CHD雙心治療心可舒

1冠心病多元化治療--心可舒雙心治療2

冠心病治療觀念的改變

從重視管腔狹窄到易損斑塊

從注意脂質(zhì)沉積到炎癥反應(yīng)

從重視易損斑塊到易損病人

從一枝獨(dú)秀到三駕馬車3管腔狹窄易損斑塊

冠心病治療觀念改變之一時(shí)間進(jìn)展缺血性心臟病腦血管病外周血管疾病動(dòng)脈粥樣硬化的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)正常血管進(jìn)展(Progression)目前對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的認(rèn)識(shí)：

Glagov’s模型Source:Glagovetal.,NEnglJMed,1987.失代償：管腔狹窄重度CAD輕度CAD血管代償性擴(kuò)張，維持血管管腔的直徑中度CAD逆轉(zhuǎn)？（REVERSAL)6

急性心梗前的冠脈狹窄程度<50%50-70%>70%%ofDiameterStenosis%

ofthePatientsBargraphshowsseverityofcoronaryarterystenosisbeforeAMI(n=195,4studies)68%patientshadstenosislessthan50%atbaseline86%patientshadstenosislessthan70%atbaselineFalketal.Circulation.1995;92:657.7

冠脈狹窄與心臟事件提示:斑塊大小或冠脈狹窄嚴(yán)重程度并非心血管事件關(guān)鍵原因ABBAAIVUS測(cè)量顯示，嚴(yán)重狹窄不是活動(dòng)病變ImagessuppliedbyStevenE.Nissen,MD,ClevelandClinic.B破裂區(qū)域脂質(zhì)核心粥樣斑塊管腔3.1mm3.1mmIVUS測(cè)量總斑塊體積確定粥樣硬化負(fù)荷13

易損斑塊的破損

斑塊的成分及易損性是血栓引起的急性冠脈綜合征最重要的決定因素富含脂質(zhì)軟斑塊比起富含膠原的硬斑塊來更加不穩(wěn)定，易破裂，易形成血栓，也更危險(xiǎn)。14

穩(wěn)定易損斑塊的重要作用研究聚焦在如何穩(wěn)定易損斑塊和抑制斑塊破損后的血栓形成。

冠心病的二級(jí)預(yù)防重點(diǎn)不但要關(guān)注冠脈狹窄，還應(yīng)重視易損斑塊的治療KulloIJ,EdwardsWD,SchwartzRS.Vulnerableplaque:pathobiologyandclinicalimplications.AnnInternMed1998;129(12):1050-60.OzerK,CilingirogluM.Vulnerableplaque:definition,detection,treatment,andfutureimplications.CurrAtherosclerRep.2005;7(2):121-615脂質(zhì)沉積炎癥反應(yīng)

冠心病治療觀念改變之二16

研究表明，AS具有炎癥反應(yīng)的基本表現(xiàn)變性

滲出

增殖其細(xì)胞間相互作用與類風(fēng)關(guān)、慢性胰腺炎、肝纖維化等慢性炎癥相同。

因此不再認(rèn)為AS只是簡(jiǎn)單的血管壁的脂質(zhì)沉積，而是炎癥反應(yīng)。

病原

衣原體

巨細(xì)胞病毒皰疹病毒

幽門螺桿菌

動(dòng)脈粥樣硬化炎癥學(xué)說17

動(dòng)脈粥樣硬化的新概念Traditional-“Rustinapipe”(管腔被動(dòng)生銹)PassivelipiddepositionontovesselwallCurrent-“Afirewithin…”(管壁主動(dòng)著火)Activeinflammatoryreactioninsidevesselwall18

AS炎癥生物學(xué)標(biāo)志物白介素-6Ｃ反應(yīng)蛋白單核細(xì)胞趨化血清淀粉樣因子-1蛋白Ａ腫瘤壞死因子α白介素-18白介素-10

細(xì)胞間黏附分子血管細(xì)胞黏附分子E-選擇素，血管性假血友病因子髓過氧化物酶磷脂酶血漿脂蛋白相關(guān)性磷脂酶血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子胎盤生長(zhǎng)因子肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子基質(zhì)金屬蛋白酶1,2,9妊娠相關(guān)血漿蛋白-ACD40配體P-選擇素19易損斑塊易損病人

