社保知識(shí)講座

社會(huì)保險(xiǎn)的種類1社會(huì)保險(xiǎn)的種類醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)失業(yè)保險(xiǎn)養(yǎng)老保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)1、醫(yī)療保險(xiǎn)全稱為“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”，簡稱

“醫(yī)保”；

2、在職職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由用人單位和職工

按國家規(guī)定的比例共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

3、參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工就醫(yī)所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用

是由“基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金”（相當(dāng)于國家）和

“職工個(gè)人”共同承擔(dān)；2醫(yī)療保險(xiǎn)概述醫(yī)保名詞解釋3醫(yī)保年度：一個(gè)醫(yī)保年度是指從當(dāng)年的1月1日至12月31日的醫(yī)保結(jié)算周期；在職職工：如未做特殊說明，本文所解讀的醫(yī)保的對(duì)象

為北京市城鎮(zhèn)在職職工；3、大額疾病醫(yī)療保險(xiǎn)：是指為解決參保人員因大病、重病

產(chǎn)生的超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療

費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌建

立了大額醫(yī)療保險(xiǎn)制度；4.起付線：職工在享受醫(yī)保報(bào)銷前，需先支付的一種個(gè)人承

擔(dān)費(fèi)用，可以稱為報(bào)銷“門坎兒”；5.封頂線：統(tǒng)籌基金所能支付的醫(yī)療費(fèi)用的上限，也就是統(tǒng)

籌基金支付范圍的“封頂線”。醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例單位10％個(gè)人2％+3元9%1%2%3元41、個(gè)人繳費(fèi)中的3元是繳納的“大額疾病醫(yī)療保險(xiǎn)”；醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶醫(yī)保個(gè)人賬戶由以下兩個(gè)組成：個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)金額；單位劃轉(zhuǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)金額；

參保人員年齡單位繳納部分劃轉(zhuǎn)個(gè)人繳納部分合計(jì)基數(shù)在職職工不滿35周歲0.8%2%2.8%本人繳費(fèi)基數(shù)35周歲（含）以上，不滿45周歲1%2%3%45周歲以上2%2%4%退休人員70周歲以下4.3%上一年北京市月平均工資70周歲（含）以上4.8%5門（急）診醫(yī)保報(bào)銷比例報(bào)銷類別參保人員類別起付線報(bào)銷比例補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)封頂門（急）診在職社區(qū)醫(yī)院1800元90%無2萬元非社區(qū)醫(yī)院1800元70%無2萬元以上報(bào)銷均是指同一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)的比例；起付線（1800元）：在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，門（急）診費(fèi)用累計(jì)超過1800元，超出的部分按照上表的比例報(bào)銷；低于1800元的，則全部由個(gè)人承擔(dān)；6醫(yī)保住院報(bào)銷比例醫(yī)院級(jí)別一級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院封頂線大額醫(yī)療基金支付段統(tǒng)籌支付個(gè)人支付統(tǒng)籌支付個(gè)人支付統(tǒng)籌支付個(gè)人支付統(tǒng)籌支付封頂線起付標(biāo)準(zhǔn)至3萬元90%10%87%13%85%15%10萬元85%20萬元3萬元至4萬元（含）95%5%92%8%90%10%4萬元以上97%3%97%3%95%5%以上報(bào)銷均是指同一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)的比例；單次住院費(fèi)超過7萬元并由大額醫(yī)療互助基金支付的，需上報(bào)北京市醫(yī)保審核；

7醫(yī)療保險(xiǎn)使用須知（1）實(shí)名制；前往參保人員選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；攜帶北京市社會(huì)保障卡（社保卡）；攜帶《北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病歷手冊(cè)》（門診病歷）；就醫(yī)時(shí)要使用社保卡進(jìn)行掛號(hào)；繳費(fèi)時(shí)同樣使用社?？ㄟM(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算；參保人員未持卡就醫(yī)的，當(dāng)次醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷。8醫(yī)療保險(xiǎn)使用須知（2）醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷門診、急診達(dá)到起付線；就醫(yī)時(shí)實(shí)時(shí)結(jié)算；住院報(bào)銷達(dá)到起付線；出院時(shí)結(jié)算；出院后結(jié)算；提供醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)、醫(yī)院所有單據(jù)；9指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療手冊(cè)（藍(lán)本）上選擇的醫(yī)院；

