小兒麻醉氣道和呼吸管理指南

小兒麻醉氣道和呼吸管理指南第一頁，共五十六頁，2022年，8月28日一、目的：確保患兒手術(shù)麻醉的安全已報(bào)道的與麻醉相關(guān)的并發(fā)癥中，新生兒和嬰幼兒、急診手術(shù)以及合并呼吸問題（氣道梗阻、意外拔管、困難插管）等仍是高危因素。氣道和呼吸管理仍是小兒麻醉主要出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡的主要因素。小兒麻醉科醫(yī)師必須了解與熟悉小兒的解剖生理特點(diǎn)，并根據(jù)不同年齡選用合適的器械設(shè)備，采取相應(yīng)的管理措施。第二頁，共五十六頁，2022年，8月28日二、小兒氣道的解剖和生理特點(diǎn)解剖特點(diǎn)小兒氣道生理特點(diǎn)第三頁，共五十六頁，2022年，8月28日（一）、解剖特點(diǎn)第四頁，共五十六頁，2022年，8月28日1、頭、頸：頭大頸短，頸部肌肉發(fā)育不全，體位不當(dāng)可阻塞呼吸道。2、鼻：鼻孔較狹窄，是6個(gè)月內(nèi)小兒的主要呼吸通道，且易被分泌物、粘膜水腫、血液或者不適宜的面罩所阻塞。3、舌、咽：口小舌大，咽部相對狹小及垂直。（一）、解剖特點(diǎn)第五頁，共五十六頁，2022年，8月28日4、喉：新生兒、嬰兒喉頭位置較高。嬰兒會厭長而硬，呈“U”型，且向前移位，擋住視線，造成聲門顯露困難。由于小兒喉腔狹小呈漏斗形（最狹窄的部位在環(huán)狀軟骨水平，即聲門下區(qū)），當(dāng)導(dǎo)管通過聲門遇有阻力時(shí)，不能過度用力，而應(yīng)改用細(xì)一號導(dǎo)管，以免損傷氣管，導(dǎo)致氣道狹窄。5、氣管：新生兒氣管長度隨身高增加而增長。氣管分叉位置較高。3歲以下小兒雙側(cè)主支氣管與氣管的成角基本相等，行氣管內(nèi)插管導(dǎo)管插入過深或異物進(jìn)入時(shí)，進(jìn)入左或右側(cè)主支氣管的幾率接近。（一）、解剖特點(diǎn)第六頁，共五十六頁，2022年，8月28日6、肺：小兒肺組織發(fā)育尚未完善，新生兒呼吸儲備有限。肺間質(zhì)發(fā)育良好，血管組織豐富，含氣量少而含血多，故易于感染，炎癥也易蔓延，易引起間質(zhì)性炎癥、肺不張及肺炎。

早產(chǎn)兒肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生或釋放不足，可引起廣泛的肺泡萎陷和肺順應(yīng)性降低。7、胸廓：吸氣時(shí)胸廓擴(kuò)張力小，呼吸主要靠膈肌上下運(yùn)動，易受腹脹等因素影響。8、縱隔：在胸腔內(nèi)占據(jù)較大空間，限制了吸氣時(shí)肺臟的擴(kuò)張，因此呼吸儲備能力較差?？v隔周圍組織柔軟而疏松，富于彈性，當(dāng)胸腔內(nèi)有大量積液、氣胸和肺不張時(shí)，易引起縱隔內(nèi)器官（氣管、心臟及大血管）的移位。（一）、解剖特點(diǎn)第七頁，共五十六頁，2022年，8月28日呼吸頻率呼吸節(jié)律年齡越小，頻率越快，儲備能力較成人差易出現(xiàn)節(jié)律不齊、間歇呼吸及呼吸暫停，新生兒尤為明顯潮氣量6-8ml/mg，年齡越小潮氣量越小死腔的輕微增加就會嚴(yán)重影響小兒的氣體交換（二）、生理特點(diǎn)呼吸功能第八頁，共五十六頁，2022年，8月28日三、氣道器具及使用方法喉罩面罩咽喉鏡氣管導(dǎo)管口咽通氣道鼻咽通氣道氣道器具第九頁，共五十六頁，2022年，8月28日（一）面罩1、理想的小兒面罩應(yīng)具有可罩住鼻梁、面頰、下頦的氣墊密封圈，應(yīng)備有不同規(guī)格供選用。面罩的死腔量應(yīng)最小。2、使用方法：應(yīng)選擇合適的面罩。①避免手指在頦下三角施壓，引起呼吸道梗阻、頸部血管受壓或頸動脈竇受刺激；②防止面罩邊緣對眼睛產(chǎn)生損害；③托面罩時(shí)可采取頭側(cè)位便于保持氣道通暢和口腔分泌物外流。第十頁，共五十六頁，2022年，8月28日（一）面罩第十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日（二）口咽通氣道面罩通氣困難時(shí)可放入通氣道。小兒一側(cè)口角至下頜角或耳垂的距離為適宜口咽通氣道的長度，避免放置過深或過淺。保持氣道通暢，面罩給氧，必要時(shí)輔助呼吸，加深吸入麻醉而不是減淺或停吸入麻醉，待呼吸平穩(wěn)麻醉達(dá)一定深度后再置入口咽通氣道。

