心肺復(fù)蘇指南更新要點學(xué)習(xí)

心肺復(fù)蘇指南更新要點學(xué)習(xí)人類死亡事件中

約?并非老死，并非不治之癥

說明復(fù)蘇的必要性和成功的可能性2心跳呼吸驟停原因各種心臟疾病其中最常見的是冠心病，且70%死于院外突發(fā)意外事件電擊傷、溺水、自縊、嚴重創(chuàng)傷手術(shù)及麻醉意外嚴重的酸中毒、高血鉀、低血鉀等電解質(zhì)紊亂各種原因引起的休克和中毒、藥物過敏等3人的生命

您的救治技術(shù)

也許一生只有一次機會使用

錯失一次，終生遺憾救人一命勝造七級浮屠4現(xiàn)代心肺復(fù)蘇發(fā)展歷程20世紀50-60年代期間逐步形成1956年首次記載除顫器的應(yīng)用1958年，口對口人工呼吸；1960年，胸外按壓有效用于心臟驟停者三要素（三里程碑）1974年，美國心臟協(xié)會開始制定心肺復(fù)蘇指南2010年2月，更新2015年10月，再度更新52010CPR指南討論的主會場2010年1月31日—2月6日國際復(fù)蘇聯(lián)合會（ILCOR）和AHA(美國心臟協(xié)會）共同在美國達拉斯洲際酒店舉行的2010心肺復(fù)蘇指南(CPR)暨心血管急救(ECC)國際科學(xué)共識推薦會6指南定期更新PDCA優(yōu)良體現(xiàn)7心肺腦復(fù)蘇全民普及趨勢社會與地區(qū)文明發(fā)展程度標(biāo)志生存率取決于現(xiàn)場救治8院內(nèi)

救治99診療場所

務(wù)必常備不懈急救部門診診區(qū)與診療室影象學(xué)診療區(qū)病區(qū)與診療室透析中心介入治療室（ERCP）美容中心伽瑪?shù)都覍賲^(qū)無所不在10診療場所

需要必備條件急救意識經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)的人員基本器材急救車（箱）和藥品簡易呼吸器插管工具（喉鏡或可視喉鏡）氣管導(dǎo)管或喉罩心臟除顫儀和監(jiān)護儀救治技術(shù)平時想著，到時不慌11診療場所

需要必備條件急救意識經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)的人員基本器材急救車（箱）和藥品簡易呼吸器插管工具（喉鏡或可視喉鏡）氣管導(dǎo)管或喉罩心臟除顫儀和監(jiān)護儀救治技術(shù)12診療場所

需要必備條件急救意識經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)的人員基本器材急救車（箱）和藥品簡易呼吸器插管工具（喉鏡或可視喉鏡）氣管導(dǎo)管或喉罩心臟除顫儀和監(jiān)護儀救治技術(shù)13喉罩：

一種操作便捷的新型急救器材14診療場所

需要必備條件急救意識經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)的人員基本器材急救車（箱）和藥品簡易呼吸器插管工具（喉鏡或可視喉鏡）氣管導(dǎo)管或喉罩心臟除顫儀和監(jiān)護儀救治技術(shù)15心肺腦復(fù)蘇救治技術(shù)基本步驟16Airway：暢通氣道

Breathing：人工呼吸

Circulation：建立循環(huán)

Drug：藥物治療

Electrocardiogram（ECG）心電監(jiān)護

Fibrillationtreatment：除顫治療

Gauge：病情評估

Humanmentation：精神活動

Intensivecare：加強監(jiān)護標(biāo)準二期九步法初期復(fù)蘇后期復(fù)蘇17A、B、C、D、

D、E、F、G、

H、I、……

實用、精練、務(wù)必牢記18三階段四步法初期處理第二階段處理復(fù)蘇后即刻處理A：開放氣道B：正壓通氣C：胸外按壓D：電擊除顫19三階段四步法初期處理第二階段處理復(fù)蘇后即刻處理A：氣道控制B：評估通氣效果C：維持循環(huán)