建議選擇本人單位和住處附近的各一家社區(qū)醫(yī)院；

再選擇一家區(qū)中心醫(yī)院（二甲，如XX醫(yī)院）；再根據(jù)個(gè)人或者家人的情況選擇三家三甲醫(yī)院；醫(yī)保定點(diǎn)專科醫(yī)院；醫(yī)保定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)院；A類醫(yī)院；1011北京市19家A類醫(yī)院被認(rèn)定為A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，參保人員就診即可享受醫(yī)保待遇，無需先行選定其為參保人的定點(diǎn)醫(yī)院。醫(yī)保不報(bào)銷的情況12醫(yī)保不報(bào)銷未出示社?？ň歪t(yī)非北京市定點(diǎn)醫(yī)保單位就醫(yī)非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（急診除外）交通事故、醫(yī)療事故或其他責(zé)任事故就醫(yī)本人吸毒、打架斗毆或者其他違法行為就醫(yī)自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的在國外或香港、澳門、臺(tái)灣等地區(qū)治療的按國家和本市規(guī)定應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)外地參保人員異地就醫(yī)13在外地參保的人員如果在北京市居住并且居住時(shí)間滿半年的，可以按照【異地就醫(yī)】的辦法在北京市就醫(yī)；【異地就醫(yī)】所發(fā)生的普通門診費(fèi)用是不能報(bào)銷的，只有門診大?。ㄩT診慢性病、門診特定項(xiàng)目大病、門診精神?。┰谵k過相關(guān)準(zhǔn)入手續(xù)后可以報(bào)銷；若為急診，在醫(yī)院治療后5個(gè)工作日內(nèi)，由參保人的參保單位經(jīng)辦人（或參保人）將就醫(yī)情況寫成書面報(bào)告（詳細(xì)陳述就診時(shí)間、地點(diǎn)、病情及治療情況），經(jīng)單位蓋章后，附門診急救病歷、相關(guān)檢查報(bào)告、120急救發(fā)票等資料到參保地醫(yī)保中心緊急搶救申報(bào)窗口申請(qǐng)報(bào)銷；14異地就醫(yī)申請(qǐng)流程社保卡丟失后的補(bǔ)辦（1）15預(yù)掛失（預(yù)掛失后再撤銷掛失，原社?？衫^續(xù)用）：持卡人的社會(huì)保障卡遺失后，可撥打社會(huì)保障卡服務(wù)熱線“96102”（24小時(shí)服務(wù)）進(jìn)行電話預(yù)掛失；也可持本人的居民身份證或戶口簿到社會(huì)保障卡服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理書面預(yù)掛失手續(xù)；或直接在社?？ǚ?wù)網(wǎng)點(diǎn)及二級(jí)以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的自助終端機(jī)上進(jìn)行預(yù)掛失；預(yù)掛失的有效時(shí)間為10天，超過有效時(shí)限自動(dòng)解掛。社保卡丟失后的補(bǔ)辦（2）16正式掛失（正式掛失后，原社?？ㄗ鲝U，不可再使用）：掛失人確定丟失的社?？o法找回，需持本人的居民身份證到社會(huì)保障卡服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行正式掛失，同時(shí)辦理補(bǔ)卡手續(xù)；15個(gè)工作日后，申請(qǐng)補(bǔ)卡人持本人的居民身份證或戶口簿和《新發(fā)與補(bǔ)（換）社會(huì)保障卡證明》（簡稱：《領(lǐng)卡證明》）到社會(huì)保障卡服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)領(lǐng)取社會(huì)保障卡；辦理正式掛失后，不能再辦理撤銷掛失；醫(yī)保待遇退休后繼續(xù)享受的條件男：繳費(fèi)滿25年、女：繳費(fèi)滿20年；退休后每月繳納3元，按照原標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)可以享受報(bào)銷待遇；17養(yǎng)老保險(xiǎn)概述18養(yǎng)老保險(xiǎn)是由國家通過立法強(qiáng)制執(zhí)行，保證勞動(dòng)者在年老喪失勞動(dòng)能力時(shí)，給予基本生活保障的制度；繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算；在職職工參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的，由用人單位和職工按國家規(guī)定的比例共同繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)比例：單位20％個(gè)人8％養(yǎng)老保險(xiǎn)享受條件（1）19養(yǎng)老保險(xiǎn)享受條件北京市戶籍男：滿60歲女：滿55歲累計(jì)繳費(fèi)15年2009年1月1日時(shí)男：滿45歲女：滿40歲連續(xù)繳費(fèi)15年外埠男：不滿50歲、女：不滿40歲北京就業(yè)、參保社保關(guān)系轉(zhuǎn)入北京男：滿60歲女：滿55歲累計(jì)繳費(fèi)15年北京市實(shí)際繳費(fèi)累計(jì)10年醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)男：25年女：20年養(yǎng)老保險(xiǎn)補(bǔ)繳方法養(yǎng)老保險(xiǎn)補(bǔ)繳辦法北京市戶籍男：滿60歲女：滿55歲延長繳費(fèi)年限（最多5年）累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到15年累計(jì)繳費(fèi)仍不足15年按上年最低繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性補(bǔ)齊差額年限外地遷入成為北京市戶籍男：滿60歲女：滿55歲按上年最低繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性補(bǔ)齊差額年限20僅限北京市戶籍的參保退休人員，如男滿60周歲，女滿55周歲時(shí)，未達(dá)到累計(jì)繳費(fèi)15年的，可補(bǔ)繳養(yǎng)老保險(xiǎn)；養(yǎng)老保險(xiǎn)享受方式（1）21北京市戶籍（含2009年1月1日后遷入北京市）的；達(dá)到法定退休年齡，但累計(jì)繳費(fèi)不滿15年的人員；本人不愿意采用養(yǎng)老保險(xiǎn)補(bǔ)繳方式的；

