiàn)為休克肺呼吸功能障礙的發(fā)生率較高，可發(fā)生ALI（acutelunginjury）和ARDS（acuterespiratorydistresssydrome）呼吸中樞興奮呼吸加快通氣過(guò)度低碳酸血癥呼吸性堿中毒早期間質(zhì)性肺水腫通氣/血流失調(diào)彌散障礙ARDS急性呼吸衰竭嚴(yán)重休克后期交感興奮縮血管物質(zhì)作用肺血管阻力升高進(jìn)一步發(fā)展病理表現(xiàn)：肺泡毛細(xì)血管DIC，間質(zhì)性肺水腫，局部肺不張，透明膜形成急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）:

在感染、休克及創(chuàng)傷等病理過(guò)程中，特別是在休克恢復(fù)期出現(xiàn)的以呼吸窘迫和進(jìn)行性缺氧為特征的急性呼吸衰竭綜合征。

(一)肺呼吸功能的改變表現(xiàn)為休克肺肺泡Ⅱ型細(xì)胞受損→表面活性物質(zhì)合成↓水腫液→表面活性物質(zhì)分解↑↓表面張力↑→肺不張肺內(nèi)DIC→

肺血管收縮↗休克→肺泡－毛細(xì)血管膜損傷→通透性↑→肺水腫↘肺血管痙攣→肺毛細(xì)血管內(nèi)壓↑透明膜彌散障礙死腔樣通氣↑通氣↓(一)休克肺-發(fā)病機(jī)制

肺泡通氣/血流比例嚴(yán)重失調(diào)、彌散障礙↓通氣、換氣障礙↓進(jìn)行性低氧血癥,呼吸困難(ARDS)↓死亡(一)休克肺-后果肺功能的變化3天5天10天由冠狀病毒家族的新成員(世界衛(wèi)生組織命名為SARS病毒)引起的嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severeacuterespiratorysyndrome,SARS)，國(guó)內(nèi)又稱非典型肺炎，是21世紀(jì)出現(xiàn)的兇險(xiǎn)的呼吸系統(tǒng)傳染病，其病理過(guò)程就是ARDS。

休克早期腎血流灌注↓GFR↓少尿急性功能性腎衰腎血流減少，引起腎間質(zhì)水腫、腎小管擴(kuò)張(二)腎功能的改變表現(xiàn)為急性腎衰竭休克時(shí)最易損害的臟器之一臨床表現(xiàn)少尿、無(wú)尿，伴氮質(zhì)血癥，高血鉀和代酸

休克晚期急性器質(zhì)性腎衰內(nèi)毒素引起的休克腎微血栓少尿、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、酸中毒急性腎小管壞死持續(xù)腎缺血及微血栓形成(二)腎功能的改變表現(xiàn)為急性腎衰竭(三)心功能的改變時(shí)休克惡化的重要因素嚴(yán)重和持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的休克，可出現(xiàn)心功能障礙，其機(jī)制：

冠脈血流量減少①血壓↓，心率↑，心室舒張期縮短②心率↑，肌力↑，耗氧量增加內(nèi)毒素①抑制肌漿網(wǎng)對(duì)Ca2＋的攝?、谝种萍≡w維ATP酶酸中毒和高血鉀H＋和K＋影響Ca2＋轉(zhuǎn)運(yùn)心肌抑制因子MDF抑制心肌收縮力，心搏出量減少DIC心肌微循環(huán)中微血栓形成(四)腦功能障礙表現(xiàn)為一系列神經(jīng)功能損害血液重新分布腦自身調(diào)節(jié)應(yīng)激-煩躁不安無(wú)功能障礙早期腦組織缺血缺氧能量衰竭有害代謝物堆積離子轉(zhuǎn)運(yùn)紊亂腦細(xì)胞損傷神經(jīng)功能損害進(jìn)一步發(fā)展腦血供不足DIC微血栓形成管壁通透性增高神志淡漠,昏迷腦水腫,腦疝嚴(yán)重休克后期

（五）肝臟的變化表現(xiàn)為肝功能不全和黃疸

肝臟Kupffer細(xì)胞活化分泌炎癥介質(zhì)IL-8,TF等促進(jìn)白細(xì)胞粘附，引起微循環(huán)障礙TNFα，NO等促自由基釋放，損傷肝細(xì)胞胃粘膜損害、腸缺血和應(yīng)激性潰瘍（stressulcer）臨床表現(xiàn)：腹痛、消化不良、嘔血黑便。腸粘膜損傷→全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS)→多器官功能障礙綜合征（MODS）

