復發(fā)鼻咽癌治療診治及病例分享

復發(fā)鼻咽癌的診治鄭曉明定義指鼻咽癌經及時、正規(guī)的根治性放療或是綜合放化療后鼻咽和（或）頸部淋巴結的復發(fā)。概況復發(fā)時間與發(fā)生率

臨床資料顯示經過首程治療后，有10%～36%的鼻咽癌患者會出現(xiàn)鼻咽局部復發(fā)，其中65%～85%發(fā)生在治療后的前3年內。隨著常規(guī)放療技術的不斷改進，鼻咽癌局部控制率有了明顯提高，5年累計鼻咽和頸淋巴結復發(fā)率在8.6%～23.7%。但是對于鼻咽癌復發(fā)后的再治療，非常棘手，無論在腫瘤控制還是在生存質量方面均難以再取得令人滿意的療效。351例首次復發(fā)時間規(guī)律（常規(guī)放療）2年內累計復發(fā)病例占48.1%2年至5年累計復發(fā)例數占34.8%5年至10年累計復發(fā)例數占14.0%10年以后復發(fā)的占3.1%LiJX(李嘉欣),LuTX,HuangY,HanF.Clinicalcharacteristicsofrecurrentnasopharyngealcarcinomainhighincidencearea[J].TheScientificWorldJOURNAL,2012,2012:719754.治療后間隔時間與復發(fā)風險2年內2～5年5～10年高危期中危期低危期10%10年以后治愈的穩(wěn)定期LiJX(李嘉欣),LuTX,HuangY,HanF.Clinicalcharacteristicsofrecurrentnasopharyngealcarcinomainhighincidencearea[J].TheScientificWorldJOURNAL,2012,2012:719754.鼻咽癌復發(fā)的可能機理生物學特性因素：干細胞對放療不敏感治愈放射治療鱗狀上皮癌細胞化生鱗狀上皮癌變復發(fā)正常鱗狀上皮新發(fā)生癌(NichollsJMetal,PatholResPract,1993,189:1067-1070.)

致癌因素-EBV?7鼻咽癌多起源病灶8鼻咽癌復發(fā)的臨床因素一、臨床分期判斷的失誤：早期患者－－－外照射＋后裝檢查手段的誤導－－－CT的局限性

（顱底斜坡、篩竇與上頜竇等）頸淋巴結轉移的判斷－－－N0患者

（臨床、CT、MRI、PET-CT）鼻咽癌復發(fā)的臨床因素二、放射治療技術因素：3D-CRT&IMRT影像靶區(qū)勾畫欠準確——遺漏腫瘤靶區(qū)的覆蓋欠缺——適形性與均勻性處方劑量授予不足（GTV、CTV）——冷點不確定度的授予不實際（PTV）——幾何誤差體位固定與擺位誤差較大。鼻咽癌復發(fā)的臨床因素三、放射治療技術因素：B.常規(guī)放療靶區(qū)設計不合理——遺漏縮野技術不合理——靶區(qū)劑量不足照射體位重復性差——靶區(qū)劑量不保證臺灣Jian等報告了照射靶區(qū)后界距離斜坡邊緣：≤1cm的局控率71.4%，≥1cm的局控率90.6%。（JianJJetal.Cancer.1998，82(2):261）鼻咽癌復發(fā)的臨床因素四、局部解剖對照射劑量的影響顱底骨區(qū)域由于骨質對射線的吸收導致中心平面處方劑量衰減11.1%。（HsiungCYetal.J.Radiology,2001,218:457-463.）

鼻咽癌復發(fā)的臨床因素15例2D-RT射野部位復發(fā)劑量分析

照射野部位95％等劑量曲線例次

野內≥95％體積9

邊緣<95～20％體積4

野外20％以下體積2IMRT后局控失敗模式研究作者年份例數病種治療技術局控失敗模式Dawson等[1]200058頭頸癌根治性放療野內復發(fā)5例Chao等[2]2003126頭頸癌根治性放療/術后放療野內失敗10例，野邊緣失敗2例，野外失敗2例Lee等[3]2003107頭頸癌根治性放療GTV內復發(fā)4例Studer等[4]2007280頭頸癌根治性放療/術后放療野內失敗45例，野邊緣失敗1例Schoenfeld等[5]2008100頭頸癌根治性放療野內失敗8例，野邊緣失敗2例Caudell等[6]201085頭頸癌根治性放療野內失敗17例，野邊緣失敗1例Ng等[7]2011193鼻咽癌根治性放療野內復發(fā)13例，野邊緣復發(fā)3例1.DawsonLA,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys,2000,46:1117-1126.2.ChaoKS,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys,2003,55:312-321.3.LeeN,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys,2003,57:49-60.4.StuderG,etal.StrahlentherOnkol,2007,183:417-423.5.SchoenfeldGO,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys,2008,71:377-385.6.CaudellJJ,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys,2010,76:164-168.7.NgWT,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys,2011,79:420-428.1519例鼻咽癌IMRT后局部復發(fā)特點首次IMRT靶區(qū)劑量腫瘤復發(fā)靶區(qū)位置局部復發(fā)例數V95-recur≥95%野中心復發(fā)7V95-recur≥80%野內復發(fā)580%＞V95-recur≥20%野邊緣復發(fā)6V95-recur＜20%野外復發(fā)1李嘉欣2012年《中山大學博士研究生論文》16復發(fā)鼻咽癌的特點局部復發(fā)的時間多在治療后2～3年以內。中、晚期患者較早復發(fā)；早期患者較晚復發(fā)。再程治療效果差。復發(fā)間隔時間長比時間短療效好。復發(fā)患者容易產生遠處轉移。