應(yīng)避免麻醉過淺置入口咽通氣道。第十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日（三）鼻咽通氣道1、鼻咽通氣道：根據(jù)鼻尖至耳垂距離選用合適的鼻咽通氣道，也可選用合適大小的氣管導(dǎo)管(小于所用氣管插管導(dǎo)管1mm)制成。置入前涂潤滑劑，置入時(shí)動作須輕柔。2、適應(yīng)證：①較口咽通氣道更能耐受，用于患兒從麻醉中蘇醒但有部分氣道梗阻或恢復(fù)時(shí)間較長時(shí)；②某些氣道阻塞性疾病或術(shù)后氣道有梗阻可能的患兒；③在某些氣道鏡檢或牙科麻醉過程中供氧和/或吸入麻醉氣體；④用于牙齒松動小兒放置口咽通氣道有危險(xiǎn)時(shí)；⑤也可用于有氣道阻塞睡眠呼吸暫停綜合癥患兒。

3、禁忌證：凝血功能紊亂、顱底骨折、鼻和鼻咽有病理性改變者。第十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日（三）鼻咽通氣道第十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日（四）咽喉鏡1、直喉鏡片適用于新生兒或小嬰兒，直喉鏡片可直達(dá)咽后部過會厭（也可不過會厭），挑起會厭顯露聲門。2、較大兒童可選用彎喉鏡片，將鏡片頂端小心地推入會厭與舌根交界處，鏡柄垂直抬起以顯露喉頭。切不能以門齒作為支點(diǎn)向前翹起鏡片頂端。3、不同年齡小兒對應(yīng)的喉鏡片尺寸。第十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日（四）咽喉鏡第十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日（五）氣管導(dǎo)管不同廠家制造的導(dǎo)管管壁厚度是不同的選擇時(shí)除根據(jù)導(dǎo)管內(nèi)徑選導(dǎo)管還應(yīng)注意導(dǎo)管外徑第十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日

1、氣管導(dǎo)管的選擇：最常用的方法是根據(jù)年齡計(jì)算，

ID（帶套囊導(dǎo)管）=年齡/4+4，

ID（不帶套囊導(dǎo)管）=年齡/4+4.5。臨床實(shí)用的測量方法：①氣管導(dǎo)管外徑相當(dāng)于小兒小指末節(jié)關(guān)節(jié)的粗細(xì)；②氣管導(dǎo)管外徑相當(dāng)于小兒外鼻孔的直徑。麻醉時(shí)應(yīng)另外準(zhǔn)備大一號及小一號的導(dǎo)管各一條。第十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日用于氣道激光手術(shù)時(shí)，需選用經(jīng)過適當(dāng)材料包裹或經(jīng)石墨浸泡處理后的氣管導(dǎo)管，以降低易燃性。在某些情況下，如頭、頸部或胸部手術(shù)以及俯臥位手術(shù)時(shí)，或困難氣道及異常氣道的患兒，氣管導(dǎo)管可能受到直接或間接的壓力而容易發(fā)生扭折或壓扁，應(yīng)選用經(jīng)尼龍或鋼絲增強(qiáng)的特殊導(dǎo)管，還可根據(jù)需要選擇合適的異形管。

