第四章心肺功能的評(píng)定

第四章心肺功能的評(píng)定第一節(jié)心功能評(píng)定

常用的心功能評(píng)定方法包括對(duì)體力活動(dòng)的主觀感覺分級(jí)（如心臟功能分級(jí)、自覺用力程度分級(jí)）、超聲心動(dòng)圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)（如心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、核素運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、6分鐘步行試驗(yàn)）等。心臟負(fù)荷試驗(yàn)中最常用的是心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

一、心功能分級(jí)

心臟功能分級(jí)及治療分級(jí)（美國心臟學(xué)會(huì)）

臨床情況持續(xù)-間歇活動(dòng)的能量消耗(千卡/分)最大代謝當(dāng)量（METs）功能分級(jí)Ⅰ患有心臟疾病，其體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛4.0～6.06.5Ⅱ患有心臟疾病，其體力活動(dòng)稍受限制，休息時(shí)感到舒適。一般體力活動(dòng)時(shí)，引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛3.0～4.04.5Ⅲ患有心臟疾病，其體力活動(dòng)大受限制，休息時(shí)感到舒適，較一般體力活動(dòng)為輕時(shí)，即可引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛2.0～3.03.0Ⅳ患有心臟疾病，不能從事任何體力活動(dòng)，在休息時(shí)也有心功能不全或心絞痛癥狀，任何體力活動(dòng)均可使癥狀加重1.0～2.01.5治療分級(jí)A患有心臟疾病，其體力活動(dòng)不應(yīng)受任何限制B患有心臟疾病，其一般體力活動(dòng)不應(yīng)受限，但應(yīng)避免重度或競(jìng)賽性用力C患有心臟疾病，其一般體力活動(dòng)應(yīng)中度受限，較為費(fèi)力的活動(dòng)應(yīng)予中止D患有心臟疾病，其一般體力活動(dòng)應(yīng)嚴(yán)格受到限制E患有心臟疾病，必須完全休息，限于臥床或坐椅子二、心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

人體運(yùn)動(dòng)所需能量主要由糖和脂肪在細(xì)胞線粒體內(nèi)發(fā)生氧化反應(yīng)所產(chǎn)生的ATP所提供。在一些高強(qiáng)度、短時(shí)屏氣和使用爆發(fā)力的情況下，因有氧代謝產(chǎn)生的能量已不能滿足運(yùn)動(dòng)的能量需求，此時(shí)主要靠無氧代謝（糖酵解）來提供，其代謝所產(chǎn)生的乳酸最終仍需有氧氧化來消除。心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（ECGexercisetesting）通過觀察受試者運(yùn)動(dòng)時(shí)的各種反應(yīng)（呼吸、血壓、心率、心電圖、氣體代謝、臨床癥狀與體征等），來判斷其心、肺、骨骼肌等的儲(chǔ)備功能（實(shí)際負(fù)荷能力）和機(jī)體對(duì)運(yùn)動(dòng)的實(shí)際耐受能力。（一）心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的目的1.為制定運(yùn)動(dòng)處方提供依據(jù)：通過了解受試者可耐受的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，可判斷其心功能，指導(dǎo)日常生活活動(dòng)和工作強(qiáng)度，并制定運(yùn)動(dòng)處方，以確?？祻?fù)訓(xùn)練的有效性和安全性。2.冠心病的早期診斷：以往運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)曾是冠心病早期診斷最有效和最常用的方法，有較高的靈敏性和特異性。

（一）心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的目的3.判定冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度及預(yù)后:運(yùn)動(dòng)中發(fā)生心肌缺血的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷越低、心肌耗氧水平越低（即心率、血壓越低）、ST段下移的程度越大，冠心病的嚴(yán)重程度就越重，預(yù)后也越差。4.發(fā)現(xiàn)潛在的心律失常和鑒別良性及器質(zhì)性心律失常:如運(yùn)動(dòng)誘發(fā)或加劇的心律失常則提示為器質(zhì)性心臟病，應(yīng)該避免運(yùn)動(dòng)或調(diào)整運(yùn)動(dòng)量；如運(yùn)動(dòng)使心律失常減輕、甚至消失多提示為良性心律失常，日常生活活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)不必限制。

（二）心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的種類1.按所用設(shè)備分類（1）活動(dòng)平板試驗(yàn)：活動(dòng)平板（Treadmill）試驗(yàn)又稱跑臺(tái)試驗(yàn)，其是讓受檢者按預(yù)先設(shè)計(jì)的運(yùn)動(dòng)方案，在能自動(dòng)調(diào)節(jié)坡度和速度的活動(dòng)平板上，隨著活動(dòng)平板坡度和速度（運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度）的提高進(jìn)行走-跑的運(yùn)動(dòng)，以逐漸增加心率和心臟負(fù)荷，最后達(dá)到預(yù)期的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)。（2）踏車試驗(yàn)：坐位和臥位踏車試驗(yàn)（BicycleErgometer）等為下肢用力的試驗(yàn)，用于下肢運(yùn)動(dòng)障礙者的手搖功率計(jì)（臂功率計(jì)）試驗(yàn)為上肢試驗(yàn)（3）便攜式運(yùn)動(dòng)負(fù)荷儀（4）臺(tái)階試驗(yàn)（二）心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的種類2.按終止試驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分類