其個(gè)人帳戶內(nèi)金額一次性給付養(yǎng)老保險(xiǎn)享受方式（2）達(dá)到法定退休年齡、累計(jì)繳納滿15年人員；按月領(lǐng)取養(yǎng)老金；社會(huì)化發(fā)放，按月存入存折包括：基礎(chǔ)養(yǎng)老金；個(gè)人帳戶養(yǎng)老金；過渡性養(yǎng)老金；22養(yǎng)老保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移（北京市內(nèi)）北京市內(nèi)區(qū)、縣間轉(zhuǎn)入已經(jīng)在北京當(dāng)?shù)乩U納社保；直接做轉(zhuǎn)入手續(xù)；北京市內(nèi)區(qū)、縣間轉(zhuǎn)出直接做轉(zhuǎn)出手續(xù)；23養(yǎng)老保險(xiǎn)轉(zhuǎn)入（北京戶籍）外地社保轉(zhuǎn)入（北京市戶口）北京市戶口；已經(jīng)在北京當(dāng)?shù)亟患{社保；提供本地社保中心的帳號(hào)和開戶行名稱；外地社保轉(zhuǎn)入后在社保領(lǐng)取到分割單；進(jìn)行金額的分配，分配到個(gè)人戶中；2425養(yǎng)老保險(xiǎn)轉(zhuǎn)入（外埠）外地社保轉(zhuǎn)入（外埠）外埠戶口；男：不超過45周歲、女：不超過40周歲；已經(jīng)北京就業(yè)；已經(jīng)在北京當(dāng)?shù)亟患{社保；提供本地社保中心的帳號(hào)和開戶行名稱；外地社保轉(zhuǎn)入后在社保領(lǐng)取到分割單；進(jìn)行金額的分配，分配到個(gè)人戶中；養(yǎng)老保險(xiǎn)轉(zhuǎn)出（轉(zhuǎn)他市/?。┍镜厣绫＾D(zhuǎn)出接收地已開戶；本地社保已經(jīng)減出；提供外地社保中心的帳號(hào)和開戶行名稱；社保轉(zhuǎn)出手續(xù)；26工傷保險(xiǎn)勞動(dòng)者在工作中或在規(guī)定的特殊情況下，遭受意外傷害導(dǎo)致暫時(shí)或永久喪失勞動(dòng)能力，勞動(dòng)者或其家屬從國家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。繳費(fèi)比例繳費(fèi)比例按照單位營業(yè)執(zhí)照上經(jīng)營范圍確定單位0.2-0.5％個(gè)人不繳費(fèi)27工傷保險(xiǎn)使用認(rèn)定為工傷的情況：在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害；工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性