1、氣管導(dǎo)管的選擇：第十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日2、氣管導(dǎo)管的氣囊（大手術(shù)、需人工通氣和返流危險(xiǎn)大）選擇一條無阻力地通過聲門和聲門下區(qū)域最大的不帶氣囊的氣管導(dǎo)管，在氣道壓達(dá)到20cmH2O時(shí)有漏氣最為理想。采用高容低壓氣囊，并不增加術(shù)后氣道并發(fā)癥，術(shù)后產(chǎn)生喉部并發(fā)癥與無氣囊氣管導(dǎo)管無明顯差異。小兒（除了早產(chǎn)兒）都可選用帶套囊的氣管導(dǎo)管。帶氣囊導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)較多。應(yīng)注意：①帶氣囊氣管導(dǎo)管較無氣囊氣管導(dǎo)管粗（外徑約粗0.5mm）；②氣囊內(nèi)壓不要過大，尤其使用N2O時(shí)，有條件時(shí)監(jiān)測氣囊壓力；③長時(shí)間插管者應(yīng)定時(shí)放松氣囊并小心充氣可防止壓迫而致的氣管損傷。第二十頁，共五十六頁，2022年，8月28日3、氣管導(dǎo)管插入深度：氣管導(dǎo)管可經(jīng)口或經(jīng)鼻插入：①經(jīng)口插入深度為年齡（歲）/2+12cm或ID×3cm；②經(jīng)鼻插入長度為年齡（歲）/2+14cm或ID×3＋2cm。

導(dǎo)管位置確定后，可考慮按需要的長度剪去多余的部分。擺好體位后應(yīng)再次確認(rèn)導(dǎo)管深度。長時(shí)間使用氣管內(nèi)導(dǎo)管者，應(yīng)拍X片確定導(dǎo)管位置第二十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日第二十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日4、插管術(shù)１、方法（1）經(jīng)口明視插管法對換牙期的小兒更要注意保護(hù)牙齒；注意上下唇的損傷（2）經(jīng)鼻明視插管法插管前檢查患兒鼻孔通暢程度，用0.5%～1%麻黃堿溶液滴鼻以收縮鼻黏膜血管，泡于熱鹽水中減少插管時(shí)可能的鼻粘膜損傷。第二十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日2、注意點(diǎn)（1）小兒的氧儲備少，耐受缺氧差，故應(yīng)迅速完成插管；（2）小兒氣管插管時(shí)，操作手法應(yīng)輕柔，切忌用暴力置入導(dǎo)管，否則極易造成氣管損傷和術(shù)后喉水腫；（3）插管后一定要聽診雙肺呼吸音、觀察CO2波形確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)；（4）導(dǎo)管固定前，應(yīng)正確握持氣管導(dǎo)管，確保導(dǎo)管位置沒有變化；（5）用合適的支撐物以防氣管導(dǎo)管扭折。鼻插管時(shí)，注意避免導(dǎo)管壓迫鼻翼。4、插管術(shù)第二十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日5、拔管術(shù)1、拔管前患兒須具備的條件：①麻醉藥作用已基本消退，無肌松藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥的殘余作用（麻醉下拔管者除外）；②患兒已開始清醒，自主呼吸已恢復(fù)正常，已有自主的肢體活動，嬰兒、新生兒應(yīng)在清醒狀態(tài)下拔管；③咳嗽、吞咽反射已恢復(fù)正常；④循環(huán)功能穩(wěn)定，無低體溫。第二十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日2、操作方法：⑴先清除氣管內(nèi)、鼻腔、口腔及咽喉部的分泌物，在完全清醒或一定麻醉深度時(shí)進(jìn)行拔管，切忌在淺麻醉易誘發(fā)喉痙攣狀態(tài)下拔管。⑵新生兒和嬰兒應(yīng)在清醒下拔管。⑶對近期有上呼吸道感染的患兒宜采取深麻醉下拔管。拔管前應(yīng)充分吸氧，并做好再次插管的準(zhǔn)備。拔管后可給予面罩供氧，必要時(shí)需吸引口咽部的分泌物，但應(yīng)避免反復(fù)吸引刺激。

拔管后置患兒于側(cè)臥位，有助于避免或減輕發(fā)生嘔吐、返流和誤吸。5、拔管術(shù)第二十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日（六）喉罩（LMA）LMA在小兒麻醉中已漸普及，可應(yīng)用于一般擇期手術(shù)的氣道管理，也可作為氣管插管失敗后的替代手段。第二十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日各種喉罩與體重及套囊容量的關(guān)系

（六）喉罩（LMA）第二十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日四、通氣裝置及通氣模式理想的小兒通氣回路應(yīng)具備：

重量輕、器械死腔小，無論是無活瓣或低阻力活瓣，其阻力要低，回路內(nèi)部的氣體容量要小，應(yīng)盡可能減少CO2重復(fù)吸入，呼吸做功宜小，以免呼吸肌疲勞；其結(jié)構(gòu)形成的湍流要??；容易濕化吸入氣和排出廢氣，適合于自主、輔助或控制呼吸。第二十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日Mapleson系列回路是“T”型管的改良，分為A-F六種無活瓣也比較簡單，氣道阻力很低，死腔少，曾經(jīng)被認(rèn)為是小兒理想的麻醉回路。Bain回路是MaplesonD回路改良的同軸裝置“T”型管Mapleson系列

