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瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的麻醉處理我國(guó)孕婦剖宮產(chǎn)率高達(dá)30%以上,其原因除社會(huì)、經(jīng)濟(jì)因素處,主要是宮內(nèi)胎兒窘迫指征放寬和擇期反復(fù)剖宮產(chǎn),還有治療因素,曾有1例第二次剖宮產(chǎn)的女孩患有白血病,為了挽救孩子生命,進(jìn)行臍帶血干細(xì)胞移植而作第三次剖宮產(chǎn)。瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)存在一系列臨床問(wèn)題,查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn),對(duì)瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的麻醉處理未予足夠重視。據(jù)某院2006~2008年100例瘢痕子宮剖宮產(chǎn)病例的分析,發(fā)現(xiàn)硬膜外阻滯不全或更換麻醉方法20例,術(shù)中低血壓和失血性休克32例,新生兒窒息21例(其中死亡5例)。因此瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的麻醉處理困難、復(fù)雜和風(fēng)險(xiǎn)很大,應(yīng)作為臨床麻醉的重要課題進(jìn)行研究和再認(rèn)識(shí)2021/3/102一、瘢痕子宮的臨床意義反復(fù)剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)子宮穿通傷和婦科子宮手術(shù)后形成的瘢痕子宮,可引起子宮肌層損傷和子宮內(nèi)膜炎癥等,影響孕期的病理生理,導(dǎo)致臨床導(dǎo)常情況:1、瘢痕子宮妊娠可使受精卵異位,發(fā)生胎盤(pán)粘連或前置胎盤(pán),引起胎盤(pán)早剝或產(chǎn)程出血,Miller發(fā)現(xiàn)隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加,胎盤(pán)粘連的發(fā)生幾率增加,兩次剖宮產(chǎn)后胎盤(pán)粘連為23%,三次可達(dá)35%,尤其有前置胎盤(pán)史的產(chǎn)婦,胎盤(pán)粘連的發(fā)生率更高。2021/3/1032、子宮瘢痕愈合不良,使子宮肌層變薄和瘢痕變硬,瘢痕的彈性和韌性差,容易發(fā)生妊娠末期子宮破裂,尤其是過(guò)多使用宮縮素者,據(jù)報(bào)道瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩者,子宮破裂的發(fā)生率為1%,2021/3/1043、胎盤(pán)附著于瘢痕部位,引起胎盤(pán)供血不足,較早老化,影響胎兒發(fā)育,產(chǎn)后易出現(xiàn)新生兒并發(fā)癥,病死率較高;2021/3/1054、瘢痕子宮部位影響子宮收縮,易致宮縮乏力,發(fā)生術(shù)中、術(shù)后出血,甚者需行子宮切除術(shù)。2021/3/106瘢痕子宮對(duì)手術(shù)麻醉的影響也很大,表現(xiàn):1、手術(shù)入路困難和腹腔粘連,造成手術(shù)操作困難和時(shí)間延長(zhǎng),并發(fā)癥增加,如出血、膀胱損傷等,還有娩頭困難率和新生兒窒息率增加之慮;2、反復(fù)剖宮產(chǎn)經(jīng)歷多次硬膜外麻醉,影響其運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)阻滯效果;2021/3/1073、孕婦高齡,術(shù)前存在妊娠合并癥和妊娠繼發(fā)疾病較多,再次剖宮產(chǎn)指征以病理產(chǎn)科情況為主,多數(shù)為急癥手術(shù),麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大。2021/3/108因此,瘢痕子宮的臨床意義是妊娠病理因素增多,手術(shù)操作困難復(fù)雜,麻醉處理難度加大,再次剖宮產(chǎn)明顯增加了產(chǎn)婦和胎兒的風(fēng)險(xiǎn),在臨床工作中要分析、評(píng)價(jià)和決策。2021/3/109二、麻醉處理麻醉要求既能保證母子安全、滿足手術(shù)需要,又能減輕手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥。瘢痕子宮剖宮產(chǎn)仍以椎管內(nèi)麻醉為主,使產(chǎn)婦在清醒狀態(tài)下經(jīng)歷胎兒娩出的過(guò)程,且有一定程度降低與麻醉相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn),適用于擇期剖宮產(chǎn)和循環(huán)功能穩(wěn)定的產(chǎn)婦。2021/3/1010瘢痕子宮產(chǎn)婦曾行多次硬膜外阻滯,對(duì)麻醉效果的影響早有報(bào)道,主要問(wèn)題是阻滯不全(20~22%),可能系硬膜外間隙慢性炎癥,組織增生和局部粘連,甚或形成隔膜,使局麻藥擴(kuò)散受阻,少數(shù)出現(xiàn)斑狀阻滯、單側(cè)阻滯和阻滯范圍較窄或平面不穩(wěn)定。2021/3/1011腰硬聯(lián)合麻醉是瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的又一選擇,以腰麻阻滯效果彌補(bǔ)硬膜外阻滯的不足,該法既有腰麻起效迅速、用藥量少和阻滯完善的優(yōu)點(diǎn),又可以通過(guò)硬膜外導(dǎo)管補(bǔ)充腰麻的不足和進(jìn)行術(shù)中鎮(zhèn)痛,現(xiàn)已廣泛應(yīng)用,但也要注視其風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。