教學(xué)查房異位妊娠

教學(xué)查房異位妊娠教案教學(xué)查房安排示教室說明教學(xué)查房目的提出重點和難點匯報病史第一階段病房補充病史和查體體格檢查三基提問第二階段示教室診斷思路的學(xué)習(xí)病例分析討論歸納與總結(jié)思考第三階段第一階段1教學(xué)查房的目的2教學(xué)查房的重點、難點3匯報病史示教室教學(xué)查房的目的掌握異位妊娠臨床表現(xiàn)、體征123異位妊娠的診斷異位妊娠鑒別診斷

教學(xué)查房重點及難點

異位妊娠診療計劃后穹隆穿刺術(shù)病史概要

入院記錄姓名：***職業(yè)：職員性別：女住址：***年齡：32歲病史供述者：本人婚姻：已婚可靠程度：可靠民族：漢族入院時間：17.10.2816:22籍貫：**記錄時間：17.10.2817:11文化程度：本科病史概要主訴：下腹痛8小時。

現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)則，5/30天，末次月經(jīng)：2017.9.28，量如常。10.23出現(xiàn)少量陰道流血至今，10.26就診于***，查尿HCG陰性。今晨8點30分無誘因出現(xiàn)腹痛，伴有惡心，無嘔吐，腹瀉1次，無頭暈，無發(fā)熱，急診來我院就診，B超提示“盆腔積液53mm（大量）?！保騂CG（+-），故急診擬“腹痛待查：異位妊娠？”收入院進一步診治。睡眠良好，精神正常，食欲良好，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。病史概要

既往史：否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷及輸血史，否認食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳,否認高血壓、糖尿病等其他慢性病史，無重要藥物運用史。個人史：生長于原籍，否認血吸蟲病疫水接觸史，未到過其他地方病或傳染病流行地區(qū)。無飲酒嗜好及食生魚史，無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，無冶游史。

病史概要月經(jīng)史：16歲初潮，月經(jīng)期5天，月經(jīng)周期30天，量中，無痛經(jīng)史，經(jīng)期規(guī)則，末次月經(jīng)2017.9.28婚育史：已婚，生育史：0-0-1-0,2009年人流。家族史：否認家族遺傳性疾病史。病史概要

體格檢查

T：37℃，BP：110/80mmHg，R：20次/分，P：82次/分平車推入病房，發(fā)育正常，神清，氣平，心肺聽診（-）全身皮膚無黃染，無瘀點、瘀斑。腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，腸鳴音正常，4次/分，腹軟，壓痛（+），反跳痛（+），肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音（+）病史概要

本科檢查

外陰：已婚。陰道：暢，內(nèi)見極少量暗紅色血液。宮頸：光滑，舉痛（+），宮口閉，未見組織物嵌頓。宮體：前位，正常大小，形態(tài)規(guī)則，壓痛（+）。雙附件：未捫及包塊，均有壓痛。盆腔檢查：陰道后穹隆穿刺抽出5ml不凝血。

病史概要輔助檢查：2017.10.28尿HCG：（+-）。2017.10.28B超提示：盆腔積液53mm（大量）。入院初步診斷

1.腹痛待查：異位妊娠

2.腹腔內(nèi)出血

病史查體輔助檢查1.完善血、尿常規(guī)，血B-HCG等各項檢查。

2.考慮腹腔內(nèi)出血，即刻開通靜脈通路，同時

完善術(shù)前準備，急診剖腹探查。

3.術(shù)中見右側(cè)輸卵管壺腹部增粗3*3*2cm，傘端出血活躍，腹腔內(nèi)積血600ml，隨行右側(cè)輸卵管切開取胚術(shù)，見0.2*0.2cm絨毛樣組織，手術(shù)順利，術(shù)后標本送病理。入院診療計劃目前患者術(shù)后第4天，一般情況好，體溫37℃，血壓110/70mmHg，脈搏80次/分。腹軟，無壓痛，腹部傷口敷料清潔、無滲出，腸鳴音正常。進一步治療計劃：

1.注意腹部傷口愈合情況。

2.隨訪血B-HCG檢查

3.注意病理回報。1補充病史第二階段2體格檢查3三基提問病房1診斷思路的學(xué)習(xí)第三階段2病例分析和討論3歸納與總結(jié)示教室4思考[Definition定義]

Implantationoccurredoutsideuterinecavity受精卵在子宮體腔以外著床

（EctopicPregnancy)異位妊娠(ExtrauterinePregnancy)宮外孕[發(fā)病部位]

sitesofEPimplantation輸卵管妊娠（95%）tubalpregnancy卵巢妊娠ovarianpregnancy闊韌帶妊娠broadligmentpregnancy腹腔妊娠abdominalpregnancy宮頸妊娠cervical

pregnancy子宮殘角妊娠PregnancyofrudimentaryhornEctopicPregnancy

etiology病因輸卵管炎（Chronicsalpingitis）輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管妊娠史或手術(shù)史輔助生殖技術(shù)

:宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠（HP)避孕失敗其他臨床表現(xiàn)（Clinicalfindings）典型癥狀包括：（1）腹痛（lowerabdominalpain）破裂型（tubalrupture)突發(fā)一側(cè)下腹刀割樣、撕裂樣疼，逐漸發(fā)展至下腹和全腹。流產(chǎn)型（tubalabortion)一側(cè)下腹隱痛、脹痛