（1）極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（maximalexercisetesting）：極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可按性別和年齡推算的預(yù)計(jì)最大心率（220－年齡）做為終止試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。適用于運(yùn)動(dòng)員及健康的青年人，以測(cè)定個(gè)體最大做功能力、最大心率和最大攝氧量。（2）亞（次）極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)至心率達(dá)到亞極\量心率，即按年齡預(yù)計(jì)最大心率（220－年齡）的85％或達(dá)到（195－年齡）時(shí)結(jié)束試驗(yàn)。此試驗(yàn)可用于測(cè)定非心臟病患者的心功能和體力活動(dòng)能力。

（二）心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的種類（3）癥狀限制運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)進(jìn)行至出現(xiàn)必須停止運(yùn)動(dòng)的指征（癥狀、體征、心率、血壓或心電圖改變等）為止。癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是臨床上最常用的方法，用于冠心病診斷，評(píng)定正常人和病情穩(wěn)定的心臟病患者的心功能和體力活動(dòng)能力，為制定運(yùn)動(dòng)處方提供依據(jù)。（二）心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的種類停止運(yùn)動(dòng)的指征包括：

①出現(xiàn)呼吸急促或困難、胸悶、胸痛、心絞痛、極度疲勞、下肢痙攣、嚴(yán)重跛行、身體搖晃、步態(tài)不穩(wěn)、頭暈、耳鳴、惡心、意識(shí)不清、面部有痛苦表情、面色蒼白、發(fā)紺、出冷汗等癥狀和體征；②運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加時(shí)收縮壓不升高反而下降，低于安靜時(shí)收縮壓1.33kPa以上（＞10mmHg）；運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加時(shí)收縮壓上升，超過29.33～33.33kPa（＞220～250mmHg）；運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加時(shí)舒張壓上升，超過14.7～16.0kPa（＞110～120mmHg）；或舒張壓上升，超過安靜時(shí)2.00～2.67kPa（＞l5～20mmHg）；（二）心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的種類③運(yùn)動(dòng)負(fù)荷不變或增加時(shí)，心率不增加，甚至下降超過10次/分；④心電圖顯示ST段下降或上升≥1mm；出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，如異位心動(dòng)過速、頻發(fā)、多源或成對(duì)出現(xiàn)的早搏、R-ON-T、房顫、房撲、室撲、室顫、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯或竇房阻滯、完全性束支傳導(dǎo)阻滯等；⑤患者要求停止運(yùn)動(dòng)。（二）心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的種類（4）低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（lowlevelexercisetesting）：運(yùn)動(dòng)至特定的、低水平的靶心率、血壓和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為止。即運(yùn)動(dòng)中最高心率達(dá)到130～140次/分，或與安靜時(shí)比增加20次/分；最高血壓達(dá)160mmHg，或與安靜時(shí)比增加20～40mmHg；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度達(dá)3～4METs作為終止試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。此法目的在于檢測(cè)從事輕度活動(dòng)及日常生活活動(dòng)的耐受能力。低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是臨床上常用的方法，適用于急性心肌梗塞后或心臟術(shù)后早期康復(fù)病例，以及其它病情較重者，作為出院評(píng)價(jià)、決定運(yùn)動(dòng)處方、預(yù)告危險(xiǎn)及用藥的參考。（二）心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的種類3.按試驗(yàn)方案分類（1）單級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：是指運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過程中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度始終保持不變的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，如臺(tái)階試驗(yàn)。（2）多級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：是指運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過程中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度逐漸增加的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，如活動(dòng)平板試驗(yàn)、踏車試驗(yàn)又稱為分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、遞增負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（gradedexercisetesting，GXT）。（三）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的禁忌證1.絕對(duì)禁忌證（1）急性心肌梗死（2天內(nèi)）；（2）藥物未控制的不穩(wěn)定型心絞痛；（3）引起癥狀和血流動(dòng)力學(xué)障礙的未控制心律失常；（4）嚴(yán)重動(dòng)脈新狹窄；（5）未控制的癥狀明顯的心力衰竭；（6）急性肺動(dòng)脈栓塞和肺梗死；（7）急性心肌炎或心包炎；（8）急性主動(dòng)脈夾層。（三）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的禁忌證2.相對(duì)禁忌證（1）左右冠狀動(dòng)脈主干狹窄和同等病變；（2）中度瓣膜狹窄性心臟?。唬?）明顯的心動(dòng)過速或過緩；（4）肥厚型心肌病或其他原因所致的流出道梗阻性病變；（5）電解質(zhì)紊亂；（6）高度房室傳導(dǎo)阻滯及高度竇房傳導(dǎo)阻滯；（7）嚴(yán)重動(dòng)脈壓升高；（8）精神障礙或肢體活動(dòng)障礙,不能配合進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。（四）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案根據(jù)受試者的個(gè)體情況及試驗(yàn)?zāi)康牟煌x擇不同的方案。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的起始負(fù)荷必須低于受試者的最大承受能力，方案難易適度，每級(jí)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷最好持續(xù)2～3分鐘，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)總時(shí)間在8～12分鐘為宜。

