呼吸困難的診斷思路與鑒別

呼吸困難的診斷思路與鑒別【定義】

呼吸困難：

患者感到空氣不足、呼吸費(fèi)力。表現(xiàn)為呼吸

運(yùn)動用力，伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常。

重者鼻翼扇動、張口聳肩、甚至出現(xiàn)發(fā)紺，

呼吸輔助肌也參與活動

2021/3/102[病因]

主要是呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病

1．呼吸系統(tǒng)疾病

2．心血管系統(tǒng)疾病

3．中毒

4．血液病

5．神經(jīng)精神因素2021/3/1031．呼吸系統(tǒng)疾病

①氣道阻塞：支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病及喉、氣管與支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致狹窄或阻塞；

②肺疾?。捍笕~性/支氣管肺炎、肺膿腫、肺淤血、肺水腫、肺泡炎彌漫性肺間質(zhì)纖維化、肺不張、細(xì)支氣管肺泡癌等；

③胸廓疾患：嚴(yán)重胸廓脊柱畸形、氣胸、大量胸腔積液和胸廓外傷

④神經(jīng)肌肉疾?。喝缂顾杌屹|(zhì)炎病變累及頸髓、急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎和重癥肌無力累及呼吸肌，藥物(肌松劑、氨基甙類等)導(dǎo)致呼吸肌麻痹等

⑤膈運(yùn)動障礙：如膈麻痹、高度鼓腸；大量腹水、腹腔巨大腫瘤、

胃擴(kuò)張和妊娠末期。2021/3/1042．心血管系統(tǒng)疾病

心力衰竭、心包壓塞、原發(fā)性肺動脈高壓和肺栓塞等

3．中毒

如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡類藥物中毒、有機(jī)磷殺蟲藥中毒、亞硝酸鹽中毒、氰化物中毒和急性一氧化碳中毒等。

4．血液病

重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥和硫化血紅蛋白血癥等。

5．神經(jīng)精神因素

如顱腦外傷、腦出血、腦腫瘤、腦及腦膜炎癥致呼吸中樞功能障礙；精神因素所致呼吸困難，如癔癥等。2021/3/105[發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)]

1．呼吸系統(tǒng)疾病

2．心血管系統(tǒng)疾病

3．中毒

4．血液病

5．神經(jīng)精神因素2021/3/1061．肺源性呼吸困難

是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧和(或)

二氧化碳潴留引起。

臨床上分為三種類型：

（1）吸氣性呼吸困難：

特點：吸氣費(fèi)力、顯著困難，重者由于呼吸肌極度用力，胸腔負(fù)壓↑吸氣時“三凹征”，常伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴

見于：各種原因引起的喉、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞

①喉部疾患：急性喉炎、喉水腫、喉痙攣、喉癌、白喉、會厭炎

②氣管疾病：如氣管腫瘤、氣管異物或氣管受壓

(甲狀腺腫大、淋巴結(jié)腫大或主動脈瘤壓迫等)。2021/3/107（2）呼氣性呼吸困難

特點：

呼氣費(fèi)力，呼氣時間明顯延長而緩慢，常伴有干啰音

多由于肺泡彈性減弱和/小支氣管狹窄阻塞(痙攣或炎癥)所致；當(dāng)支氣管痙攣時，可聽到哮鳴音。

常見于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎、彌漫性泛細(xì)支氣管炎和慢性阻塞性肺氣腫合并感染等。

此外，由于肺泡通氣／血流比例失調(diào)和彌散膜面積↓嚴(yán)重時致缺氧、發(fā)紺、呼吸增快。2021/3/108（3）混合性呼吸困難

特點：吸氣與呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增快、變淺，常伴有呼吸音異常（減弱或消失，可有病理性呼吸音）

