發(fā)熱的鑒別診斷思路

發(fā)熱的鑒別診斷思路第一部分概論2021/3/102發(fā)熱的定義●人體正常體溫范圍19世紀(jì)，CarlReinhoidAugustWunderlich對(duì)25000人進(jìn)行了近100萬(wàn)次的腋溫測(cè)量：平均體溫37.0℃，波動(dòng)范圍36.2～37.2℃，一天內(nèi)的體溫波動(dòng)一般1℃-1.2℃以內(nèi)?！癜l(fā)熱的定義

腋溫超過37℃尤其超過37.2℃，并且一日內(nèi)體溫變動(dòng)超過1.2℃即可視為發(fā)熱。2021/3/103產(chǎn)熱器官安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主散熱器官直接導(dǎo)致發(fā)熱甲亢、劇烈運(yùn)動(dòng)、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚（對(duì)流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）廣泛的皮膚病變、心力衰竭等發(fā)熱的機(jī)理2021/3/104下丘腦前部后部密集的溫覺感受器少數(shù)冷覺感受器刺激散熱反應(yīng)產(chǎn)熱反應(yīng)神經(jīng)“情報(bào)”整合處理的部位體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)熱的機(jī)理2021/3/105發(fā)熱的機(jī)理人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（pyrogene）作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)調(diào)定點(diǎn)學(xué)說外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復(fù)合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等內(nèi)源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等

(白細(xì)胞介素腫瘤壞死因子)2021/3/106發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的目的：

增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、創(chuàng)造一個(gè)不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)2021/3/107熱度據(jù)發(fā)熱的高低可分為：低熱37.2~38.0。C

中等度熱38.1~39。C

高熱39.1~41。C

超高熱41。C以上2021/3/108臨床分類引起發(fā)熱的疾病很多，可分為兩大類：感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱2021/3/109常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì)病因疾病各種病原體（細(xì)菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病等風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實(shí)體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非感染性發(fā)熱感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見2021/3/1010鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn)1.注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn)

例如：心內(nèi)膜炎——心臟雜音；肝膿腫——肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染——黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核——結(jié)素試驗(yàn)等2.注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對(duì)可疑診斷作初步分類無(wú)論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn)2021/3/1011第二部分診斷步驟2021/3/1012采集病史與體格檢查兩個(gè)原則有的放矢的原則“重復(fù)”原則2021/3/1013一、有的放矢原則2021/3/1014Ⅰ.有的放矢的原則Ⅱ.“重復(fù)”原則采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢查入院初期的詢問病史和檢查有時(shí)不可避免地會(huì)有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞

疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來(lái)的2021/3/1015病史1、某些寄生蟲病如血吸蟲病、黑熱病、絲蟲病等有嚴(yán)格的地區(qū)性。2、斑疹傷寒、回歸熱、白喉、流腦等流行于冬春季節(jié)；3、傷寒、乙腦則流行于夏秋。4、麻疹、猩紅熱、傷寒等急性傳染病，病愈后常有較牢固的免疫力，第二次發(fā)病的可能性甚少。2021/3/10165、中毒型菌痢、食物中毒的病人發(fā)病前多有進(jìn)食不潔食物史。6、瘧疾、病毒性肝炎可通過輸血傳染。7、在用藥的過程中出現(xiàn)發(fā)熱，要注意藥熱的可能性。藥熱一般伴有藥疹，無(wú)皮疹的藥熱較少見，但最易于忽略。8、目前由于廣譜抗生素、抗腫瘤藥物、糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用，引起二重感染而致發(fā)熱不退，或熱退后又再發(fā)熱也較常見。2021/3/1017采集病史與體格檢查

起病姿態(tài)一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染傷寒、結(jié)核等除外非感染性疾病發(fā)病相對(duì)較慢惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)疾病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險(xiǎn)★