冠心病治療觀念改變之三20

易損病人概念的提出Vulnerableplaquesare

nottheonlyculpritfactors.Vulnerablebloodandvulnerablemyocardium

playanimportantroleinforthedevelopmentofacutecoronary

syndromes,myocardialinfarction,andsuddencardiacdeath.“Vulnerablepatient"isproposedtodefinesubjectssusceptibletoanacutecoronarysyndromeorsuddencardiacdeathbasedonplaque,blood,ormyocardialvulnerability.

易損病人是指因其斑塊、血液和心肌的易損性而易致ACS或猝死的患者NaghaviM.etal.Circulation2003;108(14):1664-72.易損病人=易損斑塊+易損血液+易損心肌

→

→ACS、心梗、猝死21

易損病人的量化評(píng)估包括下列內(nèi)容易損斑塊

易于破裂極有可能形成血栓且進(jìn)展迅速80％的ACS或猝死是由于斑塊破裂損斑塊是急性心血管事件主要但非唯一原因易損血液

易于血栓形成易損心肌易發(fā)生致命性心律失常

易損病人22

冠心病治療多元模式優(yōu)化藥物治療(證據(jù)和達(dá)標(biāo)問題)PCI(Cypher/TAXUS,安全性/適應(yīng)癥的長(zhǎng)期考察)CABG(搭橋與藥物支架不能相互替代/在左主干和/或多支病變/或一支多處病變/鈣化比較嚴(yán)重的治療中有優(yōu)勢(shì))多元模式互補(bǔ)(中醫(yī)中藥)心理干預(yù)(雙心治療)23溫家寶總理題詞ToimplementintegrativemedicineanddevelopChinesemedicine24《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》明確指出：慢性穩(wěn)定性心絞痛的用藥目的緩解臨床癥狀減輕癥狀和缺血發(fā)作---改善生活質(zhì)量降低心血管事件

預(yù)防心梗和猝死---改善生存,延長(zhǎng)生命中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志，2007年3月16日正式發(fā)布25冠心病藥物藥物治療應(yīng)符合“5+1”原則Therecommendationofguideline《指南》提示

5=關(guān)注“ABCDE”五個(gè)方面的療效1=關(guān)注患者長(zhǎng)期用藥的安全性26冠心病的治療指南：ABCDE原則飲食,糖尿病控制DietDiabetescontrol阿斯匹林,抗心絞痛Aspirin,Anti-anginalsACEI/ARB-受體阻滯劑,控制血壓

-receptorblockBloodpressurecontrolBMI鍛煉、教育、情緒Exercise、Education、Emotion調(diào)脂療法,戒煙,擴(kuò)血管,中藥CholesterolCigarettesmokingCalciumchannelblockersChineseherbs27情緒障礙是影響老年冠心病病情預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

Kawachi等經(jīng)大規(guī)模群體前瞻性研究發(fā)現(xiàn):致死性冠狀動(dòng)脈事件與驚恐、焦慮發(fā)作密切相關(guān)Ref:Kawachi，L,ColditzCA,AscherioA,etal.Proprectivestudyofphobicanxietyandriskofcoronaryheartdiseaseinmen.circulation,1994,89(5):1992-1997心內(nèi)科門診患者分析REF：劉梅顏,胡大一.心血管內(nèi)科門診患者合并心理問題的現(xiàn)狀分析.中華內(nèi)科雜志2008年4月第47卷第4期n=347情緒問題與冠心病密不可分心內(nèi)科就診患者40％存在心理障礙Schleifer等報(bào)道急性心肌梗死后抑郁的患病率為35-45%Lesprane等報(bào)道不穩(wěn)定心絞痛住院患者中抑郁患病率為41%Moser等報(bào)道CCU監(jiān)護(hù)中50%患者合并焦慮,這些患者相比于無情緒異?；颊?至18個(gè)月后心臟死亡率明顯增高3至4倍。其1年后心臟事件的發(fā)生率也大為提高。情緒異常如何影響冠心??？臨床研究證實(shí)凝血因子處于高凝狀態(tài)(1)心臟自主神經(jīng)失衡的程度，對(duì)相關(guān)刺激的調(diào)節(jié)靈敏度下降，不穩(wěn)定性增加(2)使大腦皮層處于高度緊張及高負(fù)荷運(yùn)行狀態(tài)，易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，調(diào)節(jié)能力下降，誘發(fā)冠心病急性缺血事件的發(fā)生(2)

