癡呆診治研究進(jìn)展

癡呆診治研究進(jìn)展

癡呆概述一、癡呆的定義

癡呆（Dementia）是一種以認(rèn)知功能障礙為核心癥狀，后天獲得的、進(jìn)行性加重的臨床綜合癥。

癡呆的三個(gè)基本特征：1.是獲得性的認(rèn)知功能全面減退，是在原有水平上的降低。2.多為進(jìn)行性和不可逆性的病程（超過(guò)六個(gè)月），病因?yàn)槠髻|(zhì)性的。3.診斷必須是在沒(méi)有意識(shí)障礙的前提下作出的。二、癡呆的流行病學(xué)國(guó)外調(diào)查顯示：60歲以上人群癡呆的患病率為1%，85歲以上人群癡呆的患病率為40%.

我國(guó)60歲以上人群癡呆的患病率為0.75-4.69%.

三、癡呆的臨床表現(xiàn)

（日常生活能力的損害、行為癥狀、認(rèn)知癥

狀）

1、記憶障礙：以近期記憶力下降為主

2、認(rèn)知功能缺損：表現(xiàn)為概括、計(jì)算、判

斷、綜合、解決和處理問(wèn)題能力的下降。

3、人格改變

4、視空間功能受損

5、情感障礙

四、癡呆的分類(lèi)

根據(jù)癡呆的病因分為；變性性癡呆：

Alzheimer病路易體癡呆

Pick病額顳癡呆非變性性癡呆:

血管性癡呆感染性癡呆代謝性癡呆中毒性癡呆腦外傷性癡呆

五、癡呆的診斷

1、首先確定有無(wú)癡呆：美國(guó)精神病學(xué)會(huì)的精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM-Ⅲ-R及DSM-Ⅳ-R）

2、其次確定癡呆的類(lèi)型。

AD:1984年NINCDS-ADRDA診斷標(biāo)準(zhǔn)

2007年8月NINCDS-ADRDA診斷新標(biāo)準(zhǔn)

DLB:1996年Mckeith標(biāo)準(zhǔn)

FTD:1998年Neary

標(biāo)準(zhǔn)

NINCDS-ADRDA：美國(guó)神經(jīng)病學(xué)、語(yǔ)言障礙和卒中-老年性癡呆和相關(guān)學(xué)會(huì)

………….

癡呆DSM—Ⅳ—R標(biāo)準(zhǔn):1、認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：（1）記憶力障礙（包括短期和長(zhǎng)期記憶力障礙）

①短期記障礙：表現(xiàn)為基礎(chǔ)記憶障礙，通過(guò)數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)至

少3位數(shù)字表現(xiàn)為輔助記憶障礙，間隔5min而后不能復(fù)述3

個(gè)詞或3件物品名稱(chēng)。

②長(zhǎng)期記憶障礙：表現(xiàn)可以是不能回憶本人的經(jīng)歷或一些常

識(shí)。（2）認(rèn)知功能損害至少具備下列一項(xiàng)：

①失語(yǔ)：除經(jīng)典的各類(lèi)失語(yǔ)癥外，還包括找詞困難，表現(xiàn)為缺乏名詞和動(dòng)詞的空洞語(yǔ)言，類(lèi)比性命名困難表現(xiàn)在1min

內(nèi)不能說(shuō)出動(dòng)物的名稱(chēng)數(shù)，癡呆病人常少于10個(gè)，且常有

重復(fù)。

②失用：包括觀念運(yùn)動(dòng)性失用及運(yùn)動(dòng)性失用

③失認(rèn)：包括視覺(jué)和觸覺(jué)性失認(rèn)

④抽象思維或判斷力損害：包括計(jì)劃、組織、程序及思維能力損害。2、上述兩類(lèi)認(rèn)知預(yù)后AD是一種不可逆性進(jìn)展性疾

病，現(xiàn)有的治療措施均不能逆轉(zhuǎn)其發(fā)展，其進(jìn)