不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù)2021/3/1018熱型

1、稽留熱（體溫持續(xù)于39~40。達(dá)數(shù)天或數(shù)周之久，24h內(nèi)體溫波動(dòng)不超過1。C）可見于大葉性肺炎、傷寒、副傷寒、斑疹傷寒等急性傳染病的極期。2、弛張熱

（體溫在24h內(nèi)波動(dòng)達(dá)2。C或更多）可見于結(jié)核、敗血癥、局灶性化膿性感染、支氣管肺炎、風(fēng)濕熱等，也可見于傷寒和副傷寒。3、雙峰熱

（體溫曲線在24h內(nèi)有兩次高熱波峰，形成雙峰）可見于黑熱病、惡性瘧、大腸桿菌敗血癥、綠膿桿菌敗血癥等。2021/3/10194、再發(fā)熱

又稱回歸熱。特點(diǎn)是高熱期于無(wú)熱期各持續(xù)若干天，周期地互相交替；見于回歸熱、鼠咬熱等。5、間歇熱

體溫突然上升達(dá)39。C以上，往往伴有寒戰(zhàn)，數(shù)小時(shí)下降至正常，大汗淋漓，經(jīng)一至數(shù)天后又再突然升高，如此反復(fù)發(fā)作，是為間歇熱。是間日瘧和三日瘧的特點(diǎn)，也可見于化膿性局灶性感染。6、波狀熱

體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸上升至高峰，然后逐漸下降至常溫或微熱狀態(tài)，不久又再發(fā)，呈潑浪狀起伏；可見于布魯氏菌病、惡性淋巴瘤等。

2021/3/10207、雙相熱

第一次熱程持續(xù)數(shù)天，然后經(jīng)以至數(shù)天的解熱，又突然發(fā)生第二次熱程，持續(xù)數(shù)天而完全解熱?？梢娪谀承┎《靖腥救缏檎睢⒉《拘愿窝椎?。8、不規(guī)則熱

發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不定，變動(dòng)無(wú)規(guī)律，是為不規(guī)則熱?？梢娪诹鞲?、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、惡性瘧、風(fēng)濕熱等。2021/3/1021熱型★

大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時(shí)間與診斷無(wú)關(guān)動(dòng)態(tài)觀察熱型的變化可能對(duì)診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥應(yīng)注意：2021/3/1022提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)情況12021/3/1023情況2提示：①用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；②可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時(shí)2021/3/1024情況3提示：①細(xì)菌感染的診斷是否正確；②感染菌可能對(duì)所用抗菌藥物耐藥；③是否出現(xiàn)藥物熱2021/3/1025

熱度與熱程1.急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以內(nèi)者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù)2021/3/10262.原因不明發(fā)熱（FeverofUnknownOrigin，F(xiàn)UO）：定義：指發(fā)熱持續(xù)2～3周以上，體溫幾度超過38.5℃，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)實(shí)檢查不能明確診斷者。FUO病因感染腫瘤性疾病結(jié)締組織病最終診斷不明者>80%5～10%2021/3/1027FUO不同年齡組FUO的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒——感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14歲——結(jié)締組織—血管性疾病和小腸炎癥性疾病為最常見的病因；14歲以上的成人——感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高。2021/3/1028FUOFUO中最常見的疾病分類

感染腫瘤結(jié)締組織病其他夾雜病心內(nèi)膜炎白血病成人Still病藥物熱骨髓炎淋巴瘤顳動(dòng)脈炎人工熱導(dǎo)管感染惡組風(fēng)濕、類風(fēng)濕家族性地中海熱肝炎胰腺炎結(jié)節(jié)病甲亢前列腺膿腫骨髓發(fā)育不良綜合征干燥綜合征肺栓塞鼻竇炎肉瘤韋格納肉芽腫周期性粒細(xì)胞減少癥結(jié)核病良性心房粘液瘤結(jié)節(jié)性紅斑心肌梗塞腹腔內(nèi)膿腫直腸癌克隆病HIV感染肝腫瘤2021/3/1029FUOFUO中：○最常見的腫瘤性疾病為淋巴瘤○最常見的實(shí)體瘤是腎細(xì)胞癌○最常見的全身性細(xì)菌感染是結(jié)核病2021/3/10303.長(zhǎng)期低熱（慢性微熱）定義：體溫37.5～38.4℃，持續(xù)4周以上非功能性疾病功能性疾病結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性IgA缺陷病等感染非感染月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等2021/3/1031長(zhǎng)期低熱

