急性白血病的護理查房

急性白血病的護理查房急性白血病的護理查房急性白血病的護理查房病例介紹2床何少貞，女，62歲，因“確診急性髓系白血病1月余，咳嗽伴發(fā)熱2天”于2018-07-0409:05收入本區(qū)?，F(xiàn)病史：患者1月余前因雙下肢水腫，伴發(fā)熱，間中咳嗽、咳痰，到我院就診，查骨髓涂片示“急性髓系白血病骨髓像”。2018-06-08予(吡柔比星30d1－3，阿糖胞苷0.2d1－5)方案化療，化療后骨髓抑制，予抗感染、成分輸血等治療，2018-06-25復(fù)查骨髓涂片示“”，未繼續(xù)化療，患者及家屬要求出院。2天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴發(fā)熱，體溫最高39.8℃，無胸悶、氣喘，無嘔吐、腹瀉，無鼻衄及牙齦出血，無濃茶樣尿及血尿，無黑便及血便，為進一步診治來我院就診，門診擬“急性髓系白血病”收入我科。起病以來，精神、睡眠、食欲一般，大小便正常，近期體重?zé)o明顯變化。病例介紹2床何少貞，女，62歲，因“確診急性髓系白血病1月余，咳嗽伴發(fā)熱2天”于2018-07-0409:05收入本區(qū)?，F(xiàn)病史：患者1月余前因雙下肢水腫，伴發(fā)熱，間中咳嗽、咳痰，到我院就診，查骨髓涂片示“急性髓系白血病骨髓像”。2018-06-08予(吡柔比星30d1－3，阿糖胞苷0.2d1－5)方案化療，化療后骨髓抑制，予抗感染、成分輸血等治療，2018-06-25復(fù)查骨髓涂片示“”，未繼續(xù)化療，患者及家屬要求出院。2天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴發(fā)熱，體溫最高39.8℃，無胸悶、氣喘，無嘔吐、腹瀉，無鼻衄及牙齦出血，無濃茶樣尿及血尿，無黑便及血便，為進一步診治來我院就診，門診擬“急性髓系白血病”收入我科。起病以來，精神、睡眠、食欲一般，大小便正常，近期體重?zé)o明顯變化。病例介紹既往史：平素體健，否認“高血壓病”、“糖尿病”、“冠心病”、“腦梗塞”、“腎病”等病史，否認“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，預(yù)防接種史不詳，否認藥物、食物過敏史，否認外傷史，否認手術(shù)史，有輸血史。個人史：原籍地出生、長大，否認曾到血吸蟲、瘧疾等傳染病疫區(qū)，否認傳染病接觸史，否認腎性毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無嗜煙，無嗜酒，否認吸毒、性病、冶游史。月經(jīng)史：已絕經(jīng)多年，絕經(jīng)后無陰道異常流血、流液?；橛罚阂鸦椋m齡結(jié)婚，配偶體健，已育，家人體健。家族史：家族中無類似病者，否認家族遺傳病史。病例介紹體格檢查：入院體查：T:38.3℃ P:125次/分 R:20次/分 :105/56，其它無特殊的，專科體查：中度貧血貌，皮膚、粘膜稍蒼白、毛發(fā)色澤正常、舌體、甲床無蒼白，無杵狀指。全身皮膚未見瘀點、紫癜、瘀斑，齒齦、口腔粘膜及鼻粘膜無出血，各關(guān)節(jié)無腫痛，眼結(jié)膜無出血，鞏膜無黃染。皮膚、口腔、咽峽及肛門等部位無壞死性潰瘍、膿腫及其他感染灶。各淺表淋巴結(jié)無腫大，肝、脾無腫大，無胸骨及其他骨骼壓痛及腫塊。雙下肢中度水腫。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)：白細胞3.53*10^9，中性粒細胞絕對值0.69 *10^9，血紅蛋白47.00，血小板122*10^9，急診生化：鈉134.00，鈣1.99，降鈣素原0.33，肝功能：總蛋白47.30，白蛋白24.60，隱血試驗：陽性(+)，腎功能、止凝血功能、術(shù)前四項、尿常規(guī)大致正常。胸部：1、“考慮雙肺炎癥，左下肺、右上肺病灶較密實”復(fù)查，與2018-06-19圖像對比，右中肺、左下肺病灶較前吸收，右下肺病灶較前稍增多；余較前變化不大。2、主動脈及冠狀動脈硬化。3、“心包、左側(cè)胸腔少量積液”復(fù)查，與前片比較，上述積液已吸收。4、心臟稍增大。5、右側(cè)乳腺區(qū)結(jié)節(jié)伴鈣化，雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)稍大，較前變化不大。病例介紹診斷：1.急性髓系白血病2.肺部感染治療：1.完善三大常規(guī)、肝腎功能、骨髓穿刺等檢查。2.予抗感染、營養(yǎng)、支持擇期化療。病例介紹患者入院后訴間中咳嗽、咳痰，無畏寒、發(fā)熱。予2018/7/5行骨髓穿刺術(shù)。于2018/7/9行靜脈化療?；煼桨笧椋悍桨?，具體劑量：米托蒽醌10d1-3,5d4+阿糖胞苷0.2gd1-7定義急性白血病：是骨髓中異常的原始細胞（白血病細胞）大量增殖并浸潤各器官、組織，使正常造血受抑制。分類急性淋巴細胞白血?。篖1、L2和L3型急性非淋巴細胞白血?。