臨床表現(xiàn)（Clinicalfindings）（2）停經(jīng)(amenorrhea)，一般停經(jīng)6－8周（間質(zhì)部4個月），20－30％無停經(jīng)史，注意末次月經(jīng)，周期、經(jīng)期、經(jīng)量。臨床表現(xiàn)（Clinicalfindings）（3）陰道流血（vaginalbleeding),占60%-80%,不規(guī)則陰道流血，可伴有蛻膜碎片排出是子宮蛻膜剝脫所致。伴隨癥狀Clinicalfindings）消化道癥狀：惡心、嘔吐，腹脹，腹瀉，伴肛門下墜（大便感）。伴暈厥與休克(faintnessandshock)：急性失血和腹痛所致，有一過性，有進行性加重，與陰道出血不成比例。泌尿系統(tǒng)癥狀體征

一般情況：貧血貌，面色蒼白，血壓下降，脈搏弱，快，四肢冰冷。腹部拒按，腹膜刺激征，全腹壓痛、反跳痛重，肌緊張輕(tenderness,reboundtendernessandmuscularrigidity)，移動性濁音（＋）

PV.

后穹隆飽滿，舉痛，搖擺痛，子宮略大，軟，可有飄浮感，一側(cè)附件區(qū)可觸及不規(guī)則包塊，壓痛明顯。輔助檢查

尿妊娠試驗（+），必要時hCG(HumanChorionicgonadotropin),但不能鑒別宮內(nèi)或?qū)m外孕。血HCG48小時內(nèi)升高低于53%則表示不正常妊娠血孕酮＜5ng/ml，應(yīng)考慮異位妊娠或?qū)m內(nèi)妊娠流產(chǎn)B超：宮旁一側(cè)可見包塊或妊娠囊甚至可見胎心診斷性刮宮：后穹窿穿刺(culdocentesis)：抽出不凝血，如抽不出，也不排除緊急時，可腹穿，快速明確診斷輔助診斷—陰道后穹隆穿刺陰道后穹隆穿刺

是一種簡單而有效的方法

適用于腹腔內(nèi)出血的病人直腸子宮凹陷輔助診斷—陰道后穹隆穿刺若抽出暗紅色不凝固的血液，為陽性，則為內(nèi)出血若穿刺針頭誤入靜脈，則血液較紅，放置10分鐘左右，即可凝結(jié)因穿刺陰性，也不能否定輸卵管妊娠的存在B超該患者診斷

異位妊娠鑒別診斷(differentialdiagnosis)臨床表現(xiàn)腹部檢查婦科檢查輔助檢查輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂多有停經(jīng)史或不孕史，陰道不規(guī)則出血，突發(fā)一側(cè)少腹撕裂樣疼痛，甚至?xí)炟驶蛐菘讼赂挂粋?cè)或全腹壓痛、反跳痛，肌緊張不明顯，可有移動性濁音陽性后穹隆飽脹，宮頸搖舉痛，子宮稍大、軟，宮旁可觸及痛性包塊HCG陽性，血Hb下降，WBC正?；蛏愿撸珺超黃體破裂發(fā)生在特定時期，一側(cè)突發(fā)腹痛，可有休克。壓痛，反跳痛；腹脹，移動性濁音(出血多時)后穹窿飽脹，子宮常大，一側(cè)附件壓痛，無塊Hb↓，后穹窿穿刺，HCG（－）宮內(nèi)流產(chǎn)停經(jīng)史；腹痛腰酸，正中下腹為主；陰道流血或多或少。一般無特殊。子宮增大與孕月相符宮頸口可有組織物嵌頓B超HCG（＋）臨床表現(xiàn)腹部檢查婦科檢查輔助檢查輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂多有停經(jīng)史或不孕史，陰道不規(guī)則出血，突發(fā)一側(cè)少腹撕裂樣疼痛，甚至?xí)炟驶蛐菘讼赂挂粋?cè)或全腹壓痛、反跳痛，肌緊張不明顯，可有移動性濁音陽性后穹隆飽脹，宮頸搖舉痛，子宮稍大、軟，宮旁可觸及痛性包塊HCG陽性，血Hb下降，WBC正?；蛏愿?，B超卵囊扭轉(zhuǎn)有囊腫病史，體位改變時痛劇，甚至休克，伴惡心嘔吐，體溫升高。腹部可捫及包塊，壓痛，腹肌緊張宮頸舉痛，卵巢腫塊邊界清晰，蒂部壓痛，緊張B超，血分析急性闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，發(fā)熱麥氏點壓痛，反跳痛右側(cè)附件可壓痛血分析B超治療（Treatment）大量內(nèi)出血時：快速備血建立靜脈通路輸血補液糾正休克立即手術(shù)手術(shù)方式？考慮因素治療（Treatment）無或少量出血時期待藥物：MTX首選適應(yīng)癥方案，治療過程中的隨訪隨訪手術(shù)治療：腹腔鏡治療（Treatment）該患者治療？32歲腹痛劇烈生命體征不穩(wěn)定，腹腔活動性出血B超示大量積液尿HCG（-）后穹窿穿刺不凝血小結(jié)異位妊娠，是婦科最常見的急腹癥，也是孕產(chǎn)婦死