（六）胃腸道的變化表現(xiàn)為應(yīng)激性潰瘍和屏障功能降低補(bǔ)體激活，對(duì)各器官系統(tǒng)非特異性損傷過(guò)度表達(dá)抗炎介質(zhì)，抑制免疫系統(tǒng)非特異性炎癥反應(yīng)亢進(jìn)，特異性細(xì)胞免疫功能降低

（七）免疫系統(tǒng)的變化表現(xiàn)為廣泛激活的免疫反應(yīng)第四節(jié)

幾種常見(jiàn)休克的特點(diǎn)

2021/3/1022一、Hemorrhagic

shock?感染性休克是指病原微生物（如細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體等）感染所引起的休克。?由G-菌感染引起的休克又稱為敗血癥休克（septicshock）?由LPS直接導(dǎo)致的休克又稱為內(nèi)毒素性休克（endotoxicshock）二、Infectious

shock低排高阻（低動(dòng)力型）：革蘭氏陰性菌感染常見(jiàn)液體喪失+繼發(fā)感染細(xì)菌內(nèi)毒素血容量欠缺作用破壞交感神經(jīng)末梢血小板、白細(xì)胞大量?jī)翰璺影?羥色胺組織胺、緩激肽周圍血管收縮血管擴(kuò)張，血液淤滯阻力增高

左心回心血量↓心輸出量↓——血壓↓毛細(xì)血管通透性↑滲出↑⊕⊕高排低阻（高動(dòng)力型）：革蘭氏陽(yáng)性菌感染常見(jiàn)釋放感染灶擴(kuò)血管物質(zhì)微循環(huán)擴(kuò)張

阻力↓、血容量相對(duì)不足代償

心輸出量增加感染性休克的兩種臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)冷休克（低排高阻型）暖休克神志躁動(dòng)、淡漠或嗜睡清醒皮膚色澤蒼白、紫紺或花斑樣紫紺淡紅或潮紅皮膚溫度濕冷或冷汗溫暖、干燥毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)1-2秒脈搏細(xì)速慢、有力脈壓（Kpa）<4>4尿量（每小時(shí)）<25ml>30ml三、Anaphylaxis

shock四、Cardiogenic

shockMyocardialfactorNon-myocardialfactor第五節(jié)多器官功能障礙綜合征☆

【定義】機(jī)體受到休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷等嚴(yán)重打擊后，短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或相繼發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上器官或系統(tǒng)功能障礙或衰竭，不能維持自身的生理功能，從而影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征，稱為多器官功能障礙綜合征(MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS)。

衰竭器官數(shù)死亡率單個(gè)15%~30%2個(gè)45%~55%肺、腎＞80%3個(gè)很少存活一、MODS的病因和發(fā)病經(jīng)過(guò)

80％的MODS病人入院時(shí)有明顯的休克1.感染性病因

70％左右的MODS可由感染引起，特別是嚴(yán)重感染引起的敗血癥。2.非感染性病因

大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷，無(wú)論有無(wú)感染存在均可發(fā)生MODS。