建立靜脈通道液體補充藥物治療等D：識別病因鑒別判斷特殊處理20三階段四步法初期處理第二階段處理復(fù)蘇后即刻處理A：保證氣道通暢B：給氧與機械通氣（血氣分析）C：評估生命體征D：鑒別判斷轉(zhuǎn)運ICU21《心肺復(fù)蘇指南》基本要點22231.快速反應(yīng)，團隊協(xié)作更新版強調(diào)：施救者應(yīng)同時進行幾個步驟如：同時檢查呼吸和脈搏盡可能縮短開始首次按壓的時間由多名施救者形成綜合小組同時完成多個步驟和評估分別由施救者實施急救反應(yīng)系統(tǒng)（電話求助）胸外按壓口對口或快速獲取簡易呼吸器進行人工通氣獲取、設(shè)置、應(yīng)用除顫器手機的普及使施救者不離開患者即可啟動急救系統(tǒng)24早期預(yù)警系統(tǒng)院內(nèi)救治繼續(xù)強調(diào)“圍心臟驟?！崩砟罱⒃缙陬A(yù)警系統(tǒng)，預(yù)防院內(nèi)心臟驟?？焖俜磻?yīng)小組（RRT）或緊急醫(yī)療團隊（MET）這類小組由醫(yī)師、護士或呼吸治療師組成252.生存鏈院外-院內(nèi)分別描述

2000年2010年26生存鏈2010年更新內(nèi)容立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)盡早進行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓快速除顫有效的高級生命支持綜合的心臟驟停后治療27生存鏈院外急救AHA成人生存鏈分為兩鏈：1）院外急救體系；2）院內(nèi)急救體系；OHCAICU介入ED院前急救非專業(yè)人員移動通信時代：手機等設(shè)備在院外急救中發(fā)揮重要作用（緊急呼叫，信息傳遞，快速反應(yīng)）28生存鏈院內(nèi)急救AHA成人生存鏈分為兩鏈：1）院外急救體系；2）院內(nèi)急救體系；IHCAICU介入ALS團隊初級急救人員院內(nèi)急救多以團隊形式實施：注重早期預(yù)警系統(tǒng)、快速反應(yīng)小組（RRT）、緊急醫(yī)療會診團隊系統(tǒng)（MET）29生存鏈三鏈比較

復(fù)蘇后綜合治療生命維持與護理院外救治院內(nèi)救治201020152015識別啟動監(jiān)測預(yù)防303.AED&CPR2010年指南指出：在AED準備就緒時，先進行CPR