2021/3/1012約10%瘢痕子宮剖宮產(chǎn)選用氣管插管全麻,適用于胎兒宮內(nèi)窘迫、子宮破裂、臀位、失血性休克、凝血功能障礙和拒絕推管內(nèi)麻醉的產(chǎn)婦,全身麻醉是保證最快娩出胎兒和穩(wěn)定產(chǎn)婦情況的最佳選擇,提供快速可靠的麻醉效果,便于控制氣道和較小發(fā)生低血壓,其缺點(diǎn)存在氣管插管困難,肺誤吸和全麻藥對(duì)胎兒的影響,2021/3/1013據(jù)報(bào)道,麻醉相關(guān)死亡率全身麻醉比椎管內(nèi)麻醉高度16.7倍,但任何麻醉方法都有優(yōu)缺點(diǎn),麻醉選擇取決于很多因素,應(yīng)按照手術(shù)指征、緊急程度、醫(yī)師的技術(shù)水平和產(chǎn)婦的要求來(lái)具體衡量和決定。2021/3/1014瘢痕子宮剖宮產(chǎn)麻醉期間經(jīng)常發(fā)生嚴(yán)重低血壓,術(shù)中出血是最常見(jiàn)的原因,如前置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)早剝和子宮爆裂等,多產(chǎn)婦和反復(fù)剖宮產(chǎn)者多見(jiàn)。曾遇1例既往有葡萄胎刮宮子宮穿孔史,發(fā)生原穿孔處子宮瘢痕破裂,失血量約4000ml;2021/3/1015仰臥位低血壓綜合征在瘢痕子宮產(chǎn)婦的發(fā)生率偏高,既往手術(shù)后腹腔廣泛粘連,使子宮較固定于右旋位,手術(shù)體位有時(shí)不能完全解除對(duì)血管的壓迫;椎管內(nèi)麻醉的阻滯范圍廣泛或平面過(guò)高和腹腔粘連解剖困難增加了組織損傷和失血量,也是低血壓的因素。2021/3/1016因此,對(duì)瘢痕子宮剖宮產(chǎn)孕婦術(shù)前隨訪非常重要,要詳細(xì)了解病史和進(jìn)行必要的體檢,仰臥位應(yīng)激實(shí)驗(yàn)對(duì)預(yù)測(cè)低血壓有相當(dāng)?shù)拿舾行院吞禺愋?。要加?qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè),保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,左傾斜體位,容量補(bǔ)充和升壓藥應(yīng)用可有效改善低血壓,麻醉手術(shù)前開(kāi)通上肢靜脈通路常規(guī)輸注萬(wàn)汶500ml,對(duì)嚴(yán)重出血的危重產(chǎn)婦,要進(jìn)行中心靜脈壓和直接動(dòng)脈壓測(cè)定指導(dǎo)容量治療和用藥,根據(jù)病情變化啟動(dòng)應(yīng)急措施方案,使產(chǎn)婦轉(zhuǎn)危為安。2021/3/1017三、新生兒窒息與復(fù)蘇

瘢痕子宮剖宮產(chǎn)時(shí)新生兒窒息的幾率較高,甚或夭折,某院100例瘢痕子宮剖宮產(chǎn)中發(fā)生新生兒窒息21例,死亡6例,其原因很多,主要是:1、瘢痕子宮妊娠后,前置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)早剝的發(fā)生率增加,使子宮胎盤(pán)血流降低而影響發(fā)育或造成胎兒窘迫;2、既往剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合不良可引起子宮瘢痕撕裂,瘢疤子宮發(fā)生子宮破裂的幾率增加10倍,一旦發(fā)生破裂新生兒死亡率也將增加10倍;2021/3/10183、瘢痕子宮孕婦多為高齡,可伴有妊娠合并癥和繼發(fā)疾病,如重度子癇前期和子癇孕婦子宮胎盤(pán)低灌注可導(dǎo)致胎兒慢性缺氧和發(fā)育遲緩,不良妊娠后果發(fā)生率較正常血壓孕婦高3~4倍;4、多次硬膜外阻滯,阻滯不全增加手術(shù)難度,使子宮切開(kāi)至胎兒娩出的間隔延長(zhǎng),超過(guò)3分鐘能引起胎兒缺氧和酸中毒,也使新生兒窒息幾率增加。2021/3/1019胎兒宮內(nèi)缺氧引起新生兒窒息,新生兒復(fù)蘇的重點(diǎn)是呼吸復(fù)蘇,提高心率和糾正低血容量。常用Apgar評(píng)分評(píng)價(jià)新生兒窒息的程度和對(duì)復(fù)蘇的反應(yīng),出生的后1分鐘評(píng)分與新生兒能否成活有關(guān),出生后5分鐘評(píng)分與神經(jīng)系統(tǒng)的預(yù)后有關(guān)。2021/3/1020輕度窒息的新生兒評(píng)分5—7分,僅需吸入100%氧,給予輕度刺激;中度窒息評(píng)為3—4分,需用面罩正壓通氣;重度窒息評(píng)分0—2分,應(yīng)立即氣管插管正壓通氣,若心率慢至60次/分以下行胸外心臟按壓。2021/3/1021對(duì)瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的新生兒要求提高搶救的積極性和及時(shí)性,以防發(fā)生病情變化,當(dāng)5分鐘時(shí)Apgar評(píng)分低于7分,應(yīng)繼續(xù)治療并每5分鐘評(píng)分一次,直到20分鐘或兩次連續(xù)評(píng)分都高于7分。中度窒息時(shí)經(jīng)面罩正壓通氣未見(jiàn)好轉(zhuǎn)應(yīng)立即行氣管插管。2021/3/1022重度窒息心臟按壓后心率未改善,應(yīng)需藥物治療,如腎上腺素、納洛酮等。在復(fù)蘇過(guò)程中用SPO2監(jiān)測(cè)新生兒氧合,有利于評(píng)價(jià)新生兒呼吸情況復(fù)蘇效果。2021/3/1023結(jié)束語(yǔ)總之,瘢痕子宮剖宮對(duì)圍生兒和產(chǎn)婦均存在很

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