結(jié)核性胸膜炎臨床路徑(2019年版)

結(jié)核性胸膜炎臨床路徑2019年版）一、結(jié)核性胸膜炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為結(jié)核性胸膜炎（ ICD-10：A15.6/A16.5（二）診斷依據(jù)根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) WS196-2017病分類(lèi)和WS288-2017 肺結(jié)核診斷。1.流行病學(xué)史：可有肺結(jié)核患者接觸史。2.臨床表現(xiàn)：可有發(fā)熱、刺激性咳嗽、胸痛，可伴有呼

）。結(jié)核吸困難。3.體征：有胸腔積液體征， 早期患側(cè)可聞及胸膜摩擦音，隨著胸腔積液增加，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，氣管向健側(cè)移位，叩診呈濁音至實(shí)音，聽(tīng)診呼吸音減弱至消失。4.影像學(xué)檢查：X線表現(xiàn)或CT掃描、超聲檢查顯示胸腔積液征象。5.胸腔積液檢查：1）為滲出液，白細(xì)胞數(shù)增高，以淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞為主。2）腺苷脫氨酶（ADA）升高。3）胸腔積液抗酸染色涂片和（或）分支桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群，結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)陽(yáng)性可確診。6.結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（ PPD試驗(yàn)）呈陽(yáng)性反應(yīng)，或γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性。7.胸膜活檢：胸膜組織有典型的結(jié)核性病理改變即可確診。內(nèi)科胸腔鏡檢查可直接窺視病變部位，可明顯提高胸膜活檢的陽(yáng)性率。8.除外其他原因引起的胸腔積液，抗結(jié)核治療有效可以診斷。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·結(jié)核病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社， 2005年）。1.抗結(jié)核治療，治療遵循早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程原則，療程一般為 9～12個(gè)月。2.胸腔穿刺抽液：應(yīng)盡早積極抽液，條件允許可留置引流管，每次抽出胸液量一般不宜超過(guò) 1000ml。3.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：急性結(jié)核性滲出性胸膜炎者中毒癥狀較嚴(yán)重，胸腔積液較多，可在化療和引流的同時(shí)應(yīng)用潑尼松治療，每日 15～30mg，每天1次口服，待體溫正常，全身中毒癥狀消除，胸腔積液逐漸吸收后逐漸減量，一般療程不超過(guò)4周。對(duì)胸膜炎已轉(zhuǎn)為慢性者， 不宜使用激素治療。4.對(duì)癥支持治療：退熱、鎮(zhèn)咳、吸氧等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 10～14天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合 ICD–10：A15.6/A16.5 結(jié)核性胸膜炎疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間的檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目：1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。2）肝腎功能、電解質(zhì)、紅細(xì)胞沉降率、血糖、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、凝血功能、D–二聚體、結(jié)核抗體（ATA）、腺苷脫氨酶（ADA）、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）。3）痰病原學(xué)檢查：痰涂片找抗酸桿菌×3、痰分支桿菌培養(yǎng)，痰結(jié)核分子生物學(xué)檢查。4）PPD皮試或γ-干擾素釋放試驗(yàn)。5）胸部正側(cè)位片或胸部CT掃描、心電圖、胸部超聲。6）胸液檢查：常規(guī)、生化、乳酸脫氫酶（LDH）腺苷脫氨酶（ADA）、乳糜試驗(yàn)、涂片找抗酸桿菌、分支桿菌培養(yǎng)、普通細(xì)菌涂片及培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)、細(xì)胞學(xué)檢查、胸腔積液結(jié)核分子生物學(xué)檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇：痰普通細(xì)菌涂片及培養(yǎng)、痰真菌學(xué)檢查、痰找癌細(xì)胞、血腫瘤標(biāo)志物、細(xì)胞免疫指標(biāo)、風(fēng)濕性疾病檢查、肺功能、其他臟器影像及超聲檢查。(七)出院標(biāo)準(zhǔn)1.癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常。2.胸部X線或胸部CT掃描提示胸液明顯吸收。3.胸部超聲提示胸液基本吸收或液性暗區(qū)＜ 2cm，不能定位抽液。4.可耐受抗結(jié)核治療，治療后未觀察到嚴(yán)重不良反應(yīng)。（八）變異及原因分析1.伴有影響本病治療效果的合并癥和（或）并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。2.胸膜炎已成慢性者，胸膜增厚，或?yàn)榘?、分房分隔積液，或結(jié)核性膿胸、膿氣胸并發(fā)支氣管胸膜瘺者等轉(zhuǎn)入相關(guān)路徑。3.抗結(jié)核治療后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。二、結(jié)核性胸膜炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為結(jié)核性胸膜炎（ICD-10：A15.6/A16.5）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10～14天時(shí)間住院第1～3天住院期間□詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□進(jìn)行病情初步評(píng)估□評(píng)估輔助檢查的結(jié)果□上級(jí)醫(yī)師查房□觀察PPD皮試結(jié)果主□明確診斷，決定診治方案□注意觀察咳嗽、呼吸困難及胸痛的變化□胸腔穿刺抽液了解胸腔積液性質(zhì)，有條□病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整治療方案要診件者胸膜活檢，必要時(shí)胸腔穿刺抽液或□觀察藥物不良反應(yīng)療置管引流□住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程記錄工□明確結(jié)核相關(guān)檢查□鑒別其他感染性疾病、腫瘤性疾病、風(fēng)濕作□根據(jù)病情選擇其他檢查以鑒別其他感染性疾病所致胸腔積液性疾病、腫瘤性疾病、風(fēng)濕性疾病所致胸腔積液□完成病歷書(shū)寫(xiě)長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)/二級(jí)/三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）□一級(jí)/二級(jí)/三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）□抗結(jié)核治療□抗結(jié)核治療□胸腔引流量記錄□胸腔引流量記錄臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能變化□肝腎功能、電解質(zhì)、紅細(xì)胞沉降率、血□復(fù)查X線胸片、胸腔超聲（必要時(shí)）糖、C反應(yīng)蛋白（CRP）、凝血功能、D–□異常指標(biāo)復(fù)查二聚體、結(jié)核抗體（ATA）、腺苷脫氨酶□病原學(xué)檢查（必要時(shí)）（ADA）、血?dú)夥治觥⒏腥拘约膊『Y查（乙□有創(chuàng)性檢查（必要時(shí)）重型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）點(diǎn)□痰病原學(xué)檢查：痰涂片找抗酸桿菌× 3、醫(yī)囑 痰培養(yǎng)分支桿菌培養(yǎng)，痰結(jié)核分子生物學(xué)檢查PPD皮試或γ-干擾素釋放試驗(yàn)胸部CT、心電圖胸