展速度亦無(wú)法預(yù)測(cè)，且個(gè)體差異大。成活時(shí)間

2—20年，平均7年左右，病程晚期多死于嚴(yán)重

的并發(fā)癥（如肺部感染等）。功能障礙（1）

和（2），明顯干擾了職業(yè)和社交活動(dòng)，與或

者與個(gè)人以往相比明顯減退。3、上述損害不能用其他的精神及情感性疾病來(lái)解

釋?zhuān)ㄈ纾阂钟舭Y、精神分裂癥等）癡呆DSM—Ⅳ—R標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)：要求記憶功能障礙和其他認(rèn)知域至少有一項(xiàng)損害，并影響社會(huì)功能和日常生活能力。即強(qiáng)調(diào)已出現(xiàn)了癡呆。NINCDS—ADRAD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）懷疑標(biāo)準(zhǔn)：

①在發(fā)病或病程中缺乏足以解釋癡呆的神經(jīng)、精神及全身性疾病

②癡呆合并全身或腦部損害但不能把這些損害解釋為癡呆的原因

③無(wú)明顯病因的單相認(rèn)知功能進(jìn)行性損害（2）可能標(biāo)準(zhǔn)：

①臨床檢查為癡呆，并由神經(jīng)心理檢查確定

②進(jìn)行性惡化；意識(shí)狀態(tài)無(wú)改變

③40—90歲起病，常在60歲以后

④排除了系統(tǒng)性疾病或其他器質(zhì)性腦病所致的記憶或認(rèn)知障礙（3）很可能標(biāo)準(zhǔn)：

①根據(jù)癡呆綜合癥可作出

②存在有繼發(fā)性系統(tǒng)或腦部疾病可作出（4）確定標(biāo)準(zhǔn)：臨床很可能，且有病理證據(jù)。

（5）支持可能診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①特殊認(rèn)知功能的進(jìn)行性衰退（如失語(yǔ)、失用、

失認(rèn)）

②日常生活能力損害及行為的改變

③家族中有類(lèi)似病人

④實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，腰穿腦壓正常，腦電圖正常

或無(wú)特異性改變，如慢波增加。（6）排除可能AD的標(biāo)準(zhǔn)：

①突然及腦卒中樣起病

②病程早期出現(xiàn)局部的神經(jīng)系統(tǒng)體征，如：偏癱、感覺(jué)

障礙和視野缺損等

③發(fā)病或病程早期出現(xiàn)癲癇或步態(tài)異常。為研究方便，可分為下列幾型：

①家族型

②早發(fā)型，發(fā)病年齡＜60歲，

③21號(hào)染色體三聯(lián)體型

④合并其他變性病，如帕金森病等。

NINCDS—ADRAD的特點(diǎn)：很可能AD并不要求社會(huì)或職業(yè)功能受到損害，但要求缺乏足以解釋癡呆的神經(jīng)、精神及全身性疾病排除性標(biāo)準(zhǔn)：缺乏明確的診斷性標(biāo)記物，沒(méi)有特異性

六、診斷所用的各種量表

1、畫(huà)種試驗(yàn)（CTD）：要求病人在白紙上畫(huà)出一個(gè)鐘表的表盤(pán)，把數(shù)字放在正確的位置上，并用表針標(biāo)出八點(diǎn)二十的位置。

結(jié)果判斷采用4分法：

①

畫(huà)出閉鎖的圓得1分

②將數(shù)字放在正確的位置上得1分

③表盤(pán)上包括全部12個(gè)正確的數(shù)字得1分

④將指針?lè)旁谡_的位置上的1分

0-1分：重度2分：中度3分：輕度對(duì)不同時(shí)期的AD認(rèn)知功能的檢查都是敏感的。2、簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查表(MMSE)-1項(xiàng)目評(píng)分I、定向力（10分）星期幾01幾號(hào)01幾月01什么季節(jié)01哪一年01省市01街道或鄉(xiāng)01什么地方01幾層樓01簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查表(MMSE)-2項(xiàng)目評(píng)分II、記憶力（3分）皮球01國(guó)旗01樹(shù)木01III、注意力和計(jì)算力（5分）100-701

