內(nèi)科學(xué)消化系統(tǒng)疾病

內(nèi)科學(xué)消化系統(tǒng)疾病一、概念及流行病學(xué)概念

消化性潰瘍主要是指發(fā)生于消化道與酸接觸部位的慢性潰瘍。是一個(gè)慢性病，常反復(fù)發(fā)作。因絕大多數(shù)發(fā)生于胃與十二指腸，故又稱(chēng)為胃和十二指腸潰瘍（GU，DU）。消化性潰瘍發(fā)生于與酸接觸的任何部位，如食管下段、Meckel憩室(有異位胃黏膜)、術(shù)后胃上段空腸等。因PUD的發(fā)生與胃酸和胃蛋白酶的自身消化有關(guān),故名。2021/4/272胃潰瘍(GU)十二指腸潰瘍(DU)2021/4/273系常見(jiàn)??；10%的人口患過(guò)此??；臨床上DU較GU多見(jiàn)；消化性潰瘍的發(fā)作有季節(jié)性。DU多發(fā)于20~30歲,GU多發(fā)于30~40歲。GU男女比為3.6~4.7:1;DU男女比為4.4~6.8:1。GU：DU為1.5~5.6:1。流行病學(xué)2021/4/274二、病因和發(fā)病機(jī)制

侵襲性因素和黏膜自身防御-修復(fù)因素之間失去平衡（天平失衡學(xué)說(shuō)）。十二指腸潰瘍主要是侵襲因素增強(qiáng)，而胃潰瘍主要是防御-修復(fù)因素減弱。1.天平失衡學(xué)說(shuō)2021/4/275胃黏膜保護(hù)性因素胃黏膜雙重屏障功能胃黏膜血供與細(xì)胞快速更新功能胃黏膜分泌PG的促進(jìn)生長(zhǎng)和保護(hù)功能胃和十二指腸協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng)功能2021/4/276胃黏膜損傷性因素

Hp感染胃酸和胃蛋白酶胃黏膜血流屏障，PG和表皮生長(zhǎng)因子下降運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)2021/4/277胃液胃粘液層粘液顆粒被覆上皮細(xì)胞胃粘液-粘膜屏障

2021/4/2782.酸自身消化學(xué)說(shuō)（無(wú)酸，無(wú)潰瘍NoAcid,NoUlcer）胃酸分泌高于正常的原因：a.壁細(xì)胞總數(shù)增多;

b.壁細(xì)胞對(duì)刺激物敏感性增強(qiáng);c.胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制發(fā)生缺陷;d.迷走神經(jīng)張力增高;2021/4/279H+、K+-ATPaseK+Ca2+、cAMPProteinkinaseH-H2RAch-MRG-GRParietalcell

SL2021/4/2710H＋局部pH降低，微環(huán)境改變化學(xué)性炎癥損害MastcellHistamine

血管擴(kuò)張及淤血，炎性滲出增加，炎癥持續(xù)遷延。

刺激壁細(xì)胞分泌正反饋

H＋損傷粘膜的機(jī)理《實(shí)用消化病學(xué)》2021/4/27113.幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染Hp的感染是消化性潰瘍的主要病因。消化性潰瘍患者中Hp感染率高，DU最高（80%~100%）。

根除Hp可促進(jìn)潰瘍愈合，降低復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥。

Hp感染改變了黏膜侵襲因素和防御因素之間的平衡。Hp致潰瘍的關(guān)鍵在于破壞胃黏膜屏障。

Hp毒力因素：空泡毒素蛋白、細(xì)胞毒素相關(guān)基因蛋白、毒性酶（黏液降解酶、脂多糖、脂酶、磷酸酶A、脂酶、炎癥介質(zhì)、組分抗原的交叉反應(yīng)）。2021/4/2712AfricanAmericans40-50%，Latino>60%,EasternEuropeans>50%