（四）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案1.平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案根據(jù)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量的遞增方式（變速變斜率、恒速變斜率、恒斜率變速等）不同設(shè)計(jì)了不同的試驗(yàn)方案，如Bruce方案、Naughton方案、Balke方案等。國內(nèi)最常用的是Bruce方案。（四）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案（1）Bruce方案優(yōu)點(diǎn)：易于達(dá)到預(yù)定心率；最高級(jí)別負(fù)荷量最大，一般人均不會(huì)超過其最大級(jí)別。缺點(diǎn)：主要是運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加不規(guī)則，起始負(fù)荷較大、（4～5METs），運(yùn)動(dòng)增量較大，老年人和體力差者往往不能耐受第一級(jí)負(fù)荷或負(fù)荷增量，難以完成試驗(yàn)；每級(jí)之間運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增量較大，不易精確確定缺血閾值；此外，在走-跑速度臨界時(shí)，受試者往往難以控制自己的節(jié)奏，心電圖記錄質(zhì)量也難以得到保證。（四）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案 Bruce平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案級(jí)別速度坡度(%)持續(xù)時(shí)間(min)耗氧量ml/(kg·min)METsmphkm/h01.72.7035.01.71/21.72.75310.22.911.72.710316.54.722.54.012324.87.133.45.514335.710.244.26.816347.313.555.08.018360.517.365.58.820371.420.476.09.722383.323.8（四）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案（2）Balke方案

系恒速變斜率方案，即運(yùn)動(dòng)速度保持不變，僅依靠增加坡度來增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷。因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)負(fù)荷遞增較均勻、緩慢，受試者比較容易適應(yīng)。其速度固定在3.2mph（5.47km/h）。本方案適用于心肌梗死后的早期、心力衰竭或體力活動(dòng)能力較差的患者檢查。

（四）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案

Balke平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案

級(jí)別速度(mph)坡度(%)持續(xù)時(shí)間(min)耗氧量ml/(kg·min)METs13.22.5215.14.323.25.0219.05.433.27.5222.46.443.210.0226.07.453.212.5229.78.563.215.0233.39.573.217.5236.710.5（四）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案（3）

Naughton方案主要特點(diǎn)是運(yùn)動(dòng)的起始負(fù)荷低，每級(jí)運(yùn)動(dòng)時(shí)間為2min，耗氧能增加1METs。它的總做功量較小，對(duì)健康人或可疑冠心病患者顯得運(yùn)動(dòng)量較輕，需較長(zhǎng)時(shí)間才能達(dá)到預(yù)期心率。但重患者較易耐受，也能較精確的判定缺血閾值。（四）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案2.踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案最常用的是WHO推薦方案參見下表。每級(jí)3分鐘，蹬車的速度一般選擇50～60周/分。

（四）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案 WHO推薦方案

分級(jí)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷（kg·m/min）運(yùn)動(dòng)時(shí)間（min）男女130020032600200339006003412008003515001000361800120037210014003（四）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案3.手搖功率計(jì)試驗(yàn)方案根據(jù)患者情況選擇不變的手搖速度，一般可選擇40-70轉(zhuǎn)/分；運(yùn)動(dòng)起始負(fù)荷一12.5W，每級(jí)負(fù)荷增量為12.5W，每級(jí)持續(xù)時(shí)間為2分鐘，直至疲勞至極。

（五）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)操作的具體要求

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前應(yīng)禁食和禁煙3小時(shí)，12小時(shí)內(nèi)需避免劇烈體力活動(dòng)等。盡可能的在試驗(yàn)前停用可能影響試驗(yàn)結(jié)果的藥物，但應(yīng)注意β受體阻滯劑驟停后的反彈現(xiàn)象。（五）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)操作的具體要求1.試驗(yàn)開始前測(cè)基礎(chǔ)心率和血壓，并檢查12導(dǎo)聯(lián)心電圖和3通道監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)心電圖。測(cè)量體位應(yīng)與試驗(yàn)體位一致；測(cè)量血壓時(shí)為了避免干擾，被測(cè)手臂應(yīng)暫時(shí)離開車把或扶手；為了減少運(yùn)動(dòng)時(shí)的干擾、避免偽差，12導(dǎo)聯(lián)心電圖的肢體導(dǎo)聯(lián)均移至胸部，并避開肌肉和關(guān)節(jié)活動(dòng)部位。放置電極之前，應(yīng)用酒精擦拭局部皮膚以減少皮膚和電極界面之間的電阻，改善信噪比。應(yīng)配備除顫器和必要的搶救藥品，以便出現(xiàn)嚴(yán)重問題時(shí)能給予及時(shí)的處理。連接監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)后做過度通氣試驗(yàn)，方法是大口呼吸30秒或60秒后立即描記監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)心電圖，出現(xiàn)ST段下移為陽性，但沒有病理意義，提示運(yùn)動(dòng)中誘發(fā)的ST段改變不一定是心肌缺血的結(jié)果。