MODS的病因MODS的發(fā)病經(jīng)過(guò)和臨床類型

速發(fā)單相型(rapidsingle-phase)-原發(fā)性MODS

▲由損傷因子直接引起

▲器官損害同時(shí)或者相繼

▲病情發(fā)展快，只有一個(gè)時(shí)相，損傷只有一個(gè)高峰

遲發(fā)雙相型(delayedtwo-phase)-繼發(fā)性MODS

▲第一次打擊(firsthit)后出現(xiàn)一個(gè)緩解期

▲其后1～3周又受到第二次打擊(secondhit)發(fā)生MODS

▲病情發(fā)展呈雙相，出現(xiàn)兩個(gè)損傷高峰▲繼發(fā)的膿毒血癥是主要因素二、MODS的發(fā)病機(jī)制

全身炎癥反應(yīng)失控造成組織大面積嚴(yán)重?fù)p傷炎癥細(xì)胞的激活和釋放1980’以前認(rèn)為休克的炎癥反應(yīng)是細(xì)菌感染所致。對(duì)休克時(shí)炎癥的認(rèn)識(shí)最終發(fā)現(xiàn)休克患者并非必然存在細(xì)菌感染，其共同的特征性變化是血漿中炎癥介質(zhì)（inflammatorymediators）增多。敗血癥sepsis膿毒血癥septicemia敗血癥休克septicshock炎癥細(xì)胞巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞血小板內(nèi)皮細(xì)胞炎細(xì)胞激活后能產(chǎn)生促炎介質(zhì)（proinflammatorymediators），如TNFα、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8以及干擾素（IFN）、白三烯（LTs）和血小板活化因子（PAF）等。炎細(xì)胞代償性產(chǎn)生抗炎介質(zhì)（anti-inflammatorymediators），主要有：IL-4、IL-10、IL-l3、前列腺素E2（PGE2）、前列環(huán)素（PGI2）和促炎細(xì)胞因子的可溶性受體，如可溶性TNFα受體。Concept全身炎癥反應(yīng)綜合征 (systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS) 感染或非感染等致病因素作用于機(jī)體，引起各種炎癥介質(zhì)過(guò)量釋放和炎癥細(xì)胞過(guò)量激活，產(chǎn)生一系列連續(xù)反應(yīng)或稱“瀑布樣效應(yīng)”的一種全身性過(guò)度炎癥反應(yīng)狀態(tài)。屬于機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度，炎癥介質(zhì)泛濫，導(dǎo)致病理變化。感染不等于炎癥感染及非感染均可致SIRS休克炎癥介質(zhì)與SIRS機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥表現(xiàn)為

▲播散性炎癥細(xì)胞活化(disseminatedactivationofinflammatorycell)

▲炎癥介質(zhì)泛濫(inflammatorymediatorspillover)到血漿,并通過(guò)級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)(cascade)引起全身性炎癥SIRSMODS感染創(chuàng)傷SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP），1991指標(biāo)程度體溫>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或過(guò)度通氣使PaCO2<31.93mmHg血象WBC>12×109/L,<4.0×109/L,或桿狀核>10%具備上述4項(xiàng)中的2項(xiàng)即可判斷為SIRSSIRS的病理生理變化：廣泛的炎細(xì)胞激活，多種細(xì)胞因子，炎癥介質(zhì)的失控性釋放，全身性持續(xù)高代謝狀態(tài)、高動(dòng)力循環(huán)SIRS的分期局限性炎癥反應(yīng)：炎細(xì)胞活化、趨化和聚集 釋放炎癥介質(zhì)、氧自由基、溶酶體酶有限性全身炎癥反應(yīng)：強(qiáng)烈持續(xù)刺激，炎癥反應(yīng)擴(kuò)展至全身。 單核巨噬、中性粒、淋巴細(xì)胞活化，介質(zhì)； 抗炎介質(zhì)增加，拮抗作用，可能平衡SIRS/CARS（代償性抗炎反應(yīng)綜合征）失衡： 促炎介質(zhì)泛濫，引起全身組織損傷； 抗炎介質(zhì)過(guò)度表達(dá)，免疫抑制，二者失衡。(二)促炎-抗炎介質(zhì)平衡紊亂

促炎介質(zhì)的泛濫

(proinflammatorymediatorsspillover)通過(guò)自我放大的級(jí)聯(lián)反應(yīng)(cascade),產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)◆一方面，抗炎介質(zhì)抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子，并調(diào)控炎癥介質(zhì)，有助于控制炎癥，是機(jī)體的一種代償反應(yīng)◆另一方面，過(guò)量的抗炎介質(zhì)抑制免疫功能，并增加感染的易感性◆1996年，Bone提出代償性抗炎反應(yīng)綜合征(compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS)的概念

促炎-抗炎介質(zhì)平衡失控Concept代償性抗炎反應(yīng)綜合征，CARS

compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome

機(jī)體隨著促炎介質(zhì)泛濫，產(chǎn)生大量的內(nèi)源性抗炎介質(zhì)?；旌闲赞卓狗磻?yīng)綜合征，MARS mixedantagonistresponsesyndrome

指SIRS和CARS并存又互相加強(qiáng)時(shí)，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和免疫功能嚴(yán)重障礙。

促炎-抗炎介質(zhì)平衡失控全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS、CARS和MARS是MODS的發(fā)病基礎(chǔ)。內(nèi)毒素血癥菌血癥直接損傷細(xì)胞

炎性介質(zhì)釋放

促發(fā)DIC抑制免疫功能

MODS腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)腸黏膜屏障障礙機(jī)體免疫功能降低病因二、MODS的發(fā)病機(jī)制腸道細(xì)菌移位及腸源性內(nèi)毒素血癥2021/3/1050Ischemia-reperfusioninjuryOFR,Ca2+overloadInflammatorymediatorsNoreflowATP↓OrgandysfunctionorfailureNeutrophilsEndothelialcellsSystemicinflammationrespo