Hp感染的世界流行病學(xué)2021/4/2713Hp感染與消化性潰瘍的關(guān)系無(wú)Hp，無(wú)潰瘍(NoHp,NoUlcer.)2021/4/2714假說(shuō)1：漏屋頂假說(shuō)HCO3-－粘液屏障H＋反彌散致密連接破壞離子交換紊亂上皮細(xì)胞損傷粘液分泌減少損害因素2021/4/2715假說(shuō)2：Hp感染促進(jìn)胃酸分泌——胃泌素關(guān)聯(lián)假說(shuō)(gastrin-linkhypothesis)EatonKA,etal.InfectImmun,1991,59:937尿素酶NH3阻斷胃酸對(duì)胃泌素分泌反饋抑制G細(xì)胞敏感性增強(qiáng)炎癥直接刺激CCK對(duì)G細(xì)胞分泌反饋抑制障礙。D細(xì)胞旁分泌SS減少SS對(duì)G細(xì)胞分泌抑制減弱GastrinHClH.pylori2021/4/27164.非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAID）NSAID可直接損害胃粘膜，還可抑制COX而減少前列腺素的合成，誘發(fā)潰瘍特別是GU。長(zhǎng)期攝入NSAID可誘發(fā)潰瘍、妨礙潰瘍愈合、增加潰瘍復(fù)發(fā)率和出血、穿孔的發(fā)生率。2021/4/27175.遺傳因素隨著Hp在消化性潰瘍發(fā)病中重要作用的認(rèn)識(shí)，遺傳因素的重要性受到了挑戰(zhàn)。（到底是遺傳因素還是環(huán)境因素？？？因Hp有“家庭聚集”現(xiàn)象）6.胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常部分DU患者胃排空較常人快，而部分GU患者胃排空延遲并合并有胃十二指腸反流。2021/4/27187.應(yīng)激和心理因素應(yīng)激和心理因素可通過(guò)迷走神經(jīng)機(jī)制影響胃十二指腸分泌、運(yùn)動(dòng)和黏膜血流的調(diào)控。心理因素對(duì)消化性潰瘍特別是DU的發(fā)生有明顯影響。8.其它危險(xiǎn)因素a.吸煙b.飲食c.病毒感染2021/4/2719三、病理（肉眼及顯微鏡觀察）分為四層：急性炎性滲出；纖維素樣壞死；肉芽組織；基底層。潰瘍周?chē)つこ溲[。部位:球部，胃，復(fù)合潰瘍；數(shù)目：潰瘍可單發(fā)也可多發(fā)；形態(tài)：常為圓形或橢圓型。大?。篏U一般較DU要大，GU小于2cm,DU小于1cm。深度：潰瘍穿透漿膜層可穿孔；潰瘍基底破裂可出血。2021/4/2720四、臨床表現(xiàn)癥狀1.疼痛：部位中上腹性質(zhì)持續(xù)或陣發(fā)性具有慢性反復(fù)性，周期性發(fā)作

和節(jié)律性疼痛的特點(diǎn)2.消化不良：反酸、惡心嘔吐等體征中上腹具有固定而局限的壓痛點(diǎn)2021/4/27213.特殊類(lèi)型的消化性潰瘍?無(wú)癥狀性潰瘍占15~30%，老年人多見(jiàn)。?老年人消化性潰瘍癥狀不典型，要與胃癌鑒別。?復(fù)合性潰瘍胃和十二指腸同時(shí)發(fā)生潰瘍；占5%；幽門(mén)梗阻率高；惡變機(jī)會(huì)少。2021/4/2722?幽門(mén)管潰瘍

癥狀不典型；胃酸多；幽門(mén)梗阻、出血、穿孔并發(fā)癥多見(jiàn)。?

球后潰瘍易漏診；夜間痛和背部放射痛多見(jiàn)；易出血；治療效果差。2021/4/2723侵入性?活檢標(biāo)本行快速尿素酶試驗(yàn)?活檢標(biāo)本Hp培養(yǎng)?病理切片找Hp?涂片染色鏡檢?標(biāo)本PCR檢測(cè)

非侵入性?13C-、14C-尿素呼氣實(shí)驗(yàn)?血清抗體檢測(cè)五、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）１、Hp檢測(cè)2021/4/2724五、實(shí)驗(yàn)室檢查（2）2.胃液分析GU患者胃酸正?；蚱停糠諨U患者胃酸偏高。用于促胃液素瘤的診斷。3.血清促胃泌素測(cè)定診斷促胃液素瘤。2021/4/2725有典型的上腹痛病史，確診需X線鋇餐和胃鏡檢查。1.X線鋇餐檢查

直接征象：龕影間接征象：局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹和球部畸形；間接征象只提示有潰瘍。六、診斷(1)2021/4/27262.胃鏡檢查可直接觀察潰瘍還可取活檢和Hp檢查；對(duì)潰瘍的診斷和良惡性潰瘍的鑒別優(yōu)于X線鋇餐。內(nèi)鏡下潰瘍可分為活動(dòng)期（A1，A2）、愈合期（H1，H2）和瘢痕期（S1，S2）。六、診斷(2)2021/4/2727活動(dòng)期潰瘍(A2)（ActiveStage,A2)活動(dòng)期潰瘍（A1）(ActiveStage,A1)2021/4/2728愈合期潰瘍（H1期）(HealingStage,H1)愈合期潰瘍（H2期）(HealingStage,H2)2021/4/2729疤痕期潰瘍（S1期）(ScarringStage,S1)疤痕期潰瘍（S2期）(ScarringStage,S2)2021/4/2730