長(zhǎng)期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應(yīng)考慮結(jié)核、腫瘤或結(jié)締組織病等可能。2021/3/1032

伴隨癥狀與體征1.寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)是由于致熱源急劇作用于機(jī)體所引起，以某些細(xì)菌性感染與瘧疾最為常見。臨床表現(xiàn)為皮膚血管急劇收縮，肌肉抖動(dòng)與高度的寒冷感。寒戰(zhàn)常見于敗血癥、肺炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性膽道感染、急性腎盂腎炎、瘧疾等。寒戰(zhàn)罕見于結(jié)核病、傷寒、副傷寒、立克次體與病毒感染，一般不見于風(fēng)濕熱。

2021/3/10332.面容傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等麻疹病人口唇皰疹多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行性腦膜炎等一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎2021/3/10343.皮疹、粘膜疹出血性皮疹見于某些較嚴(yán)重的急性傳染病、血液病及其他出血素質(zhì)。鉤端螺旋體病、流行性出血熱、敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性白血病、再障、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞病、重癥肝炎等，常有皮膚出血點(diǎn)或淤斑出現(xiàn)，特別是流行性腦膜炎的出血性皮疹，對(duì)提示早期診斷甚有幫助。2021/3/10354.淋巴結(jié)全身性淋巴結(jié)腫大可見于：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部淋巴結(jié)腫大可見于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等注意檢查引流區(qū)2021/3/1036局部淋巴結(jié)腫痛常提示局部急性炎癥病變，例如頜下淋巴結(jié)腫痛，常提示口腔與咽部感染。如急性發(fā)疹性發(fā)熱病伴耳后、枕骨下淋巴結(jié)腫痛，強(qiáng)烈提示風(fēng)疹。淋巴瘤常累及1~2組淋巴結(jié)，有明顯的硬度，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌則顯的更硬實(shí)。全身性淋巴結(jié)腫大伴周期性發(fā)熱，是典型何杰金氏病的臨床特點(diǎn)；如伴有不規(guī)則發(fā)熱應(yīng)注意傳單、結(jié)核病、急性淋巴細(xì)胞白血病、SLE、艾滋病等。2021/3/10375.眼、耳、鼻、口咽部鞏膜視診有助于黃疸的早期發(fā)現(xiàn)。如忽略檢出慢性化膿性中耳炎，可漏診耳原性腦膿腫。病人有鼻咽部癥狀時(shí)，如僅考慮上感，可未能及早發(fā)現(xiàn)麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、急性病毒性肝炎等?？?、咽部視診對(duì)發(fā)熱病人是不可忽略的常規(guī)檢查。

2021/3/1038輔助檢查及化驗(yàn)常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗(yàn)、嗜異凝集反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分，C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染病灶等結(jié)締組織病自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP、本—周蛋白等2021/3/1039血沉（血紅細(xì)胞沉降率）血沉加速主要是由于血漿纖維蛋白原和球蛋白增多以及白蛋白減少。病理性的血沉加速，最常見于炎癥、結(jié)締組織病、惡性腫瘤、中毒、嚴(yán)重的肝臟病及貧血等。血沉對(duì)慢性微熱的鑒別診斷也有意義，其他檢查雖然正常而反復(fù)多次檢查血沉均加快，則不能以功能性疾病來(lái)解釋，而須考慮某些隱源性急病，其中以結(jié)核病和惡性腫瘤尤應(yīng)注意。血沉也是估計(jì)風(fēng)濕病與結(jié)核病活動(dòng)程度的良好指標(biāo)。2021/3/1040（1）白細(xì)胞總數(shù)

