大血管手術后監(jiān)護與治療

大血管手術后監(jiān)護與治療第一篇大血管術后病理生理改變

中樞神經(jīng)系統(tǒng)

脊髓

心臟

內臟

腎臟呼吸系統(tǒng)四肢血供中樞神經(jīng)系統(tǒng)--------------------------------------------------------------------------------------------------------術前：高血壓--血管硬化、腦供血不足。術前：夾層累及頭臂血管、左頸總動脈，血供不足，意識異常。術中：深低溫、停循環(huán)（盡管選擇性腦灌注），大腦對缺氧敏感，中樞神經(jīng)系統(tǒng)各個層面并發(fā)癥。大腦皮層彌漫性缺氧，以及局灶性、或更大部位定位體征的腦損傷。（病理生理改變）脊髓--------------------------------------------------------------------------------------------------------術前：夾層累及胸主動脈，部分脊髓血供受到影響、部分脊髓假腔供血。術中：深低溫、停循環(huán)使脊髓一過性供血停止、敏感者出現(xiàn)脊髓功能異常。象鼻子以遠真腔開放，假腔內血栓形成，原來假腔供血脊髓段，造成缺血，脊髓功能障礙。癥狀：從感覺異常到截癱不等的所有癥狀。（病理生理改變）心臟--------------------------------------------------------------------------------------------------------術前：夾層涉及主動脈根部，主動脈根部增寬、瓣環(huán)擴張，主動脈瓣反流，心包積液、累及冠狀動脈導致心臟供血不足，術前的心功能不足。術前：高血壓、高血脂等導致的心功能不全。手術本身影響，主動脈瓣膜置換、升主動脈及大血管置換、術中心肌保護欠佳等。（病理生理改變）內臟--------------------------------------------------------------------------------------------------------術前：夾層累及腹主動脈，部分腹腔臟器供血障礙，表現(xiàn)腹脹、腹部不適、腸鳴音減少、腹痛等癥狀及肝功能障礙。腹膜外進行腹主動脈手術，創(chuàng)面大，出血多、不容易引出，易形成腹膜后的血腫，刺激胃腸道，對胃腸道功能的影響很大。手術時：腹腔血供重建不充分，胃腸道的功能明顯受損。胸腹動脈置換時，創(chuàng)面大，胃腸道作為代償器官，隨著病情恢復，胃腸道的功能呈現(xiàn)明顯的恢復滯后。（病理生理改變）腎臟--------------------------------------------------------------------------------------------------------術前：高血壓，腎功能已有損害；部分腎臟假腔供血。主動脈手術時，腎臟血管重建程度不全。象鼻子手術時，遠端真腔供血，假腔血栓形成，部分靠假腔供血的腎臟受到影響。手術創(chuàng)傷極大，術中大量輸注血液制品、轉機時間長、血液反復回收等，腎臟負擔明顯加重，術后：腎功能一過性功能異常者較多。（病理生理改變）呼吸系統(tǒng)--------------------------------------------------------------------------------------------------------手術：開胸對胸廓破壞、切斷肋弓、腹部切開對腹式呼吸的影響，術中對左肺擠壓、深低溫停循環(huán)肺缺血－再灌注損傷。手術：創(chuàng)面大、時間長致術后帶管時間長，呼吸機相關性肺炎增加，大量輸注血液制品造成肺功能損害。肺損傷程度變化較大，尤其涉及胸腹主動脈替換的手術，其肺損傷將明顯增加。（病理生理改變）四肢血供--------------------------------------------------------------------------------------------------------手術路徑：腋動脈插管、股動靜脈插管；象鼻子手術：假腔不能完全張開，支架置入假腔。夾層導致遠端血供的異常，導致下肢血管供血障礙。（病理生理改變）第二篇大血管術后臨床監(jiān)護核心心電監(jiān)測

