痛風(fēng)基礎(chǔ)與臨床

痛風(fēng)基礎(chǔ)與臨床

什么是痛風(fēng)？

痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙及（或）血尿酸升高，尿酸結(jié)晶沉積到軟組織致急性或慢性病變，所引起的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎和（或）腎病變。

高尿酸血癥：是指血尿酸濃度超過(guò)正常范圍的上限2021/4/272尿酸為何物?尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物。體內(nèi)尿酸的來(lái)源：外源性：食物中的核甘酸的分解內(nèi)源性：內(nèi)源性嘌呤合成核酸分解產(chǎn)生2021/4/273

5-磷酸核糖

PRPP合成酶

1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）

PRPPAT鳥(niǎo)嘌呤核甘酸次黃嘌呤核甘酸腺嘌呤核甘酸次黃嘌呤核甘腺嘌呤核甘

HPRT次黃嘌呤鳥(niǎo)嘌呤黃嘌呤腺嘌呤

黃嘌呤氧化酶尿酸2021/4/274腎臟：最主要，腎小球?yàn)V過(guò)的尿酸98%被腎小管重吸收，尿酸的排泄主要靠腎小管的再分泌。腸道：20%-25%。細(xì)胞內(nèi)分解：2%。尿酸如何排泄？2021/4/275原發(fā)性：尿酸排出過(guò)少；尿酸產(chǎn)生過(guò)多；酶缺陷。繼發(fā)性：核酸代謝加速；腎臟排泄尿酸過(guò)低；藥物性；其它。引起高尿酸血癥的病因有？2021/4/276

原發(fā)性高尿酸血癥尿酸清除過(guò)少約占痛風(fēng)病人的90%限制嘌呤飲食5天，尿尿酸定量<600mg(3570umol)/d。通常腎功能和尿酸的生成正?？赡軝C(jī)制：濾過(guò)減少，腎小管重吸收增加或分泌減少可能病因：多基因遺傳缺陷2021/4/277

原發(fā)性高尿酸血癥尿酸產(chǎn)生過(guò)多占原發(fā)痛風(fēng)的10%5天限制嘌呤飲食后，尿尿酸>600mg/d,(普食時(shí)尿尿酸>1000mg/d)病因：主要是嘌呤代謝酶的缺陷，多數(shù)為多基因缺陷單基因酶的缺陷：PRPP合成酶，PRPPAT，HPRT2021/4/278痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)有那些?

痛風(fēng)可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為40歲左右；男性多見(jiàn)，女性只占5%，且多為絕經(jīng)后婦女；約50%有遺傳史；多見(jiàn)于肥胖和腦力勞動(dòng)者；在關(guān)節(jié)炎中，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎占5%?？煞譃樗膫€(gè)階段無(wú)癥狀期急性期間歇期慢性期2021/4/279

一、無(wú)癥狀期只表現(xiàn)為高尿酸血癥而無(wú)任何癥狀由無(wú)癥狀的高尿酸血癥發(fā)展至痛風(fēng)一般經(jīng)歷數(shù)年至數(shù)十年，但可終生不發(fā)生痛風(fēng)高尿酸血癥進(jìn)展為痛風(fēng)的機(jī)制不明確，但通常與血尿酸水平和持續(xù)時(shí)間相關(guān)2021/4/2710

血尿酸↑

尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的沉積

白細(xì)胞吞噬尿酸鹽結(jié)晶細(xì)胞內(nèi)的溶酶體等破壞釋放蛋白水解酶，激肽組胺和趨化因子炎癥細(xì)胞釋放IL-1，IL-6，TNF局部血管擴(kuò)張，滲透性增高，白細(xì)胞聚集急性關(guān)節(jié)炎二、急性關(guān)節(jié)炎期2021/4/2711關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)：第一次發(fā)作多發(fā)生于凌晨突然發(fā)生，24~48h達(dá)到高峰；多在大足趾的蹠關(guān)節(jié)，也可發(fā)生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘關(guān)節(jié)；多侵犯單個(gè)關(guān)節(jié)，偶可多個(gè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累，大關(guān)節(jié)可伴有關(guān)節(jié)腔積液；主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛；可有全身癥狀；持續(xù)1-20天，經(jīng)治療緩解或自我緩解；少數(shù)患者可遺留皮膚色素沉著，脫屑。2021/4/2712

三、間歇期兩次發(fā)作之間的靜止期大多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，少數(shù)只發(fā)作一次間隔時(shí)間為0.5-1年，少數(shù)長(zhǎng)達(dá)5-10年未用抗尿酸藥物者，發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁2021/4/2713

