慢性盆腔炎的診斷與治療

慢性盆腔炎的診斷與治療內(nèi)容概述病原體及致病特點發(fā)病高危因素診斷治療概述慢性盆腔炎系指女性生殖器官、周圍結(jié)締組織及盆腔腹膜所發(fā)生的慢性炎癥，常為急性盆腔炎未能徹底治療，或患者體質(zhì)較差病程遷延所致，部分患者亦可無急性盆腔炎病史。慢性盆腔炎病理表現(xiàn)1.慢性盆腔結(jié)締組織炎

結(jié)締組織增厚變硬，子宮固定。慢性盆腔炎病理表現(xiàn)2.慢性輸卵管炎與輸卵管積水表面光滑形似臘腸慢性盆腔炎病理表現(xiàn)

炎性包塊附件壓痛慢性盆腔炎病原體及其致病特點

病原體有兩個來源：

內(nèi)源性，來自原寄居于陰道內(nèi)的菌群，包括需氧菌及厭氧菌。

外源性，主要為性傳播疾病的病原體，如衣原體，淋病奈瑟菌及支原體。慢性盆腔炎感染途徑生殖道黏膜上行，從宮頸，子宮，輸卵管延至卵巢及腹腔;淋巴系統(tǒng)蔓延病原體經(jīng)淋巴管侵入盆腔結(jié)締組織及內(nèi)生殖器其他部分;血循環(huán)傳播病原體—人體其他系統(tǒng)—血循環(huán)感染生殖器;直接蔓延腹腔其他臟器感染后，直接蔓延到內(nèi)生殖器慢性盆腔炎感染途徑生殖道黏膜淋巴系統(tǒng)蔓延經(jīng)血循環(huán)應(yīng)用宮內(nèi)節(jié)育器發(fā)生盆腔炎的危險性要高出常人2到4倍，帶尾絲避孕環(huán)危險性相對較大，其濕潤的尾絲表面為細(xì)菌上行提供了便利。慢性盆腔炎發(fā)病高危因素年齡既往盆腔炎史宮內(nèi)節(jié)育器性伴侶盆腔炎部分會再次發(fā)作，臨床認(rèn)為可能為慢性炎癥的急性發(fā)作，也可因輸卵管上皮已經(jīng)存在損害，對致病菌較敏感。其影響在盆腔炎性疾病十分突出，年輕患者的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于年紀(jì)較大者，調(diào)查顯示在我國以20～35歲為發(fā)病高峰年齡。婦科感染以及復(fù)發(fā)的主要起源，而多男性沒有癥狀，但并不代表未攜帶致病菌，故需結(jié)合性伴侶的情況進(jìn)行分析。病史1臨床表現(xiàn)2婦科檢查3輔助檢查4慢性盆腔炎診斷臨床表現(xiàn)病史急性盆腔炎、陰道炎、節(jié)育及婦科手術(shù)感染史，或不潔性生活史。下腹部伴腰骶疼痛，部分患者可伴有低熱起伏，易疲勞，疲勞則復(fù)發(fā)，白帶增多，月經(jīng)不調(diào)，不孕等。慢性盆腔炎診斷慢性盆腔炎婦科檢查雙合診：子宮頸舉痛，子宮體觸壓痛，活動受限，宮體一側(cè)或兩側(cè)附件增厚、壓痛，或可捫及炎癥腫塊。腹腔鏡檢查為慢性盆腔炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，腹腔鏡檢查可見盆腔內(nèi)炎性病變及粘連。慢性盆腔結(jié)締組織炎慢性卵巢炎卵巢囊腫慢性盆腔炎輔助檢查輸卵管積水（左）（右）輸卵管卵巢囊腫慢性盆腔炎鏡下所見慢性盆腔炎造影提示輸卵管積水慢性盆腔炎輸卵管積膿慢性盆腔炎盆腔廣泛致密粘連慢性盆腔炎盆腔廣泛致密粘連慢性盆腔炎盆腔腹膜炎性粘連慢性盆腔炎有時不典型，需與以下疾病鑒別1、子宮內(nèi)膜異位癥2、卵巢囊腫