血壓的監(jiān)測

中樞神經(jīng)系統(tǒng)、脊髓的監(jiān)測

胃腸道系統(tǒng)監(jiān)測

內環(huán)境的監(jiān)測

呼吸功能、腎功能監(jiān)護大血管術后臨床監(jiān)護核心--------------------------------------------------------------------------------------------------------大血管手術：創(chuàng)面大、時間長、涉及器官多、術后高危情況，明顯高于其它普通心血管外科手術。監(jiān)護特點：每一患者都被認為是一個潛在危險的發(fā)生者，實行進行全面監(jiān)護，從中尋找出可能危險因素，并將其控制在萌芽之中，使損傷減低到最小。預測其下一步可能發(fā)生的危險，盡早預防，使其整體受益最大。心電監(jiān)測--------------------------------------------------------------------------------------------------------24小時實時心電監(jiān)測：心率、心臟節(jié)律、心臟傳導、T波、ST段改變、Q-T間期，異常情況及時做心電圖核實，并與術前對比。準確電極位置，保證導聯(lián)波形正確、準確、清晰。IABP時、除顫器監(jiān)護時，合理安排，5個標準電極位置。心電監(jiān)護導聯(lián)監(jiān)護效果不佳時，應迅速尋找原因，監(jiān)護電極片24小時更換。血壓的監(jiān)測--------------------------------------------------------------------------------------------------------手術：監(jiān)測四肢血壓和術前對比，間接判定各部位血供，是否血管吻合口狹窄。觀察置換血管遠端的血供、濕度，顏色；以及動脈壓中乳酸水平，動態(tài)觀察遠端血供是否夠用。確定真正血壓，不被某一個地方血壓影響。如左鎖骨下動脈狹窄，術中解決不滿意，術后左撓動脈血壓偏低；降主動脈放置人工支架象鼻子，張開受限，下肢動脈受到影響；大血管手術吻合口多，創(chuàng)面大，適當控制血壓對術后出血有重要的作用，血壓高低應保證有尿，四肢末梢暖，血中乳酸水平穩(wěn)定。中樞神經(jīng)系統(tǒng)、脊髓的監(jiān)測--------------------------------------------------------------------------------------------------------術中：根據(jù)誘發(fā)電位，判斷脊髓和大腦的功能受損情況。返ICU后，等待麻醉藥物自然代謝，初步判定意識狀況及四肢活動情況、病理征等。根據(jù)以上情況，決定應用脫水藥、及氧療及進一步鎮(zhèn)靜。深低溫停循環(huán)者，留置脊髓減壓管，監(jiān)測、降低腦壓，維持腦壓10～15mmHg，引流速度要慢，切忌過快，防止腦疝。胃腸道系統(tǒng)監(jiān)測--------------------------------------------------------------------------------------------------------腹主動脈手術：腹膜后出血不易引出，每小時測量腹圍，觀察有無腹膜后出血。觀察腹部：有無腹脹、腸鳴音的次數(shù)、腹痛、消化道出血，為胃腸道血供情況提供證據(jù)。查生化全套：觀察胰腺、肝臟、酶是否升高。動態(tài)觀察動脈血的乳酸，腹腔發(fā)生血供障礙時，首先會表現(xiàn)為動脈血的乳酸的升高。內環(huán)境的監(jiān)測--------------------------------------------------------------------------------------------------------動脈血氣，血紅蛋白、電解質、血氧、酸堿、乳酸等，早期1～2小時一次，穩(wěn)定后減少次數(shù)。術中深低溫停循環(huán)導致氧債存在，部分患者隨血供增加，動脈血的乳酸會一過性升高。血常規(guī)（尤其注意血小板的情況），大血管手術時間長、創(chuàng)面大術后血小板下降。尿常規(guī)檢查：每日一次，觀察腎功能狀況。生華全套：每日一次，觀察腎臟、胰腺、肝臟、電解質狀態(tài)。呼吸功能、腎功能監(jiān)護--------------------------------------------------------------------------------------------------------腎臟：觀察每小時尿量、尿顏色，盡快查其尿常規(guī)，觀查比重，蛋白、紅細胞。血液肌酐，判定其腎臟狀態(tài)。呼吸系統(tǒng)：呼吸機參數(shù)、呼吸頻率、靜態(tài)和動態(tài)順應性、PaO2/FiO2、PaCO2以及肺部X線片，有無滲出、不脹等、有無陳舊性血痰。