（五）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)操作的具體要求2.試驗(yàn)過程中

在試驗(yàn)中應(yīng)密切觀察和詳細(xì)記錄心率、血壓、心電圖及受試者的各種癥狀和體征。每級(jí)運(yùn)動(dòng)結(jié)束前30秒測(cè)量并記錄血壓，試驗(yàn)過程中除用心電示波器連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖變化外，每級(jí)運(yùn)動(dòng)結(jié)束前15秒記錄心電圖。如果沒有終止試驗(yàn)的指征，在被試者同意繼續(xù)增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的前提下，將負(fù)荷加大至下一級(jí)，直至到、達(dá)運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)。如出現(xiàn)終止試驗(yàn)的指征，應(yīng)及時(shí)中止試驗(yàn)，并密切觀察和處置。

（五）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)操作的具體要求3.試驗(yàn)終止后

達(dá)到預(yù)定的運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)或出現(xiàn)終止試驗(yàn)的指征時(shí)，應(yīng)逐漸降低跑臺(tái)或功率自行車速度，被試者繼續(xù)行走或蹬車。異常情況常常會(huì)發(fā)生在運(yùn)動(dòng)終止后的恢復(fù)過程中，因此，終止運(yùn)動(dòng)后，要于坐位或臥位描記即刻（30秒以內(nèi)）、2分鐘、4分鐘、6分鐘的心電圖并同時(shí)測(cè)量血壓。以后每5分鐘測(cè)定1次，直至各項(xiàng)指標(biāo)接近試驗(yàn)前的水平或患者的癥狀或其它嚴(yán)重異常表現(xiàn)消失為止。

（六）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的終點(diǎn)

極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的終點(diǎn)為達(dá)到生理極限或預(yù)計(jì)最大心率；亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的終點(diǎn)為達(dá)到亞極量心率；癥狀限制運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的終點(diǎn)為出現(xiàn)必須停止運(yùn)動(dòng)的指征；低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的終點(diǎn)為達(dá)到特定的靶心率、血壓和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。（七）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果及其意義1.心電圖ST段改變?cè)谂懦诵氖曳蚀蟆⑺幬铩⑹ё铚蚱渌髻|(zhì)性心臟病的情況下,ST段下移出現(xiàn)在胸前導(dǎo)聯(lián)最有意義，尤其V5導(dǎo)聯(lián)是診斷冠心病的可靠導(dǎo)聯(lián)，Ⅱ?qū)?lián)較易出現(xiàn)假陽性，診斷價(jià)值有限。一般認(rèn)為下斜型、水平型和上斜型ST段陽性標(biāo)準(zhǔn)分別為J點(diǎn)后60mm處下移≥1mm、≥1.5mm及≥2mm。ST段改變持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，涉及導(dǎo)聯(lián)多及伴有血壓下降是反映病變嚴(yán)重的可靠指標(biāo)。

（七）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果及其意義2.運(yùn)動(dòng)中發(fā)作典型心絞痛運(yùn)動(dòng)中發(fā)作典型心絞痛是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性的標(biāo)準(zhǔn)之一。3.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中血壓未能相應(yīng)升高如運(yùn)動(dòng)負(fù)荷逐漸加大的過程中收縮壓不升高（收縮壓峰值<120mmHg或收縮壓上升<20mmHg），或較運(yùn)動(dòng)前或前一級(jí)運(yùn)動(dòng)時(shí)持續(xù)降低≥10mmHg，或低于靜息水平提示冠狀動(dòng)脈多支病變。出現(xiàn)異常低血壓反應(yīng)的工作荷量越低，反映病情越重。（七）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果及其意義4.運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心律失常運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可出現(xiàn)頻發(fā)、多源、連發(fā)性期前收縮或陣發(fā)性室速伴缺血型ST段改變者則提示有多支冠脈病變，發(fā)生猝死的危險(xiǎn)性大,但若不伴缺血型ST段改變者則不能作為判斷預(yù)后不良的獨(dú)立指標(biāo)。