原因：

肺部病變廣泛或胸腔病變壓迫→呼吸面積↓→換氣功能↓

多見于：

重癥肺結(jié)核、大面積肺不張、大塊肺栓塞、肺塵埃沉著癥、肺泡炎、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、肺泡蛋白沉著癥、大量胸腔積液、氣胸、膈肌麻痹和廣泛顯著胸膜增厚等。后者發(fā)生呼吸困難主要與胸壁順應(yīng)性降低，呼吸運(yùn)動受限，肺通氣明顯減少，肺泡氧分壓降低引起缺氧有關(guān)。2021/3/109[發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)]

1．呼吸系統(tǒng)疾病

2．心血管系統(tǒng)疾病

3．中毒

4．血液病

5．神經(jīng)精神因素2021/3/10102、心源性呼吸困難

主由左心和/右心衰竭引起，兩者發(fā)生機(jī)制不同，左心衰竭所致

呼吸困難較為嚴(yán)重。

（1）左心衰竭發(fā)生呼吸困難主要原因是肺淤血和肺泡彈性降低。

其機(jī)制為：

①肺淤血，使氣體彌散功能降低；

②肺泡張力增高，刺激牽張感受器，通過迷走神經(jīng)興奮呼吸中樞；

③肺泡彈性減退，其擴(kuò)張與收縮能力降低，肺活量減少；

④肺循環(huán)壓力升高對呼吸中樞的反射性刺激。

特點：

活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕。

病較重患者，常被迫采取半坐位或端坐體位(orthopnea)2021/3/1011急性左心衰竭時，常出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，多在夜間睡眠中發(fā)生“心源性哮喘”(cardiacasthma)（夜間陣發(fā)性呼吸困難）機(jī)制為：

①睡眠時迷走神經(jīng)興奮性增高，冠狀動脈收縮，心肌供血減少，心功能降低；

②小支氣管收縮，肺泡通氣減少；

③仰臥位時肺活量減少，下半身靜脈回心血量增多，致肺淤血加重

④呼吸中樞敏感性降低，對肺淤血引起的輕度缺氧反應(yīng)遲鈍，當(dāng)淤血程度加重、缺氧明顯時，才刺激呼吸中樞作出應(yīng)答反應(yīng)。

發(fā)作時，病人常于熟睡中突感胸悶憋氣驚醒，被迫坐起，驚恐不安，伴有咳嗽，輕者數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后癥狀逐漸減輕、緩解；重者高度氣喘、面色青紫、大汗，呼吸有哮鳴聲，咳漿液性粉紅色泡沫樣痰，兩肺底部有較多濕啰音，心率增快，有奔馬律。

多見于：高心病、冠心病、風(fēng)心病、心肌炎、心肌病等2021/3/1012（2）右心衰竭時呼吸困難的原因主要是體循環(huán)淤血所致

發(fā)生機(jī)制：

①右心房與上腔靜脈壓升高，刺激壓力感受器反射地興奮

呼吸中樞；

②血氧含量減少，以及乳酸、丙酮酸等酸性代謝產(chǎn)物增多

刺激呼吸中樞；

③淤血性肝腫大、腹水和胸水，使呼吸運(yùn)動受限，肺受壓

氣體交換面積減少。

多見于：慢性肺心病；滲出性或縮窄性心包炎2021/3/1013[發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)]

1．呼吸系統(tǒng)疾病

2．心血管系統(tǒng)疾病

3．中毒性呼吸困難

4．血液病

5．神經(jīng)精神因素2021/3/10143．中毒性呼吸困難

在急、慢性腎功能衰竭、糖尿病酮癥酸中毒和腎小管性酸中毒時，血中酸性代謝產(chǎn)物增多，強(qiáng)烈刺激頸動脈竇、主動脈體化學(xué)受體或直接興奮強(qiáng)烈刺激呼吸中樞，出現(xiàn)深長規(guī)則的呼吸，可伴有鼾聲，稱為酸中毒大呼吸(Kussrnaul呼吸)。急性感染和急性傳染病時，由于體溫升高和毒性代謝產(chǎn)物的影響，刺激興奮呼吸中樞，使呼吸頻率增快。