香港瑪麗醫(yī)院報告1301例鼻咽癌放療后獲得控制的815例在5年內遠處轉移率僅29.4%；而出現(xiàn)復發(fā)的486例遠處轉移率則達40.7%。（KwongD,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,1994,30(5):1029-1036.）鼻咽癌復發(fā)的診斷臨床表現(xiàn)：在臨床中鼻咽癌復發(fā)的部位與臨床癥狀密切有關。病理診斷：副鼻竇鏡的病理活檢。

影像診斷：對顱底和/或顱內復發(fā)價值更大，CT/MRI/CT-PET。MRI圖像特征復發(fā)病灶的T2WI圖象上呈偏高或高信號強度，Gd-DTPA增強后有中等度以上的強化。纖維疤痕主要是含細胞和水都較少的膠原組織，在T2WI圖象上呈低信號強度改變，Gd-DTPA增強后無明顯強化。

（NgS.Hetal.J.MRI1998,8:327-335.

）鼻咽癌常規(guī)放療后2年，左側壁纖維化。TIWI+CT2W1等長低信號T1WI等信號常規(guī)放療后1.5年CT增強掃描復查，左側壁增厚纖維化，不增強。20鼻咽復發(fā)鑒別診斷李XXC129578,鼻咽癌放療后1年3個月，反復涕血2個月，臨床與MRI懷疑鼻咽復發(fā)。復發(fā)？？？黃XX，男，45歲，NPCT4N0M0，2012.8放療前2012.12鼻咽部病灶明顯縮小2015.4鼻咽部復發(fā)分子生物學診斷1、外周血EBV-DNAcopies：

香港中文大學研究10例有鼻咽復發(fā)的患者外周血檢測出EBV-DNA有3.2X105拷貝/ml，而15例沒有復發(fā)的患者經2年檢測EBV-DNA都是0拷貝/ml。作者認為EBV-DNA檢查比臨床檢查可以提早6個月發(fā)現(xiàn)鼻咽癌復發(fā)。（LoYMetal.CancerRes.1999,59(21):5452-5455）

鼻咽癌復發(fā)的挽救治療1、手術治療：

病例選擇性較強——rT1-rT2期。手術難度較大——解剖部位。曾做放射治療的影響。手術邊緣見癌殘留率較高（30％）。術后合并癥（頸內動脈大出血、局部壞死等）。療效：五年生存率30％～40％。鼻咽癌復發(fā)的挽救治療香港Wales親王醫(yī)院31例再分期后(rT1～rT3)的復發(fā)鼻咽癌。9例病人在手術邊緣見癌殘留。5年總生存率為47%。(KingWWetal.Head&Neck.2000,22(3):215-222)臺灣大學醫(yī)學院60例復發(fā)鼻咽癌，5年總生存率為30％。36例死亡病例中有29例死于局部未控，占81％。(HsuMMetal.Arch-Otolaryngol-Head-Neck-Surg.2001,127(7):798-802)臺灣榮民總醫(yī)院28例復發(fā)鼻咽癌，19例病人需要術后放療，7例病人經治療后8～21個月出現(xiàn)局部復發(fā)，有4例死于頸內動脈大出血。(ShuCHetal.Laryngoscope.2000,110(9):1483-1488)鼻咽癌復發(fā)的挽救治療2、后裝放射治療：

中山大學腫瘤醫(yī)院80例rT1和rT2復發(fā)鼻咽癌的隨機研究

外照射＋后裝組單純外照射組3年生存率44.8%24.2％門齒距≤2Cm73％95.8％腦和顱神經損傷10.8%25％

缺點：僅適合局部早期復發(fā)病例。（張萬團等.癌癥，1996，15（5）：361－362）

鼻咽癌復發(fā)的挽救治療3、粒子種植放射治療：

香港大學瑪麗醫(yī)院用金粒（Au198）種植60Gy治療復發(fā)鼻咽癌61例。

第一次復發(fā)53例第二次復發(fā)8例5年局控率62.7%23.4%5年無轉移生存率60.3%40％總5年生存率53.6%42.9%缺點：靶區(qū)劑量分布難以控制，金粒分布的均勻性與腫瘤控制率有關。(KwongDLetal.Cancer.2001,15;91(6):1105-1113)

鼻咽癌復發(fā)的挽救治療4、適形調強放療：IMRT對復發(fā)鼻咽癌治療的優(yōu)勢對復發(fā)的局部晚期病例仍有一定的治療價值；對敏感器官的保護起到常規(guī)放療不可比擬的優(yōu)勢。對顱內侵犯甚至眼眶侵犯的復發(fā)病例，仍有一定的治療機會。缺點：（1）鼻咽黏膜分次劑量較高（2.25Gy)，可能易致壞死、出血。（2）放射致癌？？？NPCT4N1M099年2月放療，2003年3月復發(fā)做IMRT。鼻咽癌復發(fā)的挽救治療5、立體定向放射治療：

FSRT比