四、慢性期慢性關(guān)節(jié)炎。痛風(fēng)石：出現(xiàn)于病后3-42年，平均11年，小于5年者少見(jiàn)，多見(jiàn)于耳廓、手、足、肘、膝等。腎臟病變痛風(fēng)性腎病尿酸性腎石病2021/4/27141、血常規(guī)，ESR，血UA、肝腎功能、CRP、FBS，尿常規(guī)，24h尿UA、Cr、Pro定量，滑囊液檢查，痛風(fēng)石活檢；2、關(guān)節(jié)X線檢查；ECG；3、泌尿系統(tǒng)超聲。痛風(fēng)病人應(yīng)該做那些檢查？2021/4/27151977年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)的擬診標(biāo)準(zhǔn)。1）急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作一次以上，在一天內(nèi)達(dá)發(fā)作高峰。2）急性關(guān)節(jié)炎局限于單個(gè)關(guān)節(jié)。3）整個(gè)關(guān)節(jié)呈暗紅色。4）第一腳趾跖關(guān)節(jié)腫痛。5）單側(cè)跗關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。6）有痛風(fēng)石。7）高尿酸血癥.男>7mg(416umol),女>6mg(356umol);8）非對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛。9）發(fā)作可自行終止。凡具備該標(biāo)準(zhǔn)三條以上，并可排除繼發(fā)性痛風(fēng)者，即可確診。痛風(fēng)如何診斷？2021/4/2716在臨床中常以下列三項(xiàng)作為診斷依據(jù)：（1）典型急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，可自行終止而進(jìn)入無(wú)癥狀間歇期，同時(shí)證實(shí)有高尿酸血癥。（2）關(guān)節(jié)腔積液中或白細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)有尿酸鹽結(jié)晶。（3）痛風(fēng)結(jié)節(jié)中有尿酸結(jié)晶發(fā)現(xiàn)。凡具備上述三項(xiàng)中之一項(xiàng)者即可確診為痛風(fēng)。2021/4/2717類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)周圍蜂窩織炎假性痛風(fēng)銀屑病關(guān)節(jié)炎其他關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)應(yīng)該與那些疾病鑒別?2021/4/2718痛風(fēng)如何治療?1、一般治療2、無(wú)癥狀期的治療3、急性關(guān)節(jié)炎期治療4、間歇期和慢性期的治療5、其他方法2021/4/27191、一般治療控制體重，避免肥胖飲食：低嘌呤飲食避免飲酒，戒煙，避免疲勞和受涼多飲水發(fā)作間期適當(dāng)運(yùn)動(dòng)注意有無(wú)影響尿酸排泄的藥物積極治療與痛風(fēng)相關(guān)的疾病如高血脂，高血壓，冠心病和糖尿病等2021/4/2720食物中嘌呤含量

嘌呤含量食物名稱（mg/100g）>150心臟沙丁魚(yú)酵母貝類75-150肝腎鵝鴿75蘆筍鱸魚(yú)牛肉腦蟹龍蝦牡蠣河蝦豬肉菠菜少或無(wú)蔬菜水果蛋糖牛乳谷類2021/4/27212、無(wú)癥狀期的治療目前意見(jiàn)不一一般應(yīng)進(jìn)行生活方式調(diào)整，定期復(fù)查若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸>1100mg，或有家族史，則應(yīng)使用降低尿酸藥物，避免誘發(fā)因素2021/4/2722

3、急性關(guān)節(jié)炎期治療

臥床休息藥物：秋水仙堿：發(fā)作24小時(shí)內(nèi)服用療效最好，24小時(shí)后療效減低；用法：0.5mg，每1小時(shí)一次，或1mg，每2小時(shí)一次，直至出現(xiàn)副作用或劑量達(dá)到6mg為止。解熱鎮(zhèn)痛藥：糖皮質(zhì)激素：中醫(yī)中藥：中藥口服，痛風(fēng)膏外敷，關(guān)節(jié)理療。2021/4/2723用法：1.關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：適用于1－2個(gè)關(guān)節(jié)嚴(yán)重受累者，得寶松、利美達(dá)松。2.靜脈注射：適用于多個(gè)關(guān)節(jié)受累，氫化可的松松，氟美松，甲強(qiáng)龍。3.口服：適用于病情輕者：強(qiáng)的松，初始劑量0.5/kg，此后每天5mg，口服不超過(guò)一周，停用或改用其他療法。4.ACTH

40U加入葡萄糖中靜滴。糖皮質(zhì)激素2021/4/27244、間歇期和慢性期的治療

目標(biāo)：預(yù)防急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作保護(hù)腎臟消除痛風(fēng)石方法：抑制尿酸生成加速尿酸排泄2021/4/2725別嘌呤醇：可抑制黃嘌呤氧化酶，減少UA生成，還能增強(qiáng)促尿酸排泄藥的療效，兩藥可同時(shí)用。劑量為每日0.2-0.6g，分次口服，維持量0.l-O.2g/d。副作用：胃腸刺激，皮疹，骨髓抑制或肝損壞。腎功能不全者劑量減半。抑制尿酸生成的藥物2021/4/2726

促尿酸排泄的藥物機(jī)理：主要是抑制近端小管對(duì)尿酸的重吸收。丙磺舒：0.25，1~2次/d，直至1.0~2.0g/d。痛風(fēng)利仙：50mg/d，可加到100mg/d。苯磺唑酮：較少應(yīng)用。副作用：過(guò)敏性皮炎，發(fā)熱，胃腸反應(yīng)，誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。2021/4/2727兩類藥物選用原則：

腎功能中度以上損害(CCr＜35ml/min)者，及/或尿酸排出過(guò)多時(shí)(24h≥3500umol)，腎臟多發(fā)結(jié)石，大結(jié)石有梗阻癥狀，明顯痛風(fēng)石，由于尿酸生成增多致血尿酸特別高(繼發(fā)性痛風(fēng)),均應(yīng)用抑制尿酸合成藥物。腎功能正常或輕度損害者，尿酸排出正?；驕p少者，可用促尿酸排泄藥物。2021/4/2728

5、其他方法增加尿路中尿酸的溶解度，促進(jìn)尿酸結(jié)石溶解，可以每次餐前口服碳酸氫鈉或枸櫞酸鹽.血液透析等.2021/4/2729痛風(fēng)離我們有多遠(yuǎn)?

高尿酸血癥痛風(fēng)西方國(guó)家5%—20%0.5--1%中國(guó)10.1%0.34%近年來(lái)患病率呈上升趨勢(shì)！2021/4/2730我們應(yīng)該高度關(guān)注

痛風(fēng)與高尿酸血癥的