或者收尾性工作受到事故傷害的；在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等

意外傷害的；4.因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故

落不明的；在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故（需由交管部門的責(zé)任認(rèn)定書）或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的（公共交通部門、交管部門的責(zé)任認(rèn)定書）；6.法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。28工傷保險(xiǎn)使用不認(rèn)定為工傷的情形：1、因犯罪或者違反治安管理傷亡的；2、醉酒導(dǎo)致傷亡的；3、自殘或者自殺的；4、上下班途中，受到本人需要負(fù)主要責(zé)任的交

通事故傷害的（交管部門責(zé)任認(rèn)定書）；29工傷申請(qǐng)的時(shí)間職工發(fā)生事故傷害，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日之日起３０日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng);

遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長。30工傷保險(xiǎn)報(bào)銷流程員工發(fā)生工傷提供材料員工手寫工傷經(jīng)過身份證原件醫(yī)院診斷證明原件到醫(yī)院診治的收據(jù)、處方等單據(jù)勞動(dòng)局申報(bào)勞動(dòng)局申報(bào)勞動(dòng)局申報(bào)勞動(dòng)局回復(fù)員工就診一個(gè)月內(nèi)申報(bào)一個(gè)月時(shí)間準(zhǔn)備資料進(jìn)行報(bào)銷約兩個(gè)月時(shí)間31工傷保險(xiǎn)報(bào)銷流程到公司注冊(cè)所屬區(qū)縣的勞動(dòng)局做工傷認(rèn)定：工傷認(rèn)定申請(qǐng)表（一式四份）蓋公章診斷證明書原件及復(fù)印件身份證原件及復(fù)印件個(gè)人信息表勞動(dòng)合同復(fù)印件公司營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（蓋公章）受傷經(jīng)過的電子版（報(bào)盤）一寸彩照（一張）32工傷保險(xiǎn)報(bào)銷流程到社保中心做職工登記：工傷認(rèn)定申請(qǐng)表一份;工傷證復(fù)印件;工傷職工登記表（工表一）蓋公章（一式兩份）;繳費(fèi)工資證明（蓋公章）;工傷認(rèn)定結(jié)論通知書原件（一份）;33工傷保險(xiǎn)報(bào)銷流程工傷報(bào)銷：工傷認(rèn)定申請(qǐng)表工傷職工醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷審批表（蓋公章）收費(fèi)專用收據(jù)工傷職工登記表（工表一）34工傷級(jí)別工傷分為10個(gè)等級(jí)，10級(jí)最輕，1級(jí)最為嚴(yán)重;35失業(yè)保險(xiǎn)目的保障失業(yè)人員失業(yè)期間的基本生活促進(jìn)再就業(yè)繳費(fèi)比例農(nóng)業(yè)戶口員工個(gè)人不繳費(fèi)單位1％個(gè)人0.2％36外埠城鎮(zhèn)失業(yè)保險(xiǎn)外埠城鎮(zhèn)戶口失業(yè)保險(xiǎn)年限可隨養(yǎng)老一起轉(zhuǎn)回原籍;可在養(yǎng)老轉(zhuǎn)回原籍之前，清算失業(yè)金;可在滿足失業(yè)條件時(shí)，一次性領(lǐng)取失業(yè)補(bǔ)助金;37生育保險(xiǎn)享受條件：2013年1月1日起取消戶籍限制；正常繳存生育保險(xiǎn)；繳費(fèi)比例：38單位0.8％個(gè)人不繳費(fèi)生育保險(xiǎn)支付項(xiàng)目生育津貼（產(chǎn)假工資）：生育繳費(fèi)基數(shù)