嗎啡類、巴比妥類、苯二氮卓類藥物和有機(jī)磷殺蟲藥中毒時，呼吸中樞受抑制，致呼吸變緩慢、變淺，且常有呼吸節(jié)律異常如Cheyne-Stokes呼吸或Blots呼吸。2021/3/1015

此外，某些毒物可作用于血紅蛋白，如一氧化碳中毒時，CO與血紅蛋白結(jié)合成碳氧血紅蛋白；亞硝酸鹽和苯胺類中毒，該二藥使血紅蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)楦哞F血紅蛋白，失去攜氧功能致組織缺氧。氰化物和含氰化物較多之苦杏仁、木薯中毒時，氰離子抑制細(xì)胞色素氧化酶的活性，影響細(xì)胞的呼吸作用，導(dǎo)致組織缺氧均可引起呼吸困難，嚴(yán)重時可引起腦水腫抑制呼吸中樞。

2021/3/1016[發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)]

1．呼吸系統(tǒng)疾病

2．心血管系統(tǒng)疾病

3．中毒性呼吸困難

4．血液病

5．神經(jīng)精神因素2021/3/10174．血液病

重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥或硫化血紅蛋白血癥等，因紅細(xì)胞攜氧減少，血氧含量降低，致呼吸加速，同時心率加快。

大出血或休克時，因缺血與血壓下降，刺激呼吸中樞，也可使呼吸加速。

2021/3/1018[發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)]

1．呼吸系統(tǒng)疾病

2．心血管系統(tǒng)疾病

3．中毒性呼吸困難

4．血液病

5．神經(jīng)精神因素2021/3/10195．神經(jīng)精神性呼吸困難

重癥顱腦疾患如顱腦外傷、腦出血、腦炎、

腦膜炎、腦膿腫及腦腫瘤等呼吸中樞因受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激，使呼吸變慢變深，并常伴呼吸節(jié)律的異常，如呼吸遏制(吸氣突然終止)、雙吸氣(抽泣樣呼吸)等。

2021/3/1020

癔癥患者由于精神或心理因素的影響可有呼吸困難發(fā)作，其特點是呼吸淺表而頻數(shù)，可達(dá)60—100次/分，并常因通氣過度而發(fā)生呼吸性堿中毒，出現(xiàn)口周、肢體麻木和手足搐搦，嚴(yán)重時可有意識障礙。

嘆息樣呼吸:患者自述呼吸困難，但并無呼吸困難的客觀表現(xiàn)，偶出現(xiàn)一次深大吸氣，伴有嘆息樣呼氣，在嘆息之后自覺輕快，這實際上是一種神經(jīng)癥。2021/3/1021[伴隨癥狀]2021/3/1022

①發(fā)作性呼吸困難伴有哮鳴音：支氣管哮喘、心源性哮喘；驟然發(fā)生的嚴(yán)重呼吸困難，見于急性喉水腫、氣管異物大塊肺栓塞、自發(fā)性氣胸等

②伴一側(cè)胸痛：大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺梗塞、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗塞、支氣管肺癌等

③伴發(fā)熱：肺炎、肺膿腫、胸膜炎、急性心包炎、咽后壁膿腫等

④伴咳嗽、咳膿痰：慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫并發(fā)感染、化膿性肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)感染等，后二者膿痰量較多。

⑤伴大量漿液性泡沫樣痰：急性左心衰竭和有機(jī)磷殺蟲藥中毒；

⑥伴昏迷，見于腦出血、腦膜炎、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、肺腦、急性中毒等。2021/3/1023

[問診要點]