………REF：（1）

DOUI．ALASAD，RALLIDISLS，GI^IERNIOSJ，eta1．Association0fdepressivesymptomswithcoagulation：factorsinyounghealthyindividuah[J]．Atherosclerosis，2006，186(1)：121—125．（2）

VANDERKOOYKG。VANHOUTHP，VANMARWIJKHW,etal．Differencesinheartratevariabilitybetweendepressedandnon—de—pressedelderly[J]．IhtJGeriatrPsychiatry，2006，21：147—150．冠心病心理疾病疼痛、生活受限、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高血凝、自主神經(jīng)功能紊亂

心血管疾病患者一旦合并心理問題，會(huì)導(dǎo)致臨床治療更加困難，效果更差，治療費(fèi)用增加等問題(1)。REF：（1）劉梅顏,胡大一.心血管內(nèi)科門診患者合并心理問題的現(xiàn)狀分析.中華內(nèi)科雜志2008年4月第47卷第4期冠心病治療需要雙心防治生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式

雙心防治(心臟疾病與心理疾患)

——胡大一教授沃華?心可舒片雙心效應(yīng)冠心病緩解冠心病癥狀降低血小板聚集率減慢心率輔助調(diào)節(jié)血脂輔助降低血糖心理問題緩解焦慮、緊張情緒調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能沃華?心可舒片的”5“

有效成分有ABCDE多種藥理作用組方藥物有效成分ＡＢＣＤE抑制血小板聚集減慢心率控制血壓降低膽固醇降低甘油三酯控制血糖調(diào)節(jié)情緒丹參丹參素√［1］√[7]√[13]丹參酮ⅡＡ√[2]√[14]√[18]三七三七總皂苷√[3]√[5]√[８]√[15]√[20]葛根葛根素√[4]√[6]√[９]√[16]√[19]√[21]木香木香總內(nèi)酯√[10]√[23]去氫木香內(nèi)酯√[11]√[23]山楂總黃酮√[12]√[17]√[22]臨床藥理研究證實(shí)A作用

沃華?心可舒片：降低血小板聚集率與常規(guī)治療組比較，*:p＜0.01n=62Ref:蒯明俊心可舒片對(duì)冠心病血液黏度和血小板的影響中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志2009，7（9）：1122與對(duì)照組比較，*：P＜0.01Ref:劉永家.心可舒片治療冠心病心絞痛_胸痹_心血瘀阻證的臨床療效觀察.中醫(yī)藥學(xué)刊2006,24(2):375-376臨床藥理研究證實(shí)A作用

沃華?心可舒片：改善心絞痛癥狀n=106心可舒片與復(fù)方丹參片隨機(jī)對(duì)照的臨床研究臨床藥理研究證實(shí)B作用

沃華?心可舒片：改善心率加快與美托洛爾組比較，#:P＞0.05Ref:張前,孫寧玲．心可舒片與倍他樂克對(duì)冠心病患者動(dòng)脈彈性影響的對(duì)照研究.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2007,27(16):1301-1303###n=50次／分心可舒片與美托洛爾前瞻性隨機(jī)對(duì)照的臨床研究心可舒片組顯著降低早搏發(fā)生率Ref:鄭方勝等．心可舒片對(duì)頻發(fā)早搏患者心率變異性及QT離散度的影響.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2010,8(4):410-412兩組均連續(xù)服藥4周治療組：服用心可舒片4片tid+美托洛爾組47.5mgqd

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