B超、腹腔鏡、血EMAb（＋）婦科檢查、B超檢查子宮內(nèi)膜異位1系統(tǒng)、徹底治療急性盆腔炎.2去除不良因素，避免醫(yī)源性感染3一般治療4中藥治療5其他藥物治療6物理療法7手術(shù)治療慢性盆腔炎盆腔廣泛致密粘連（1）以抗菌藥物治療為主，必要時行手術(shù)治療；（2）根據(jù)經(jīng)驗選擇廣譜抗菌藥物覆蓋可能的病原體，包括淋病奈瑟菌、沙眼

衣原體、支原體、厭氧菌和需氧菌等；（3）所有的治療方案都必須對淋病奈瑟菌和沙眼衣原體有效，子宮內(nèi)膜和子宮頸的微生物檢查無陽性發(fā)現(xiàn)并不能除外淋病奈瑟菌和沙眼衣原體所致的上生殖道感染；（4）診斷后應(yīng)立即開始治療，及時合理地應(yīng)用抗菌藥物與遠(yuǎn)期預(yù)后直接相關(guān)選擇治療方案時，應(yīng)綜合考慮安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性以及患者的依從性等因素；（5）給藥方法：根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度決定靜脈給藥或非靜脈給藥以及是否需要住院治療。系統(tǒng)治療急性盆腔炎1.靜脈給藥方案A：（1）單藥治療：二代頭孢或三代頭孢類抗生素靜滴，根據(jù)藥物的半衰期決定給藥間隔，如頭孢替坦2克/12h，靜滴；或頭孢西丁2g/6h，靜滴；或頭孢曲松1g/24h，靜滴；（2）聯(lián)合用藥：若所選藥物不覆蓋厭氧菌，需加用硝基咪唑類藥物，如甲硝唑，靜滴。為覆蓋非典型病原體，可加用多西環(huán)素0.1g/12h,口服，連續(xù)14d；或米諾環(huán)素，口服，連續(xù)14d；或阿奇霉素，靜滴或口服，1~2天后改為口服，5~7d。2.靜脈給藥方案B：氧氟沙星，靜滴；或左氧氟沙星，靜滴。為覆蓋厭氧菌，可加用硝基咪唑類藥物，如甲硝唑，靜滴。急性盆腔炎的抗生素治療-靜脈用藥3.靜脈給藥方案C：氨芐西林鈉舒巴坦鈉3g/6h，靜滴；或阿莫西林克拉維酸鉀1.2g/(6-8)h，靜滴。為覆蓋厭氧菌，可加用硝基咪唑類藥物，如甲硝唑，靜滴。為覆蓋非典型病原體，可加用多西環(huán)素，口服，×14d；或米諾環(huán)素，口服，連續(xù)14天；或阿奇霉素，靜滴或口服，1~2d后改為口服，5~7d。4.靜脈給藥方案D：林可霉素劑量，靜滴；加用硫酸慶大霉素，首次負(fù)荷劑量為2mg/kg，靜滴或肌注，維持劑量每8h一次；每日1次給藥兩藥均可急性盆腔炎的抗生素治療-靜脈用藥1.非靜脈用藥方案A：頭孢曲松250mg，肌注，單次；或頭孢西丁2g，肌注，單次。單次肌注后改為其他二代或三代頭孢類藥，如頭孢唑肟、頭孢噻肟等，口服給藥，共14d。若所選藥物不覆蓋厭氧菌，需加用硝基咪唑類藥物，如甲硝唑，口服；為治療非典型病原體，可加用多西環(huán)素0.1g/12h,口服（或米諾環(huán)素0.1g/12h,口服）；或阿奇霉素，口服，1~2d后改為，5~7d.2.非靜脈用藥方案B：氧氟沙星，口服；或左氧氟沙星，口服；為覆蓋厭氧菌可加用甲硝唑，口服，共14d。急性盆腔炎的抗生素治療-非靜脈用藥1.靜脈給藥者應(yīng)在臨床癥狀改善后繼續(xù)靜脈治療至少24h，然后轉(zhuǎn)為口服藥物治療，共持續(xù)14d。2.如確診為淋病奈瑟菌感染，首選靜脈給藥方案A或非靜脈給藥方案A，對于選擇非三代頭孢藥物者應(yīng)加用針對淋球菌的藥物。選擇靜脈給藥方案D者應(yīng)密切注意藥物的耳、腎毒副作用，此外，有報道發(fā)現(xiàn)林可霉素和慶大霉素聯(lián)合應(yīng)用偶爾出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)不良事件。藥物治療持續(xù)72h癥狀無明顯改善者應(yīng)重新明確診斷并調(diào)整治療方案。