篗0、M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7一、臨床表現(xiàn)1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)2、與白血病浸潤有關(guān)1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)貧血發(fā)熱出血貧血貧血往往是首發(fā)癥狀，且呈進行性，主要是由于正常紅細胞生成減少。其特點為：①約半數(shù)病人就診時已有重度貧血；②呈正細胞正色素性貧血貧血返回1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)貧血發(fā)熱出血發(fā)熱主要為成熟粒細胞減少或缺乏，免疫功能降低所致的感染而引起其特點為：①半數(shù)的病人以發(fā)熱為早期表現(xiàn)；②熱度：可為低熱、亦可高達39～40℃以上；③感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見，肺部感染、肛周炎和肛周膿腫亦常見；④病原菌：最常見的致病菌為桿菌，疾病后期常伴真菌感染發(fā)熱感染（急白）返回1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)貧血發(fā)熱出血出血主要為血小板減少引起，其次為凝血機制障礙其特點為：①近40%患者以出血為早期表現(xiàn)；②部位：全身各部，但以皮膚粘膜、牙齦、鼻腔出血，月經(jīng)過多為主；嚴重者可致眼底出血和顱內(nèi)出血③急早粒易并發(fā)出血返回1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)貧血發(fā)熱出血返回急性白血病1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)2、與白血病浸潤有關(guān)與白血病浸潤有關(guān)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：多為輕至中度，巨脾罕見。淋巴結(jié)腫大頸部淋巴結(jié)（急白）與白血病浸潤有關(guān)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：2.骨骼和關(guān)節(jié)：胸骨下端局部壓痛也可出現(xiàn)其他骨關(guān)節(jié)的疼痛胸骨壓痛與白血病浸潤有關(guān)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：2.骨骼和關(guān)節(jié)：3.眼部：在眼眶部位可出現(xiàn)粒細胞肉瘤或綠色瘤，引起眼球突出、復(fù)視、失明與白血病浸潤有關(guān)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：2.骨骼和關(guān)節(jié)：3.眼部：4.口腔和皮膚：齒齦浸潤，增生、腫脹皮膚真皮結(jié)節(jié)與白血病浸潤有關(guān)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：2.骨骼和關(guān)節(jié)：3.眼部：4.口腔和皮膚：5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病():頭痛、頭暈，嘔吐、頸項強直，重者抽搐、昏迷，常發(fā)生于緩解期的兒童急淋與白血病浸潤有關(guān)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：2.骨骼和關(guān)節(jié)：3.眼部：4.口腔和皮膚：5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病():6.睪丸浸潤：一側(cè)無痛性腫大,常發(fā)生于幼兒或青年急淋緩解期。易致髓外復(fù)發(fā)。與白血病浸潤有關(guān)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：2.骨骼和關(guān)節(jié)：3.眼部：4.口腔和皮膚：5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病():6.睪丸浸潤：7.肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有臨床表現(xiàn)。二、輔助檢查（一）、血象1.白細胞：大多數(shù)患者增高，晚期更顯著，也可正常或減低。原始和（或）幼稚細胞3090%。2.正細胞貧血3.不同程度的血小板減少。二、輔助檢查（一）、血象（二）、骨髓象1.是診斷白血病的重要依據(jù)2.有核細胞顯著增生，以原始細胞為主3.白血病裂孔現(xiàn)象4.正常幼紅細胞和巨核細胞減少5.