（七）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果及其意義5.心臟變時(shí)功能不全當(dāng)人體運(yùn)動(dòng)或者受到各種生理或病理因素作用時(shí)，心率可以隨著機(jī)體代謝需要的增加而適當(dāng)增加的功能稱為變時(shí)性功能，當(dāng)心率不能隨著機(jī)體代謝需要的增加而增加并達(dá)到一定程度或者不能滿足機(jī)體代謝需求時(shí)稱為心臟變時(shí)功能不全①最大心率②變時(shí)性指數(shù)變時(shí)性不良不僅是冠心病獨(dú)立的相關(guān)因素，也是其重要的預(yù)后判定指標(biāo)。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中變時(shí)性不全可能是診斷冠脈病變的一個(gè)獨(dú)立而敏感的陽性指標(biāo)。（七）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果及其意義6.心率收縮壓乘積是反映心肌耗氧量和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的重要指、標(biāo)。心絞痛發(fā)病原因就是因?yàn)樾募『难趿砍^了冠狀動(dòng)脈的供血、供氧量，故可以用心肌耗氧量的大小來評(píng)價(jià)心臟功能。

（七）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果及其意義7.自覺用力程度分級(jí)利用運(yùn)動(dòng)中的自我感覺來判斷運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，在6～20級(jí)中每一單數(shù)級(jí)各有不同的運(yùn)動(dòng)感覺特征。RPE與心率和耗氧量具有高度相關(guān)性。各級(jí)乘以10常與達(dá)到該點(diǎn)的心率大體上一致（應(yīng)用影響心率藥物的除外）。一般運(yùn)動(dòng)鍛煉的RPE分級(jí)在12～15之間，說明運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是合理的，中老年人也應(yīng)達(dá)到11～13。（七）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果及其意義自覺用力程度分級(jí)(RPE)

RPE主觀運(yùn)動(dòng)感覺特征相應(yīng)心率（次/分）67891011121314151617181920（安靜）非常輕松很輕松輕松稍費(fèi)力(稍累)費(fèi)力(累)很費(fèi)力(很累)非常費(fèi)力(非常累)60708090100110120130140150160170180190200第二節(jié)肺功能評(píng)定

呼吸的生理功能是進(jìn)行氣體交換，從外環(huán)境中攝取氧，并排出二氧化碳。肺循環(huán)和肺泡之間的氣體交換稱為外呼吸，其包括肺與外環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的通氣功能和肺泡內(nèi)的氣體與肺毛細(xì)血管之間進(jìn)行氣體交換的換氣功能。體循環(huán)和組織細(xì)胞之間的氣體交換稱為內(nèi)呼吸。細(xì)胞代謝所需的氧和所產(chǎn)生的二氧化碳靠心臟的驅(qū)動(dòng)、經(jīng)血管由血液攜帶在體循環(huán)毛細(xì)血管和肺循環(huán)毛細(xì)血管之間運(yùn)輸。肺功能檢查對(duì)臨床康復(fù)具有重要的價(jià)值。在此，僅就康復(fù)醫(yī)學(xué)常用的評(píng)定項(xiàng)目進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹。一、呼吸困難分級(jí)1正常2－輕度能上樓梯從第1層到第5層2能上樓梯從第1層到第4層2+能上樓梯從第1層到第3層3－中度如按自己的速度不休息能走1km3如按自己的速度不休息能走500m3+如按自己的速度不休息能走200m4－重度如走走歇歇能走200m4如走走歇歇能走100m4+如走走歇歇能走50m5－極重度起床、做身邊的事就感到呼吸困難5臥床、做身邊的事就感到呼吸困難5+臥床、說話也感呼吸困難二、肺容積與肺通氣功能測(cè)定（一）肺容積

肺容積是指安靜狀態(tài)下，測(cè)定一次呼吸所出現(xiàn)的容積變化，其組成包括八項(xiàng)，其中潮氣量、補(bǔ)吸氣量、補(bǔ)呼氣量和殘氣量稱為基礎(chǔ)肺容積；深吸氣量、功能殘氣量、肺活量和肺總量稱為基礎(chǔ)肺活量。除殘氣量和肺總量需先測(cè)定功能殘氣量后求得外，其余指標(biāo)可用肺量計(jì)直接測(cè)定。（一）肺容積1.潮氣量（TC）為1次平靜呼吸，進(jìn)出肺內(nèi)的氣量。正常成人約500ml。2.深吸氣量（IC）為平靜呼氣末盡力吸氣所吸入的最大氣量，即潮氣容積加補(bǔ)吸氣容積。正常男性約2600ml，女性約1900ml。3.補(bǔ)呼氣量（ERV）為平靜呼氣末再用力呼氣所呼出的氣量。正常男性約9l0ml，女性約560ml。（一）肺容積

4.肺活量（VC）肺活量為潮氣量、補(bǔ)吸氣量和補(bǔ)呼氣量之和。有兩種測(cè)定方法：①一期肺活量：為深吸氣末盡力呼出的全部氣量。正常男性約3470ml，女性約2440ml；②分期肺活量：在慢性阻塞性肺病患者，做一期肺活量測(cè)定時(shí)，常由于胸內(nèi)壓增高使小氣道陷閉，致肺泡呼氣不盡而使ERV減少，故欲準(zhǔn)確測(cè)定，應(yīng)測(cè)分期肺活量，即將相隔若干次平靜呼吸所分別測(cè)得的深吸氣量加補(bǔ)呼氣量即是。（一）肺容積