七、鑒別診斷?功能性消化不良（FD或NUD）

?慢性膽囊炎和膽石癥?促胃液素瘤

?胃癌（癌性潰瘍）?慢性胃炎癌性潰瘍2021/4/2731八、并發(fā)癥1.出血2.穿孔3.幽門(mén)梗阻4.癌變2021/4/2732治療的4

個(gè)目的：解除癥狀；減少并發(fā)癥；促進(jìn)潰瘍愈合；減少與抑制復(fù)發(fā)。1.預(yù)防

?生活規(guī)律；?避免勞累和緊張；?進(jìn)餐規(guī)律；?避免刺激性食物，少喝牛奶；?戒煙酒。九、防治2021/4/27332.1針對(duì)胃黏膜損傷性因素的治療－－根除Hp的治療有Hp感染的PUD,無(wú)論潰瘍活動(dòng)與否,應(yīng)根除Hp;根除Hp的方案有兩種；有一線方案和二線方案；

一線方案：2.藥物治療鉍劑(CBS)兩種抗菌素質(zhì)子泵抑制劑(PPI)兩種抗菌素2021/4/2734

雖然有多種藥物對(duì)HP有效，但在臨床實(shí)驗(yàn)中目前尚無(wú)單一藥物可有效根除HP，因此需聯(lián)合用藥。最優(yōu)方案為：OAC250

(omeprazole,20mg,amoxicillin,1000mg,andclarithromycin,250mg)OAC500(omeprazole,20mg,amoxicillin,1000mg,andclarithromycin,500mg)OMC250奧美拉唑20mg,滅滴靈500mg,,克拉霉素250mg,均為一日二次，療程7天

2021/4/2735

PPI主要依靠強(qiáng)抗分泌作用緩解潰瘍疼痛，本身對(duì)HP清除作用有限，主要是提高胃內(nèi)PH值以增強(qiáng)其它抗菌藥的作用

鉍劑可以直接殺滅HP，并增強(qiáng)其它抗菌藥的作用，并兼有胃粘膜保護(hù)作用；若抗生素選用相同，鉍劑方案可以獲得與PPI方案相同的根除率，但費(fèi)用低。為何選PPI和CBS與抗生素合用2021/4/27362.2針對(duì)胃黏膜損傷性因素的治療－－（對(duì)“酸自身消化學(xué)說(shuō)”行止酸治療）：（1）中和胃酸藥堿劑(包括可溶性和不溶性)例如胃舒平、蘇打片、氫氧化鋁、氫氧化鎂及其復(fù)方（2）抑制胃酸分泌藥包括3種受體阻滯劑和質(zhì)子泵阻滯劑2021/4/2737H+、K+-ATPaseK+Ca2+、cAMPProteinkinaseH-H2RAch-MRG-GRMRIH2RA

GRIPPIPPIParietalcell

抑酸劑作用靶點(diǎn)2021/4/2738抑酸劑常用藥物GRA：

丙谷胺(proglumide)MRA:

普魯苯辛(probenthine)

阿托品(Atropine)

山莨宕堿(654-2)

哌侖西平(prienzepine)

抑制胃酸分泌，同時(shí)可解痙止痛，但副作用大而較少應(yīng)用胃腸道選擇性M受體阻滯劑，可提高療效，減少副作用2021/4/2739西咪替丁(cimetidine)1970年第一代雷尼替丁(ranitidine)1976年第二代法莫替丁(famotidine)1981年第三代尼扎替丁(nizatidine)

羅沙替丁(roxatidine)

H2RA：2021/4/2740PPI奧美拉唑(omeprazole)潘托拉唑(pantoprazole)蘭嗦拉唑(lansoprazole)雷貝拉唑(rabeprazole)2021/4/27412.3針對(duì)保護(hù)和增強(qiáng)胃粘膜的治療方案①抗胃蛋白酶劑

硫糖鋁

②潰瘍隔離劑膠體鉍劑如枸櫞酸鉍鉀、果膠鉍③細(xì)胞保護(hù)劑前列腺素E衍生物如喜克潰、米索前列醇、惠加強(qiáng)、生胃酮、胃前素等。