1.5–3min即胸外心臟按壓+人工通氣，然后再除顫2015版指南提出：當(dāng)施救者可以立即取得AED時對于成人心臟驟?；颊?，應(yīng)盡快使用除顫器若不能立刻取得AED應(yīng)在他人前往獲取和設(shè)置AED之際，開始心肺復(fù)蘇在設(shè)備就緒后，盡快嘗試進行除顫31自動體外除顫器AutomatedexternalDefibrillatorAED324.胸外心臟按壓速度與深度2010版：按壓速率：至少100次/min（不是大約）2015版：建議100-120/min，較為合理大型注冊系列研究表明：按壓速率……100-119次/min，按壓深度不足，占35%120-139次/min，按壓深度不足，占50%超過140次/min，按壓深度不足，達70%2010版：按壓幅度：更深成人至少5cm（不是4-5cm）嬰兒和兒童按壓幅度至少為胸部前后徑的1/32015版：避免按壓深度過大（不要超過6cm）大約5cm的按壓深度更有可能取得較好結(jié)果設(shè)定上限的目的在于避免造成損傷（不危及生命）實際上，按壓深度難以確定，上限的確認存在困難通常認為，實際救治過程中胸部按壓深度，往往是過淺而不是過深肋骨骨折33按壓位置34按壓方法35不恰當(dāng)按壓36小兒心臟按壓指壓法單掌環(huán)抱法雙掌環(huán)抱法37溺水病人急救38按壓有效每次按壓后使胸廓充分回彈施救者必須避免按壓間隙將手或身體依靠在患者胸部回彈不充分會增加胸廓內(nèi)壓力減少靜脈回流、冠狀動脈灌注壓、心肌血流，影響復(fù)蘇存活率減少按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時間對于沒有高級氣道支持者盡可能提高胸外心臟按壓在復(fù)蘇總時間中的比例至少60%設(shè)定比例在于限制按壓中斷，盡量增加冠脈灌注和血流中斷的因素：有意：心律分析，通氣無意：施救者受打擾39使用心臟按壓提示器，掌握正確節(jié)律和深度按壓反饋心肺復(fù)蘇提示和反饋裝置對施救者的培訓(xùn)具有幫助有效糾正按壓速率過快減少胸部按壓時的依靠壓力這類技術(shù)裝備將來可能用于實時監(jiān)控、記錄、反饋心肺復(fù)蘇質(zhì)量記錄和反映患者生理參數(shù)施救者的績效指標(biāo)復(fù)蘇后信息匯總，數(shù)據(jù)分析，持續(xù)改進目前尚無證據(jù)表明：明顯增加存活出院率改善神經(jīng)功能預(yù)后40Feedback使用人員培訓(xùn)、救治提示

信息采集、匯總分析415.通氣延遲通氣院外心臟驟?；颊哂心繐粽摺⒂锌呻姄粜穆傻膶嵤?個周期200次持續(xù)按壓+被動給氧+輔助氣道裝置置入配合間歇電擊延遲正壓通氣（PPV）策略這類患者神經(jīng)功能良好的存活率增加三項基于多層次反應(yīng)急救系統(tǒng)的研究急救人員都接受過高質(zhì)量胸外按壓為重點的培訓(xùn)被調(diào)查系統(tǒng)分布既有城市，也有農(nóng)村，能提供綜合干預(yù)42在心臟按壓同時使用高級氣道進行通氣2015版：醫(yī)護人員以每6秒進行1次呼吸，即10次/min成人、兒童和嬰兒均使用此單一頻率更方便學(xué)習(xí)、記憶、實施2010版：雙人復(fù)蘇并建立高級氣道者氣管插管、食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管、喉罩等每6-8秒給1次人工呼吸，即8-10次/min不用保持呼吸按壓同步432015版

BLS流程圖BLS醫(yī)務(wù)人員成人心臟驟停救治流程圖使應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)的啟動及后續(xù)處理更加靈活，更加符合醫(yī)護人員的臨床環(huán)境按照傳統(tǒng)以一定順序的形式呈現(xiàn)，以便幫助單一施救者區(qū)分操作的先后順序，同時特別說明哪些時候、哪些地點可以按順序靈活處理444546C-A-B順序仍需堅持對于施救順序，新指南重申應(yīng)遵循2010年版指南內(nèi)容即單一施救者的施救順序：應(yīng)先開始胸外按壓再進行人工呼吸（C-A-B）減少首次按壓的延時30次胸外按壓后做2次人工呼吸47ETCO2對復(fù)蘇效果評估價值對于插管患者20min的心肺復(fù)蘇后ETCO2波形檢測仍然不能達到10mmHg以上提示自主循環(huán)恢復(fù)或存活幾率極低可作為停止復(fù)蘇的判斷標(biāo)準之一但不能僅依據(jù)此一項做決定因為研究數(shù)量有限，且可能有一定干擾因素486.替代技術(shù)與輔助裝置按照心輸出量而言傳統(tǒng)的人工胸外心臟按壓配合人工通氣的方法存在固有的低效替代方法與輔助手段的研制目的在于增強心輸出量2010年以來，對這些產(chǎn)品的有效性提供了新數(shù)據(jù)與傳統(tǒng)徒手急救方法相比較這些技術(shù)和裝置需要特殊的設(shè)備和培訓(xùn)不建議常規(guī)使用（盡管有資料證明有效）49機械胸外按壓裝置使用機械活塞裝置對心跳驟?；颊邔嵤┬赝獍磯荷袩o證據(jù)表明比人工胸外按壓更有優(yōu)勢人工胸外按壓依然是治療心跳驟停的救治標(biāo)準在下列情況下可以使用該替代裝置高質(zhì)量人工胸外按壓進行較為困難危險的特殊環(huán)境或條件施救者有限長時間的心肺復(fù)蘇低溫心臟驟停時的心肺復(fù)蘇體外循環(huán)心肺復(fù)蘇準備期間50體外技術(shù)和有創(chuàng)灌注裝置適用于懷疑心臟驟停的病因可能可逆意外低體溫藥物中毒需要訓(xùn)練有素的團隊、專業(yè)設(shè)備、反應(yīng)迅速體外心肺復(fù)蘇（ECPR）涉及大靜脈或動脈置管股動靜脈51手柄