白細(xì)胞總數(shù)增多一般系指中性粒細(xì)胞增多。極度的白細(xì)胞增多見于白血病或類白血病反應(yīng)，白細(xì)胞總數(shù)在化膿性細(xì)菌感染時(shí)也顯著。風(fēng)濕熱也常有白細(xì)胞增多。大多數(shù)病毒感染均無(wú)白細(xì)胞增多。這種現(xiàn)象也見于某些細(xì)菌性感染（傷寒、副傷寒、潑狀熱、結(jié)核病的某些類型）和某些原蟲感染（黑熱病、瘧疾）。2021/3/1041（2）中性粒細(xì)胞核左移與中毒性變化中性粒細(xì)胞核左移現(xiàn)象可分為兩種一種是由于骨髓功能受抑制，白細(xì)胞總數(shù)減少，并有中性粒細(xì)胞增多的左移（變質(zhì)性左移），可見于傷寒、副傷寒、潑狀熱、流感等。另一種是白細(xì)胞總數(shù)增多，并有各階段未成熟的中性粒細(xì)胞增多的左移（再生性左移），可見于各種化膿性細(xì)菌感染、白喉、鉤端螺旋體病、乙型腦炎等。

2021/3/1042（3）嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)發(fā)熱伴有顯著的嗜酸粒細(xì)胞增多，可見于急性血吸蟲病、絲蟲病、過敏性肺炎等。發(fā)熱伴有輕度嗜酸性粒細(xì)胞增多，可見于猩紅熱、何杰金氏病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、藥熱等。在傷寒時(shí)，嗜酸粒細(xì)胞消失是一個(gè)有力的支持點(diǎn)，它對(duì)傷寒與其他急性傳染病的鑒別很有幫助，但輕癥傷寒血中嗜酸粒細(xì)胞僅有減少。2021/3/1043（4）單核細(xì)胞計(jì)數(shù)增多在感染過程中出現(xiàn)單核細(xì)胞增多時(shí)，如合并中性粒細(xì)胞增多，提示炎癥尚在活動(dòng)；如合并淋巴細(xì)胞增多，則提示炎癥趨向于消退。輕度或中度單核細(xì)胞增多，可見于活動(dòng)性結(jié)核病、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、黑熱病、瘧疾等。在單核細(xì)胞白血病時(shí)，有特別顯著的單核細(xì)胞增多，且出現(xiàn)大量形態(tài)不正常的、幼稚的和原始的單核細(xì)胞2021/3/1044（5）淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)性淋巴細(xì)胞增多，見于傳單、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、百日咳、淋巴細(xì)胞型白血病與淋巴細(xì)胞型類白血病反應(yīng)等。相對(duì)性淋巴細(xì)胞增多，見于某些病毒性感染、傷寒、副傷寒、波狀熱、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞病、粒細(xì)胞缺乏癥、再障等。

2021/3/1045(6)病原體檢查瘧原蟲、黑熱病原蟲、鉤端螺旋體等均可從血中直接檢出而確定診斷。狼瘡細(xì)胞的檢出，對(duì)診斷SLE有決定性的意義。

2021/3/1046輔助檢查及化驗(yàn)特別提示：血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎及藥熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺失：是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù)血沉檢查特異性不強(qiáng)但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別2021/3/1047血（或骨髓）培養(yǎng)原因未明的發(fā)熱，而且有感染性血象（或骨髓象）者，是血或骨髓培養(yǎng)的指征。血（或骨髓）培養(yǎng)對(duì)傷寒、副傷寒、波狀熱、敗血征、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等疾病的病因?qū)W診斷，均有決定性意義。對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素（或抗癌藥物）與激素治療的病例，如有原因未明的發(fā)熱，要注意真菌感染或某些條件致病菌（如厭氧桿菌）感染的可能，在此情況下血培養(yǎng)不可忽略。2021/3/1048其他化驗(yàn)與器械檢查