5.功能殘氣量（FRC）及殘氣量（RV）測(cè)定功能殘氣量及殘氣量分別是平靜呼氣后和最大深呼氣后殘留于肺內(nèi)的氣量。正常FRC在男性約2270±809ml，女性約1858±552ml；RV在男性約1380±631ml，女性約1301±486ml。增加見于肺氣腫，減少見于彌漫性肺間質(zhì)纖維化等病。

（二）通氣功能

通氣功能是指在單位時(shí)間內(nèi)隨呼吸運(yùn)動(dòng)進(jìn)出肺的氣量和流速，又稱動(dòng)態(tài)肺容積。凡能影響呼吸頻率和呼吸幅度的生理、病理因素，均可影響通氣量。進(jìn)入肺的氣量，部分存留在氣道內(nèi)不參與氣體交換，稱無效腔氣即死腔氣（VD）；部分進(jìn)入肺泡參與氣體交換，稱為肺泡通氣量（VA）。（二）通氣功能1.每分鐘通氣量（VE）是指每分鐘出入肺的氣量，等于潮氣容積×呼吸頻率/分。正常男性每分鐘靜息通氣量約（6663±200）ml，女性約（4217±160）ml。（二）通氣功能2.最大通氣量（MVV）是以最快呼吸頻率和最大呼吸幅度呼吸1分鐘的通氣量。實(shí)際測(cè)定時(shí)，測(cè)定時(shí)間一般取15秒，將測(cè)得通氣量乘4即為MVV。正常男性約（104±2.71）L，女性約（82.5±2.17）L，實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值的百分比低于70％為異常。其是臨床上常用的通氣功能障礙判定指標(biāo)，受呼吸肌肌力和體力強(qiáng)弱，以及胸廓、氣道及肺組織的病變的影響。判定通氣功能儲(chǔ)備能力多以通氣儲(chǔ)量百分比表示，正常值應(yīng)大于95％，低于86％提示通氣功能儲(chǔ)備不佳。其可用于胸部手術(shù)前肺功能評(píng)價(jià)及職業(yè)病勞動(dòng)能力鑒定等。

（二）通氣功能3.用力肺活量（FVC）又稱時(shí)間肺活量，是深吸氣后以最大用力、最快速度所能呼出的氣量。正常人FVC約等于VC，有通氣阻塞時(shí)FVC＞VC。根據(jù)用力呼氣肺活量描記曲線可計(jì)算出第1、2、3秒所呼出的氣量及其各占FVC的百分率。正常值分別為83％、96％、99％，正常人在3秒內(nèi)可將肺活量幾乎全部呼出。在阻塞性通氣障礙者，其每秒呼出氣量及其占FVC百分率減少；在限制性通氣障礙者，其百分率增加。臨床也常采用1秒率（FEV1％）作為判定指標(biāo)，其正常值應(yīng)大于80％。（二）通氣功能4.肺泡通氣量（VA）是指單位時(shí)間每分鐘進(jìn)入呼吸性細(xì)支氣管及肺泡的氣量，只有這部分氣量才能參與氣體交換。正常人潮氣量為500ml，其中在呼吸性細(xì)支氣管以上氣道中的氣量不參與氣體交換，稱解剖無效腔即死腔氣，約150ml。進(jìn)入肺泡中氣體，若無相應(yīng)肺泡毛細(xì)血管血流與其進(jìn)行氣體交換，也會(huì)產(chǎn)生死腔效應(yīng)，稱為肺泡死腔，其與解剖死腔合稱生理無效腔。呼吸越淺，無效腔占潮氣量的比率越大，故淺快呼吸的通氣效率較深慢呼吸差。臨床上主要根據(jù)VC或MVV實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值的百分比和FEV1％判斷肺功能情況和通氣功能障礙類型。（二）通氣功能

肺功能不全分級(jí)

(VC或MVV)實(shí)/預(yù)%FEV1%基本正常輕度減退顯著減退嚴(yán)重減退呼吸衰竭＞8080～7170～5150～21≤20＞7070～6160～41≤40（二）通氣功能