使用人員抓住手柄來加壓與減壓節(jié)拍器監(jiān)測正確的按壓和減壓頻率壓力表

在使用時，告訴使用人員正確的加壓與減壓的力量吸盤

唇形密封緣與不平坦的胸廓緊密結(jié)合52主動胸部加壓—減壓復(fù)蘇泵53自動心肺復(fù)蘇器545556ZOLL全自動心肺復(fù)蘇儀AutoPulse目前唯一的比傳統(tǒng)手工按壓顯著提高血流量的無創(chuàng)心肺復(fù)蘇系統(tǒng)使用簡便全電動操作57AutoPulse主要特點胸部按壓的停頓會降低心搏驟停病人的生存率Circulation.2005；112：IV-207AutoPulse不同傳統(tǒng)的點式按壓立體式胸腔按壓模式對整個胸腔按壓能提高冠狀動脈灌注壓33%15：2/30：2，連續(xù)按壓58597.藥物治療去除加壓素治療心臟驟停與使用標(biāo)準劑量腎上腺素相比較聯(lián)合使用腎上腺素、加壓素沒有優(yōu)勢為了簡化救治流程，去除該藥當(dāng)患者的心律不適合電除顫時應(yīng)盡早給予腎上腺素有研究發(fā)現(xiàn)，針對不適合電除顫的心律時及早給予腎上腺素可以增加存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率3min內(nèi)給藥明顯優(yōu)于之后用藥60藥物綜合干預(yù)類固醇、加壓素、腎上腺素綜合干預(yù)對院內(nèi)綜合心跳驟?；颊呖赡苡幸嫒匀豢梢允褂?1利多卡因復(fù)蘇后綜合治療（ROSC）不建議常規(guī)使用利多卡因室顫或無脈性心動過速導(dǎo)致的心跳驟停可以考慮立即開始或繼續(xù)使用利多卡因62B-受體阻滯劑目前證據(jù)不足以支持常規(guī)使用該藥因為B受體阻滯劑可能引起或加重血流動力學(xué)不穩(wěn)定情況，加劇心力衰竭，引起緩慢性心律失常認為常規(guī)使用會有危害有研究表明因室顫或無脈性心動過速導(dǎo)致心跳驟停者使用比不用效果更好可以考慮盡早開始或繼續(xù)口服或靜脈注射63納洛酮（阿片類藥物成癮患者）已知或疑似患者如果無反應(yīng)，并且無正常呼吸，但有脈搏可以由經(jīng)過培訓(xùn)的非專業(yè)施救者或BLS救援人員在提供標(biāo)準BLS的同時給患者肌注或鼻內(nèi)給予納洛酮（自助注射器）64納洛酮自助注射器658.低溫治療所有心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷患者即對語言指令缺乏有意義的反應(yīng)都應(yīng)采用目標(biāo)溫度管理（TTM）選定在32-36度之間至少維持24小時（2010年，12-24h