足量足療程急性盆腔炎的抗生素治療-用藥注意事項手術(shù)指征藥物治療無效。輸卵管、卵巢膿腫或盆腔膿腫經(jīng)藥物治療48~72h，體溫持續(xù)不降、感染中毒癥狀未改善或包塊增大者；腫塊持續(xù)存在。經(jīng)藥物治療2周以上，腫塊持續(xù)存在或增大；膿腫破裂。腹痛突然加劇，寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查腹部拒按或有感染中毒休克表現(xiàn)，應(yīng)疑診膿腫破裂。若膿腫破裂未及時診治，患者死亡率高。因此，一旦疑診膿腫破裂，需立即在抗菌藥物治療的同時行手術(shù)探查。急性盆腔炎的手術(shù)治療手術(shù)途徑：經(jīng)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)；手術(shù)范圍：應(yīng)根據(jù)病變范圍、患者年齡、一般狀況等全面考慮；手術(shù)原則：應(yīng)以切除病灶為主：年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢；對年齡較大、雙側(cè)附件受累或附件膿腫屢次發(fā)作者，可行全子宮切除+雙側(cè)附件切除術(shù)；對極度衰弱或危重患者須按具體情況決定手術(shù)范圍；若盆腔膿腫位置低、突向陰道后穹隆時，可經(jīng)陰道切開引流急性盆腔炎的手術(shù)治療123注意孕期及產(chǎn)褥期衛(wèi)生，增強(qiáng)體質(zhì)，分娩時減少局部損傷注意消毒、保證無菌操作是其關(guān)鍵。經(jīng)期生殖器官的抵抗力較弱，易感染，經(jīng)期間限制性生活，避免過勞婦科手術(shù)前做詳細(xì)檢查，查明患者是否存在貧血及其他臟器的感染灶等。專一性伴侶，如果性對象患有生殖器炎癥，性交時鼓勵使用避孕套避免傳染盆腔炎。去除導(dǎo)致盆腔炎不良因素，避免醫(yī)源性感染123加強(qiáng)患者心理治療，解除思想顧慮，增強(qiáng)治療信心鼓勵患者增加營養(yǎng)，加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉避免重體力勞動，以提高機(jī)體抵抗力慢性盆腔炎的一般治療慢性盆腔炎的中藥治療中藥治療在慢性盆腔炎治療中起重要作用；它可緩解盆腔組織粘連，促進(jìn)炎癥吸收；中藥治療慢性盆腔炎的治療周期較長；要教導(dǎo)患者耐心接受治療；治愈后還要鞏固治療1～2個療程，以防病情反復(fù)?？寡姿幬铮ㄖ蹦c給藥）2-3周一療程紅霉素栓甲硝唑栓慶大霉素栓慢性盆腔炎的其他藥物治療每次用0．25％普魯卡因40ml每周1～2次，每療程4～5次骶前封閉在距子宮頸1cm處刺人側(cè)穹窿約2～3cm深，每側(cè)緩慢注射0．25％普魯卡因10ml，1次／d，每療程5～7次。陰道側(cè)穹窿封閉慢性盆腔炎的封閉療法1激光療法超短波療法23微波治療紫外線療法45石蠟療法6熱水坐浴物理療法慢性盆腔炎的物理治療1月經(jīng)期及孕期246伴有出血生殖器官有惡性腫瘤過敏性體質(zhì)活動性結(jié)核高熱內(nèi)科合并癥357慢性盆腔炎物理治療的禁忌癥手術(shù)治療長期治療無效，患者癥狀重，特別是盆腔已形成包塊；如輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫等；患者如果因盆腔粘連而不孕，也可手術(shù)剝離粘連，促進(jìn)妊娠。手術(shù)指征慢性盆腔炎的手術(shù)治療手術(shù)治療腹腔鏡：具有創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快等優(yōu)點，尤其適于患者有生育要求

通過腹腔鏡行剝離粘連術(shù)或輸卵管復(fù)通術(shù)，粘連特別重的患者不宜采用。開腹手術(shù)：粘連較重，