肺通氣功能障礙分型

阻塞性限制性混合性FEV1%VCMVV↓↓正常/↓↓↓正常/↑↓↓↑/正?！?、運(yùn)動(dòng)氣體代謝測(cè)定

運(yùn)動(dòng)氣體代謝測(cè)定是通過呼吸氣分析，推算體內(nèi)氣體代謝情況的一種檢測(cè)方法，因?yàn)闊o創(chuàng)、可反復(fù)、動(dòng)態(tài)觀察，在康復(fù)醫(yī)學(xué)功能評(píng)定中應(yīng)用價(jià)值較大。三、運(yùn)動(dòng)氣體代謝測(cè)定1.攝氧量攝氧量（oxygenuptake，VO2）又稱耗氧量、吸氧量，是指機(jī)體所攝取或消耗的氧量，是反映機(jī)體能量消耗和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的指標(biāo)，也反映機(jī)體攝取、利用氧的能力。攝氧量為(20～30)ml/(kg·min)者可從事重體力勞動(dòng)，15ml/(kg·min)者可從事中等體力勞動(dòng)，而(5～7)ml/(kg·min)者僅能從事輕體力勞動(dòng)。三、運(yùn)動(dòng)氣體代謝測(cè)定2.最大攝氧量最大攝氧量（maximaloxygenuptake，VO2max）又稱最大耗氧量、最大吸氧量或最大有氧能力,是指運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度達(dá)到最大時(shí)機(jī)體所攝取并供組織細(xì)胞消耗的最大氧量，是綜合反映心肺功能狀況和最大有氧運(yùn)動(dòng)能力的最好生理指標(biāo)。正常人最大攝氧量取決于心輸出量和動(dòng)靜脈氧分壓差，即VO2＝心輸出量×（動(dòng)脈氧分壓－靜脈氧分壓），受心肺功能、血管功能、血液攜氧能力和肌肉細(xì)胞有氧代謝能力的影響。三、運(yùn)動(dòng)氣體代謝測(cè)定

如果氧的攝入、彌散、運(yùn)輸和利用能力的下降則最大攝氧量降低，反之則提高。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（尤其是耐力訓(xùn)練）可通過中心效應(yīng)（心肺功能改善）和外周效應(yīng)（骨骼肌代謝能力改善）提高最大攝氧量。按每公斤體重計(jì)算的最大攝氧量（相對(duì)最大攝氧量）有明顯的性別和年齡差異，女性約為男性的70％～80％，男性在13～16歲最高，女性在12歲左右最高。

三、運(yùn)動(dòng)氣體代謝測(cè)定

最大攝氧量可通過極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（以平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)最為準(zhǔn)確）直接測(cè)定，運(yùn)動(dòng)達(dá)到極量時(shí)呼吸氣分析儀所測(cè)定的攝氧量即為最大攝氧量。判定達(dá)到最大攝氧量的標(biāo)準(zhǔn)為：①分級(jí)運(yùn)動(dòng)中兩級(jí)負(fù)荷的攝氧量差值小于5％或小于每分鐘每公斤體重2ml；②呼吸商大于1.1（成人）或1.0（兒童）；③繼續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)攝氧量開始降低；④受試者精疲力竭或出現(xiàn)其它停止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的指征。

三、運(yùn)動(dòng)氣體代謝測(cè)定無經(jīng)常鍛煉習(xí)慣的正常人的最大攝氧量的參考值見下表。最大攝氧量可作為確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的參考指標(biāo)，其與其它運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的對(duì)應(yīng)關(guān)系見表。也可根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率推測(cè)該運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度相當(dāng)?shù)淖畲髷z氧量的百分比，即VO2max%＝（實(shí)測(cè)心率－安靜心率）/（最大心率－安靜心率）×％。

三、運(yùn)動(dòng)氣體代謝測(cè)定

正常人的最大攝氧量

年齡（歲）最大攝氧量L/min（男性/女性）ml/（kg·min）（男性/女性）20～2930～3940～4950～593.10～3.69/2.00～2.492.80～3.39/1.90～2.392.50～3.09/1.80～2.292.20～2.79/1.60～2.0944～51/35～4340～47/34～4136～43/32～4032～39/29～36三、運(yùn)動(dòng)氣體代謝測(cè)定

不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)的對(duì)應(yīng)關(guān)系

VO2max（%）最大心率（%）RPE強(qiáng)度分類＜20%20%～39%40%～59%60%～84%＞85%100%＜35%35%～54%55%～69%70%～89%＞90%100%＜1010～1112～1314～1617～1819很輕松輕松稍費(fèi)力費(fèi)力很費(fèi)力最費(fèi)力三、運(yùn)動(dòng)氣體代謝測(cè)定

3.代謝當(dāng)量代謝當(dāng)量（metablicequivalent，MET）是一種表示相對(duì)能量代謝水平和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的重要指標(biāo)。健康成年人坐位安靜狀態(tài)下耗氧量為3.5ml/（kg·min），將此定為1MET,根據(jù)其它活動(dòng)時(shí)的耗氧量/（kg·min）可推算出其相應(yīng)的METs值。三、運(yùn)動(dòng)氣體代謝測(cè)定