第三篇大血管術后各系統(tǒng)的支持與管理循環(huán)系統(tǒng)的支持與管理呼吸系統(tǒng)的支持腎臟的支持中樞神經(jīng)系統(tǒng)的支持胃腸道及營養(yǎng)支持多臟器功能不全的處理抗生素的應用循環(huán)系統(tǒng)的支持與管理--------------------------------------------------------------------------------------------------------創(chuàng)面大、滲液多，需反復、大量輸入膠體血液制品，對循環(huán)和容量干擾較大。術中氧債，高乳酸血癥，致周圍血管對于兒茶酚胺敏感性下降，血壓降低，部分需要較多血管活性藥維持血壓。涉及心臟時，注意心功能恢復，冠狀動脈血供。術后出血：血色素迅速下降、容量不足時，如引流液不多，高度注意是否有大量的液體存于胸腔或腹膜后，及時行B超或X線片確診，明顯影響到呼吸、或無法維持循環(huán)時，應積極手術。呼吸系統(tǒng)的支持--------------------------------------------------------------------------------------------------------充分止痛，利于排痰。靜脈用沐舒坦，霧化用沐舒坦＋愛全樂，促進肺部痰液稀釋、分泌物排出、增加纖毛的運動。返ICU及時吸痰，觀察氣道分泌物情況、判定肺功能。分泌物較多時增加吸痰次數(shù)。結合體位引流，保證肺部分泌物能夠得到充分的引流。合理應用抗生素，應用呼吸機，充分鎮(zhèn)靜，保護好胃腸道（內屏障），從根源杜絕致病菌的來源。腎臟的支持--------------------------------------------------------------------------------------------------------急性腎功能不全發(fā)生率約15％。輕度（肌酐增加<1倍）、中度（1~1.5倍）；重度：肌酐增加3.5倍以上、需要透析發(fā)生率為1%～4％。治療原則：維持循環(huán)和內環(huán)境穩(wěn)定，減少對腎臟損害，保證腎臟血供和氧供，“等待”腎臟恢復，防止感染。CVVH：迅速清除血液中水、電解質和各種炎性介質、代謝產物。循環(huán)影響小，人為控制容易方便。預防：減少一切導致腎臟損害藥物和因素，防止低血壓。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的支持--------------------------------------------------------------------------------------------------------深低溫停循環(huán)術后，常規(guī)甘露醇125～250ml，Q8h～Q6h，注意低鉀和高滲性脫水（如高鈉）；腎功能不全時減少甘露醇用量，防止甘露醇腎小管結晶，改用白蛋白或甘油果糖1～2天，恢復后及早停用。糖皮質激素已在術中應用，術后可再用甲強0.5g，IV。充分鎮(zhèn)靜，減少皮層氧耗，間斷停藥判定神志。神經(jīng)系統(tǒng)損傷時，促進神經(jīng)系統(tǒng)恢復藥物（如醒腦靜等）；迅速、有效降低體溫36～37℃，尤其是頭部溫度；每日兩次，每次2h的純氧吸入，相當于高壓氧的治療。胃腸道及營養(yǎng)支持（1）--------------------------------------------------------------------------------------------------------胃腸道：上升到機體重要的內屏障，關系患者感染控制、疾病轉歸，不僅停留在營養(yǎng)器官。深低溫停循環(huán)使胃腸道氧債、過多血管活性藥犧牲胃腸道血供、腹膜外手術大創(chuàng)面，血腫不易引出，持續(xù)對胃腸道進行刺激、術前存在血供障礙、手術血供的恢復不滿意，術后胃腸道功能障礙較多。腹主動脈手術，行胃腸道減壓，觀察有無消化道出血；每小時測定腹圍，觀察有無腹膜后的出血，化驗生化全套，觀察內臟的功能情況。胃腸道及營養(yǎng)支持（2）--------------------------------------------------------------------------------------------------------涉及腹主動脈手術，根據(jù)有無腸鳴音，應用胃腸道動力藥、活菌、以及少量飲水。不涉及者，術后第1天進流食。無法經(jīng)口進食者下胃管，及早行腸內營養(yǎng)。保持胃腸道運動，排便（增加纖維素），治療腹脹（馬丁林、舒力啟能；通便靈、杜秘克、四磨湯甘露醇等），足三里注射新斯得明，增加活菌攝入（培菲康、整腸生），減少抗生素對胃腸道菌群的破壞。腸內營養(yǎng)：不強調一步到位，但應盡早開始，先流質開始，25～35千卡/kg.天，非感染在低限，感染在高限。多臟器功能不全的處理----