Bain（一）“T”型管系列回路第三十頁，共五十六頁，2022年，8月28日

優(yōu)點(diǎn)是：低壓縮容積并且可以迅速改變麻醉深度。缺點(diǎn)是：①患兒熱量和濕度的喪失；②麻醉氣體的浪費(fèi)；③工作環(huán)境的污染；④PetCO2監(jiān)測的不準(zhǔn)確。因此，近年少用。（一）“T”型管系列回路第三十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日1、優(yōu)點(diǎn)（1）減少手術(shù)室污染；（2）減少患兒水分和熱量的丟失；（3）減少麻醉氣體的浪費(fèi)，使緊閉循環(huán)低流量麻醉成為可能；（4）與成人一樣標(biāo)準(zhǔn)化的麻醉設(shè)備，使麻醉科醫(yī)生均能熟練使用。（二）循環(huán)式回路第三十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日

2、呼吸阻力（1）管道和呼吸器產(chǎn)生的阻力約為回路總阻力1/3，活瓣占2/3，而氣管導(dǎo)管所產(chǎn)生的阻力在嬰幼兒至少是回路的10倍，所以目前的資料認(rèn)為小兒完全可以接受環(huán)路所產(chǎn)生阻力；（2）性能好的麻醉機(jī)活瓣阻力小，一歲以上小兒：不管在控制或自主呼吸時(shí)，呼吸肌均有足夠力量開啟活瓣，在新生兒或嬰兒，自主呼吸時(shí)，可能其呼吸肌力量不足以開啟呼吸活瓣。

因此，自主呼吸時(shí)新生兒或嬰兒使用循環(huán)回路，尤其在麻醉清醒拔管期自主呼吸恢復(fù)時(shí)，可換用無呼吸阻力或低阻力的“T”型管系列回路。

（二）循環(huán)式回路第三十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日3、死腔量（1）絕對無效死腔：“Y”型接頭至氣管導(dǎo)管的上段或面罩或喉罩的空腔為絕對的無效死腔

該死腔的容積在小兒尤其新生兒和嬰兒，甚至超過了患兒的潮氣量，因此應(yīng)盡可能地降低，如避免選用過大的面罩，剪短外露的氣管導(dǎo)管，去除直角型的彎接頭等（二）循環(huán)式回路第三十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日3、死腔量（2）回路壓縮容積與膨脹容積：因回路壁的順應(yīng)性而有不同，亦即決定于構(gòu)成環(huán)路所用材料，橡膠的順應(yīng)性較塑料為大。對新生兒和小嬰兒，這種增加可能會超過潮氣量。

因此，小兒呼吸回路的材料應(yīng)選用順應(yīng)性小的材料，螺紋管不宜過長，管徑應(yīng)比成人的細(xì)，通常為15mm，應(yīng)選用小的儲氣囊（500～1000ml）。（二）循環(huán)式回路第三十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日（三）麻醉機(jī)和呼吸機(jī)除了現(xiàn)代麻醉機(jī)應(yīng)有的安全裝置外，還應(yīng)該具有如下功能：①能用壓縮空氣來稀釋吸入麻醉藥濃度；②能連接特殊的小兒麻醉回路（如Mapleson回路），這是小兒麻醉的重要特點(diǎn)；③有精確給予小潮氣量、高呼吸頻率和壓力控制模式的呼吸機(jī)；④用于小嬰兒的麻醉機(jī)，最好具有補(bǔ)償壓縮容積的功能。第三十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日呼吸機(jī)主要工作參數(shù)的調(diào)節(jié)：（1）潮氣量和通氣量：潮氣量10～15ml／kg，分鐘通氣量100～200ml／kg。

注意，在小兒機(jī)械通氣中風(fēng)箱所給的潮氣量遠(yuǎn)大于患兒實(shí)際的潮氣量，故風(fēng)箱所示參數(shù)是無意義的。判斷通氣是否適當(dāng)應(yīng)以聽診呼吸音，觀察胸廓起伏幅度以及結(jié)合PetCO2或PaCO2來確定；（2）吸氣壓力：吸氣峰壓一般維持在12～20cmH2O，最大不得超過30cmH2O；（3）呼吸頻率和吸呼時(shí)間比值：呼吸頻率一般調(diào)整至20～25次／分，吸呼時(shí)間比值為1:1.5，新生兒可調(diào)至1:1；