急非淋細胞化學(xué)染色可見小體二、輔助檢查（一）、血象（二）、骨髓象（三）、血尿酸：化療期間增加，乃因大量白血病細胞化療破壞所致三、處理要點（一）、對癥支持治療（1）高白細胞血癥的緊急處理白細胞淤滯癥血細胞分離機，單采清除過高的白細胞化療藥物和水化預(yù)防高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)平衡紊亂和凝血異常等并發(fā)癥三、處理要點一、對癥支持治療（1）高白細胞血癥的緊急處理（2）防治感染保證病人爭取有效化療或進行骨髓移植、降低死亡率的關(guān)鍵之一有效抗生素使用三、處理要點一、對癥支持治療（1）高白細胞血癥的緊急處理（2）防治感染（3）改善貧血吸氧、輸濃縮紅細胞，維持＞80白細胞淤積時不宜立即輸紅細胞三、處理要點一、對癥支持治療（1）高白細胞血癥的緊急處理（2）防治感染（3）改善貧血（4）防治出血濃縮血小板懸液，血小板＞20×109三、處理要點一、對癥支持治療（1）高白細胞血癥的緊急處理（2）防治感染（3）改善貧血（4）防治出血（5）防治尿酸性腎病多飲水或給予靜脈補液堿化尿液和口服別嘌呤醇三、處理要點（一）、對癥支持治療（1）高白細胞血癥的緊急處理（2）防治感染（3）改善貧血（4）防治出血（5）防治尿酸性腎?。?）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)三、處理要點（一）、對癥支持治療（二）、化學(xué)藥物治療分兩個階段即誘導(dǎo)緩解和緩解后治療誘導(dǎo)緩解治療的起始階段聯(lián)合化療，在較短時間內(nèi)獲得完全緩解方案：：長春新堿＋潑尼松（2-3周）：長春新堿＋柔紅霉素＋門冬酰胺酶＋潑尼松（共4周）：阿糖胞苷＋柔紅霉素（7天）三、處理要點（一）、對癥支持治療（二）、化學(xué)藥物治療分兩個階段即誘導(dǎo)緩解和緩解后治療緩解后治療目的是繼續(xù)消滅體內(nèi)殘存的白血病細胞，防止復(fù)發(fā)，延長緩解期，爭取治愈。方法是：用原誘導(dǎo)方案鞏固2～4個療程，以后每月強化治療一次。急淋和急非淋分別共計治療3～4年和1～2年急淋間歇期維持治療：6-巰基嘌呤和甲氨蝶呤交替長期口服三、處理要點（一）、對癥支持治療（二）、化學(xué)藥物治療分兩個階段即誘導(dǎo)緩解和緩解后治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治防治：緩解后鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷可加用地塞米松：防治急性化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎顱部放射線照射和脊髓照射護理診斷1、活動無耐力：與大量、長期化療白血病引起代謝增高及貧血有關(guān)。2、體溫過高：與正常粒細胞減少、腫瘤細胞代謝亢進或呼吸道感染有關(guān)。3、預(yù)感性悲哀：與擔心治療效果差、死亡率高有關(guān)。4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與白血病代謝增加，發(fā)熱、化療致消化道反應(yīng)有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)。護理措施2、體溫過高：與正常粒細胞減少、腫瘤細胞代謝亢進或呼吸道感染有關(guān)。1）病情監(jiān)測：密切觀察患者體溫變化，并注意相關(guān)癥狀，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等2）預(yù)防感染：保持病房空氣清新、物品清潔、定期消毒；注意保暖，限制探視人數(shù)及次數(shù)，如白細胞≤0.5*109，應(yīng)給予保護性隔離，嚴格執(zhí)行無菌操作原則3）做好基礎(chǔ)護理：保持口腔、皮膚、肛周清潔護理診斷3、預(yù)感性悲哀：與擔心治療效果差、死亡率高有關(guān)。1）耐心傾聽患者主訴，鼓勵患者表達出內(nèi)心的感受2）向患者說明長期的負面情緒會反而會加重疾病，不利于治療與護理3）向患者介紹治愈的典型病例4）根據(jù)體力做些有益的事情，提高生存信心5）囑家屬多關(guān)心、陪伴與安慰病人護理措施4、潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)。1）選擇深靜脈留置導(dǎo)管進行注射藥液以保護血管，并做好導(dǎo)管護理2）骨髓抑制的預(yù)防與處理：定期檢查血象，每次療程結(jié)束復(fù)查骨髓象，一旦出現(xiàn)骨髓抑制，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生正確用藥3）消化道反應(yīng)的預(yù)防與護理：安排良好的就餐環(huán)境，避免在治療前后2小時內(nèi)進食，避免飯后立即平臥。必要時，遵醫(yī)囑使用止吐藥物4）減慢化療藥物滴速，多飲水，加快藥物的代謝生活指導(dǎo)1、飲食：富含高蛋白、高熱量、高維生素、清淡、易消化、少渣軟食。避免刺激性的和過硬粗糙的食物，防止口腔黏膜損傷。多飲水，多吃蔬菜水果，保持排便通暢2、休息與活動：保證充足睡眠與休息，適當鍛煉，如散步，打拳等提高機體免疫力3、皮膚護理：剪短指甲，勿抓搔皮膚，沐浴水