盡管不同個(gè)體在從事相同的活動(dòng)時(shí)其實(shí)際的耗氧量可能不同，但不同的人在從事相同的活動(dòng)時(shí)其METs值基本相等。故METs值可用于表示運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、制訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方、指導(dǎo)日常生活和職業(yè)活動(dòng)、判定最大運(yùn)動(dòng)能力和心功能水平等?？蓞⒖枷卤碇懈鞣N體力活動(dòng)的METs值指導(dǎo)患者的各種活動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練。METs平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)自理活動(dòng)家務(wù)活動(dòng)娛樂活動(dòng)職業(yè)活動(dòng)1～2－－臥床休息，坐位、立位進(jìn)餐，說話，更衣洗臉，1.7km/h的步行，坐位乘車、乘飛機(jī)、驅(qū)動(dòng)輪椅用手縫紉，掃地，織毛衣，擦拭家具看電視，聽廣播，下棋，坐位繪畫事務(wù)性工作，修表，打字，計(jì)算機(jī)操作2～32.5km/h0%－稍慢的平地步行(3.2km/h)，騎自行車(8km/h)，床邊坐馬桶，立位乘車削土豆皮，揉面團(tuán)，洗小件衣服，掃床，擦玻璃，收拾庭院，機(jī)器縫紉，洗餐具開汽車，劃船(4km/h)，騎馬慢行，彈鋼琴(弦樂器)修車(電器、鞋)，裁縫，門衛(wèi)，保姆，印刷工，售貨員，飯店服務(wù)員3～4-25W普通平地步行(4km/h)，騎自行車(10km/h)，淋浴整理床鋪，拖地，用手?jǐn)Q干衣服，掛衣服，做飯廣播操，釣魚，拉風(fēng)琴出租車司機(jī)，瓦工，鎖匠，焊工，拖拉機(jī)耕地，組裝機(jī)器4～52.5km/h10%50W稍快的平地步行(5km/h)，騎自行車(13km/h)，下樓，洗澡購物(輕東西)，鏟除草跳舞，園藝，打乒乓球，游泳(18.3m/min)輕農(nóng)活，貼壁紙，建筑工人(室外)，木工(輕活)，油漆工5～63.5km/h10%75W快速平地步行(5.5km/h)，騎自行車(17.5km/h)掘松土，育兒騎快馬，滑冰(14.5km/h)農(nóng)活，木工，養(yǎng)路工，采煤工6～74.5km/h10%100W慢跑(4～5km/h)，騎自行車(17.5km/h)劈柴，掃雪，壓水網(wǎng)球(單打)，輕滑雪修路工程，水泥工，伐木工7～85.5km/h10%125W慢跑(8km/h)，騎自行車(19km/h)用鐵鍬挖溝，搬運(yùn)(<36kg的重物)登山，騎馬飛奔，游泳，滑雪，打籃球放牧，刨工8～5.5km/h14%150W連續(xù)上10層樓梯，慢跑(8.9km/h)－各種體育比賽爐前工(用鐵鍬鏟煤>16kg/min)三、運(yùn)動(dòng)氣體代謝測(cè)定

4. 無氧閾無氧閾（anaerobicthreshold，AT）是指人體在逐級(jí)遞增負(fù)荷運(yùn)動(dòng)中,有氧代謝已不能滿足運(yùn)動(dòng)肌肉的能量需求，開始大量動(dòng)用無氧代謝供能的臨界點(diǎn)。此時(shí)，血乳酸含量、肺通氣量、二氧化碳排出量急劇增加。無氧閾是測(cè)定有氧代謝能力的重要指標(biāo),無氧閾值越高,機(jī)體的有氧供能能力越強(qiáng)。無氧閾相當(dāng)于一般人心率在140～150次/分或最大攝氧量的50％～60％時(shí)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。如主要訓(xùn)練有氧耐力，則運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)在AT以下，此時(shí)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷較輕，對(duì)中老年人及心血管疾病患者較安全；如主要訓(xùn)練機(jī)體的無氧耐力，則運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)在AT以上。無氧閾測(cè)定通常采用有創(chuàng)的乳酸無氧閾（乳酸閾）和無創(chuàng)的通氣無氧閾（通氣閾）測(cè)定法。

三、運(yùn)動(dòng)氣體代謝測(cè)定

5.氧脈搏氧攝取量和心率之比值稱為氧脈搏（O2Pulse），其代表體內(nèi)氧運(yùn)輸效率，即每次心搏所能輸送的氧量，在一定意義上反映了每搏心輸出量的大小，氧脈搏減小表明心臟儲(chǔ)備功能下降，心輸出量的增加主要靠心率代償。6.氧通氣當(dāng)量氧通氣當(dāng)量（VE/VO2）又稱氧通氣比量,是指消耗1L攝氧量所需要的通氣量，是確定無氧閾的最敏感指標(biāo)。三、運(yùn)動(dòng)氣體代謝測(cè)定

7.呼吸儲(chǔ)備（BR）為最大通氣量與最大運(yùn)動(dòng)通氣量差（MVV-VEmax）的絕對(duì)值或以最大運(yùn)動(dòng)通氣量占最大通氣量的百分比表示。正常呼吸儲(chǔ)備功能值＞15L/min。阻塞性肺疾患患者的BR減小。8.呼吸商（RQ）為每分鐘二氧化碳排出量（VCO2）與每分鐘耗氧量（VO2）之比，其反映體內(nèi)能量產(chǎn)生的來源（有氧供能或無氧供能）和酸堿平衡狀況，有氧供能為主轉(zhuǎn)為無氧供能為主時(shí)及代謝性酸中毒時(shí)RQ明顯增高。謝謝DiagramThemeGallery

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