①呼吸困難發(fā)生的誘因、表現(xiàn)，是吸氣性、呼氣性還是吸呼都

感困難；

②起病緩急，是突發(fā)性、還是漸進(jìn)性；

③呼吸困難與活動、體位的關(guān)系，晝夜是否一樣；

④是否伴有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰；，痰的性狀，有否咯血，咯血量及血的性狀；

⑤有無排尿、飲食異常，及高血壓；腎與代謝疾病病史；

⑥有無藥物、毒物攝食史及頭痛、意識障礙、顱腦外傷史。2021/3/1024病例分析2021/3/1025病情簡介張某，男，67歲，呼吸困難30余天。30余天出現(xiàn)呼吸困難,曾有低熱,于外院靜點抗生素緩解,出院后一周復(fù)又喘憋，如此反復(fù)3次。既往史：高血壓病史10年，多發(fā)腔隙性腦梗死病史3年。查體：神志清，喘息，口唇紫紺，血壓160/90mmHg，心率90次/分，呼吸26次/分體溫37.2℃,舌紅，頸動脈無怒張,雙肺呼吸音粗，心律齊整，A2>P2，腹軟，雙下肢無水腫。2021/3/1026？1，呼吸系統(tǒng)疾病2，循環(huán)系統(tǒng)疾病3，中毒4，血液病5，神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病2021/3/1027呼吸系統(tǒng)疾病？常見有慢性炎癥，腫瘤，肺間質(zhì)纖維化，重癥肺結(jié)核，等各種原因引起的肺不張，肺切除術(shù)后，氣胸，膈麻痹，氣道阻塞，大量胸水等。

該患血常規(guī)：白細(xì)胞3.7×109/L,中性粒細(xì)胞87%

血氣分析：PH7.41PO278mmHgPCO243mmHgSaO294%D二聚體輕度增高2021/3/1028循環(huán)系統(tǒng)疾??？左心衰和（或）右心衰，肺栓塞，原發(fā)性肺動脈高壓，肺心病，先天性心臟病。該患心臟彩超:LA37mmLV55mmEF70%E/A＜1

二尖瓣，三尖瓣少量返流，左室舒張功能減低肺動脈壓力正常

胸片：未見明顯異常

心電：Ⅱ，Ⅲ，aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低2021/3/1029中毒？糖尿病酸中毒，嗎啡類、巴比妥類藥物急性中毒，有機(jī)磷，亞硝酸鹽，一氧化碳。血糖正常，否認(rèn)30天來藥物應(yīng)用。2021/3/1030血液?。看x性疾?。控氀?，高鐵血紅蛋白血癥，硫化血紅蛋白血癥，腎功能衰竭的酸中毒，甲狀腺功能亢進(jìn)。血紅蛋白正常，甲狀腺系列正常，肝功腎功正常2021/3/1031神經(jīng)精神系統(tǒng)疾?。磕X出血，腦腫瘤，重癥肌無力，腦炎，癔病病人有腦梗塞病史，但現(xiàn)無頭暈頭痛等主訴，神經(jīng)科查體未見明顯病理征復(fù)查頭部CT：多發(fā)陳舊腔隙性腦梗死2021/3/1032處置抗生素應(yīng)用，咽拭子涂片可見真菌，痰細(xì)菌培養(yǎng)：正常菌叢。一周后，血常規(guī)白細(xì)胞3.7×109/L,中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)74%，但仍有喘憋。下一步處置？2021/3/1033肺CT右下肺可見小高密度楔形影，可疑小葉肺不張。2021/3/1034反復(fù)問病史當(dāng)日,查房時,仔細(xì)追問30天前第一次呼吸困難發(fā)作誘因，病人終于想起發(fā)病當(dāng)天吃午飯時，有嗆飯一次，當(dāng)時只是咳嗽數(shù)次，未予注意，下午時出現(xiàn)呼吸困難。2021/3/1035纖維支氣管鏡檢查行纖維支氣管鏡檢查，取出可疑異物一塊，約10mm×15mm×8mm，表面有鮮血，置入安瓿瓶送病理鏡檢病理回報：非人體組織2021/3/1036結(jié)果病人當(dāng)日呼吸困難明顯緩解，第二日呼吸恢復(fù)正常，病人及家屬十分感激，并第三日痊愈出院。診斷：支氣管異物2021/3/1037