原因未明的急性發(fā)熱不少由于病毒感染，病毒分離、血清補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)或抗體中和試驗(yàn)有助于診斷。原因未明的長(zhǎng)期發(fā)熱，尤其兼有進(jìn)行性貧血者，是骨髓象檢查的指征。淋巴結(jié)活檢是原因未明的長(zhǎng)期發(fā)熱兼有淋巴結(jié)腫大的適應(yīng)癥。2021/3/1049①應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血②采血量應(yīng)在8ml以上，兼顧厭氧菌及L-型細(xì)菌③已接受抗菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥48～72小時(shí)后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)④對(duì)疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動(dòng)脈血培養(yǎng)可提高檢出率血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查2021/3/1050三、診斷性治療用于診斷性治療的藥物有抗菌藥物、抗原蟲藥物、抗風(fēng)濕藥物、抗腫瘤藥物等。這些藥品有些有相當(dāng)?shù)母弊饔?，可引起藥熱、皮疹、黃疸、造血器官損害等。必須指出，診斷性治療雖對(duì)診斷有一定的參考價(jià)值，但也有其局限性。就診斷而言，特效治療的效應(yīng)，一般否定的意義較肯定的意義為大。例如病人經(jīng)投予氯奎的正規(guī)抗瘧治療仍不能退熱，則瘧疾的可能性甚小。2021/3/1051第三部分常見病因分析舉例2021/3/1052感染感染是長(zhǎng)期發(fā)熱最常見的原因。在各種感染中，結(jié)核病是主要原因之一，特別是某些肺外結(jié)核，如深部淋巴結(jié)結(jié)核、肝結(jié)核，尤難診斷，早期的急性粟粒型結(jié)核和脊柱結(jié)核也難診斷。還有傷寒、副傷寒、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、波狀熱、敗血癥、阿米巴肝病等。2021/3/1053（一）細(xì)菌感染●結(jié)核病結(jié)核病是FUO中最常見的全身性感染之一近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外結(jié)核的發(fā)病率有升高的趨勢(shì)，且結(jié)核耐藥性問題也日益尖銳不典型結(jié)核常見粟粒性結(jié)核并非少見，且結(jié)素試驗(yàn)常可陰性肺外結(jié)核約50%胸部放射學(xué)檢查正常2021/3/1054常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進(jìn)食（尤其是油膩食物）后易誘發(fā)或加劇，黃疸并非其必備表現(xiàn)影像學(xué)檢查（B超最常用）往往提示膽道有慢性炎癥或結(jié)石。1．膽道感染2021/3/10552．肝膿腫不典型病例：早期肝區(qū)疼痛可缺如或晚至起病3個(gè)月后出現(xiàn)，往往經(jīng)影像學(xué)檢查而證實(shí)3．膈下膿腫

以右側(cè)居多病人常感患側(cè)上腹有搏動(dòng)性疼痛，胸廓運(yùn)動(dòng)時(shí)加劇，并可向同側(cè)肩部放射有時(shí)可出現(xiàn)膈肌刺激征局部可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫結(jié)合影像學(xué)檢查或穿刺可明確診斷。2021/3/10564．感染性心內(nèi)膜炎可無(wú)心臟雜音，如累及右側(cè)，心臟者雜音可始終缺如有近7%～28%的病例血中不能培養(yǎng)出細(xì)菌。心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷必要時(shí)應(yīng)作厭氧菌及L型細(xì)菌培養(yǎng)不典型病例：2021/3/1057（二）病毒感染特點(diǎn)：畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無(wú)血白細(xì)胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血熱及傳染性單核細(xì)胞增多癥等除外）自然病程較短，一般不超過2周臨床確診仍依賴血清學(xué)檢測(cè)或病原體分離2021/3/1058二、結(jié)締組織病及過敏性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病等診斷往往依賴病人特征性的關(guān)節(jié)、皮膚或血管損