（三）麻醉機(jī)和呼吸機(jī)第三十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日呼吸機(jī)主要工作參數(shù)的調(diào)節(jié)：（4）吸入氧濃度（FiO2）：一般主張F(tuán)iO20.8～1.0時(shí)不超過6小時(shí)，F(xiàn)iO20.6～0.8時(shí)不超過12～24小時(shí)；（5）定容型呼吸機(jī)，一般用于體重15Kg以上的小兒。使用時(shí)應(yīng)特別注意氣道壓力變化，以免造成壓力傷。（6）定壓型呼吸機(jī)，體重10Kg以下的小兒常用，尤其是氣道阻力較高的患兒更適合。（三）麻醉機(jī)和呼吸機(jī)第三十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日通氣的監(jiān)測（1）潮氣量和通氣量：注意氣道阻力發(fā)生變化時(shí)其數(shù)值變化；（2）氣道壓力在定容呼吸模式時(shí)，檢測氣道壓力可避免氣壓傷；（3）呼氣末二氧化碳分壓：新生兒和早產(chǎn)兒PetCO2和PaCO2的差值較大，必要時(shí)應(yīng)測定PaCO2；（4）脈搏血氧飽和度（SpO2）呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）是一個(gè)能實(shí)時(shí)反映通氣是否良好的指標(biāo)，應(yīng)為小兒氣管插管麻醉時(shí)常規(guī)的監(jiān)測項(xiàng)目。（三）麻醉機(jī)和呼吸機(jī)第三十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日五、小兒困難氣道處理原則和方法第四十頁，共五十六頁，2022年，8月28日困難氣道解剖外傷炎癥腫瘤（一）小兒困難氣道常見的原因第四十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日1有無插管困難的經(jīng)歷、氣道手術(shù)史2有無睡眠異常表現(xiàn)，如睡眠不安寧、出現(xiàn)頸伸長頭后仰的睡姿；有無夢游或與氣道阻塞相關(guān)的遺尿癥狀；有無打鼾或睡眠呼吸暫停綜合征；3有無小兒進(jìn)食時(shí)間延長、吞咽時(shí)伴嗆咳或惡心、呼吸困難或不能耐受運(yùn)動的病史。（二）小兒困難氣道的評估病史第四十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日（二）小兒困難氣道的評估體格檢查鼻腔、氣管張口程度口腔、舌下頜骨、腭骨喉鏡檢查頸后仰程度第四十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日非急癥氣道：處理非急癥氣道應(yīng)是微創(chuàng)。（三）建立氣道的工具和方法微創(chuàng)AGBEI插管用纖維氣管鏡常規(guī)直接喉鏡可視喉鏡喉罩（LMA）管芯類CDFH逆行插管纖維光導(dǎo)喉鏡可視硬質(zhì)管芯類光棒第四十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日Upsher纖維光導(dǎo)喉鏡第四十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日GlideScope視頻候鏡第四十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日插管探條（Bougie)第四十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日光棒（LightWand）第四十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日視可尼（Shikani）、Levitan硬質(zhì)纖維氣管鏡第四十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日雙管喉罩（LMA-ProSeal，LMA-Supreme）

插管型喉罩（LMA-Fastrach）第五十頁，共五十六頁，2022年，8月28日插管用纖維氣管鏡（FlexibleFiberopticIntubation）第五十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日（三）建立氣道的工具和方法挽救生命環(huán)甲膜穿刺置管食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管面罩正壓通氣喉罩急癥氣道：處理急癥氣道的目的是挽救生命。

在既不能通氣又無法插管時(shí)，環(huán)甲膜穿刺或氣管切開置管是唯一挽救生命的方法，要果斷、迅速實(shí)施。建立有創(chuàng)氣道不是失敗，病人窒息而死（致殘）才是最大失??！

第五十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日（四）小兒困難氣道處理１、麻醉前準(zhǔn)備好氣道處理的工具，檢查麻醉機(jī)、呼吸回路、面罩、通氣道以及喉鏡、氣管導(dǎo)管、插管探條、喉罩等，確保其隨手可得。準(zhǔn)備一輛專門處理“困難氣道”的小推車或箱子，內(nèi)裝上述的氣道處理的器具。2、術(shù)前應(yīng)用抗膽堿類藥減少口咽分泌物和喉痙攣；不宜使患兒過分鎮(zhèn)靜，必要時(shí)監(jiān)測下