人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后鎮(zhèn)痛

TKA手術(shù)后鎮(zhèn)痛第一頁，共27頁。背景介紹TKA術(shù)后約60%的患者有重度疼痛，30%有中度疼痛疼痛運動才能下降關(guān)節(jié)粘連疼痛血小板黏附度增高、血流速度減慢下肢深靜脈血栓形成第二頁，共27頁。TKA手術(shù)后疼痛控制分期術(shù)后7~14天術(shù)后4~7天術(shù)后1~3天術(shù)后6周~3月內(nèi)早期中間期后期恢復(fù)期TKA術(shù)后7天以內(nèi)是合理控制疼痛的關(guān)鍵期第三頁，共27頁。原因技術(shù)性非技術(shù)性手術(shù)區(qū)域的炎癥反響止血帶疼痛閾值下降術(shù)后功能鍛煉脛骨髓腔內(nèi)壓力改變第四頁，共27頁。手術(shù)部位的炎癥反響炎癥致痛組織損傷PGsTitleinhere花生四烯酸TitleinherePGE2Titleinhere其他炎癥因子手術(shù)創(chuàng)傷后部分組織損傷產(chǎn)生炎癥介質(zhì)〔PGs和細(xì)胞因子〕PGs和細(xì)胞因子導(dǎo)致中樞和外周疼痛敏化釋放釋放促進釋放第五頁，共27頁。術(shù)后早期損傷部分

即釋放大量促炎細(xì)胞因子第六頁，共27頁。術(shù)后炎癥反響長期存在第七頁，共27頁。術(shù)后炎癥的危害第八頁，共27頁。帕瑞昔布顯著抑制術(shù)后早期炎癥反響第九頁，共27頁。術(shù)后長期抗炎治療實現(xiàn)更佳功能康復(fù)第十頁，共27頁。術(shù)中止血帶的使用血管內(nèi)皮損傷肌肉損傷神經(jīng)損傷第十一頁，共27頁。合理使用止血帶縮短使用止血帶時間神經(jīng)肌肉損傷和時間、壓力呈正相關(guān)降低止血帶的壓力肢體閉塞壓〔LOP〕，即用多普勒聽診器置于袖帶遠(yuǎn)端動脈，緩慢增加袖帶壓直到動脈搏動消失，記錄袖帶壓即LOP，然后根據(jù)LOP增加平安搏動數(shù)值作為止血帶袖帶充氣壓力第十二頁，共27頁。疼痛閾值下降傷害性刺激后組織痛閾降低，對本不引起疼痛的刺激產(chǎn)生疼痛反響第十三頁，共27頁。功能鍛煉手術(shù)區(qū)域血液機化瘢痕組織形成軟組織、韌帶收縮切口及韌帶的張力較大術(shù)后鍛煉引起的疼痛是一種壓力源，并伴有強烈的情緒色彩，這種負(fù)面情緒會使患者的疼痛感覺放大第十四頁，共27頁。連續(xù)股神經(jīng)阻滯〔CPB〕 優(yōu)點：緩解患肢的靜息痛和運動痛缺點：需要大劑量麻醉劑感染血腫第十五頁，共27頁。冰敷麻木部分神經(jīng)末梢，減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度，使神經(jīng)末梢敏感性降低而減輕疼痛減輕部分腫脹第十六頁，共27頁。雞尾酒療法〔cocktail〕羅哌卡因100mg嗎啡5mg復(fù)方倍他米松7mg慶大霉素16萬單位與生理鹽水配成60ml注射部位：后關(guān)節(jié)囊、MCL、LCL、股四頭肌、髕下脂肪墊、其余關(guān)節(jié)囊、皮下第十七頁，共27頁。麻醉性鎮(zhèn)痛患者自控的靜脈持續(xù)性給藥〔PCA〕椎管內(nèi)硬膜外腔穿刺置管給藥包括：腰叢、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、關(guān)節(jié)腔內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)阻滯麻醉性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛泵硬膜外置管給藥周圍神經(jīng)阻滯第十八頁，共27頁。麻醉性鎮(zhèn)痛

鎮(zhèn)痛泵硬膜外給藥周圍神經(jīng)阻滯關(guān)節(jié)部分給藥中樞周圍第十九頁，共27頁。鎮(zhèn)痛泵、硬膜外鎮(zhèn)痛的缺點惡心、嘔吐頭昏、精神萎、食欲減低尿潴留低血壓呼吸障礙第二十頁，共27頁。周圍神經(jīng)阻滯優(yōu)點尿潴留發(fā)生率降低止痛效果好嗎啡用量減少惡心、嘔吐發(fā)生率降低低血壓發(fā)生率降低患者滿意度高股四頭肌肌力有減弱，但跌倒發(fā)生少第二十一頁，共27頁。第二十二頁，共27頁。膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配股神經(jīng)：肌支：支配縫匠肌、股四頭肌。皮支：分布于膝關(guān)節(jié)前面2/3皮膚，其分支隱神經(jīng)發(fā)出髕上支支配膝內(nèi)側(cè)1/3和髕下方的皮膚。關(guān)節(jié)支：分布于膝關(guān)節(jié)。閉孔神經(jīng)：肌支：支配長收肌、股薄肌及膝關(guān)節(jié)。皮支：前支下行達(dá)膝關(guān)節(jié)，常與隱神經(jīng)交通。后支分布于膝關(guān)節(jié)囊后內(nèi)側(cè)。股外側(cè)皮神經(jīng)：遠(yuǎn)端至膝關(guān)節(jié)外側(cè)附近皮膚。坐骨神經(jīng)：分布于膝關(guān)節(jié)囊后側(cè)與外側(cè)。第二十三頁，共27頁。周圍神經(jīng)阻滯〔PNB〕包括：腰叢、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、關(guān)節(jié)腔內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)阻滯B超或者電刺激儀引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯對附加坐骨神經(jīng)阻滯仍存爭議第二十四頁，共27頁。腰大肌間溝阻滯法改進股神經(jīng)鞘“3IN1〞阻滯法〔包括股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)〕操作技巧：髂筋膜下穿刺置管向頭端插入15~20cm，到達(dá)骶髂關(guān)節(jié)上1/3程度第二十五頁，共27頁。椎管內(nèi)硬膜外阻滯股神經(jīng)周圍