-701-701-701-701簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查表(MMSE)-3項(xiàng)目評(píng)分IV、回憶

能力（3分）皮球01國(guó)旗01樹(shù)木01V、語(yǔ)言能力（9分）命名能力手表01鉛筆01復(fù)述能力四十四只獅子01三步命令右手拿紙01兩手對(duì)折01放在大腿上01項(xiàng)目評(píng)分V、語(yǔ)言能力（9分）閱讀能力請(qǐng)閉上你的眼睛01書(shū)寫(xiě)能力寫(xiě)一句完整的，有意義的句子01結(jié)構(gòu)能力01總分/30劃分癡呆標(biāo)準(zhǔn)（與受教育程度有關(guān)）：文盲≤17分，小學(xué)程度≤20分，中學(xué)（包括中專(zhuān)）程度≤22分，大學(xué)（包括大專(zhuān)）程度≤23分。簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查表(MMSE)-4

3、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(MontrealCongnitive

ssessment,MoCA)

4、Blessed-Roth量表

5、HDA

6、HIS

7、CDR:主要用于區(qū)分其嚴(yán)重程度

輕度認(rèn)知功能障礙

(MCI)一、定義

輕度認(rèn)知功能損害（mildcognitiveimpairment,MCI）是輕度記憶或認(rèn)知損害但沒(méi)有達(dá)到癡呆的程度。是介于正常老人和癡呆之間的一種認(rèn)知功能損害狀態(tài)。其定義有一個(gè)發(fā)展和演變的過(guò)程：早期,僅指記憶損害，特指alzheimer病的前驅(qū)期；以后發(fā)現(xiàn)，也可有語(yǔ)言、注意和視空間障礙，但不影響日常生活能力。因此，符合各種癡呆的臨床前期。MCI分為三個(gè)亞型:1、遺忘型

2、單個(gè)記憶域的認(rèn)知損害型

3、多個(gè)認(rèn)知域損害型其中，以遺忘型作為核心型。目前臨床上，一般將MCI分為兩類(lèi)：

1、以記憶障礙為突出表現(xiàn)的，即核心型

2、廣義的MCI，包括各種認(rèn)知損害，可有多種病

因，可能是各種不同類(lèi)型癡呆的臨床前期

二、命名來(lái)源

1962年由Kral提出良性老年健忘癥，1986年Crook提出年齡相關(guān)的記憶損害（Ageassociatedmemoryimpairement,AAMI）,其診斷完全取決于韋氏記憶量表，診斷被泛化，與AD的關(guān)系也不密切。1999年P(guān)erterson提出MCI這一概念，描述了其診斷標(biāo)準(zhǔn)。

三、MCI的表現(xiàn)

1、心理認(rèn)知的改變：表現(xiàn)為語(yǔ)言序列學(xué)習(xí)及記憶任務(wù)方面有缺陷，執(zhí)行功能的異常；和AD患者一樣

MCI患者視覺(jué)推理、連線及空間結(jié)構(gòu)和連

線能力、情節(jié)記憶和口頭記憶能力明顯減退

2、神經(jīng)影像學(xué)的改變：海馬和海馬旁結(jié)構(gòu)容積明顯低于正常老人

SPECT檢測(cè):額葉、顳葉和頂葉皮層的腦

血流灌注不足3、分子生物學(xué)及神經(jīng)生物學(xué)指標(biāo)：

ApoE4等位基因是個(gè)體發(fā)生MCI的危險(xiǎn)因子，

MCI患者腦脊液tau蛋白水平增高并保持恒定；

Aβ1－42水平早期增加，但隨病情進(jìn)展而下降。這種現(xiàn)象與AD很類(lèi)似。4、神經(jīng)病理改變：表現(xiàn)為神經(jīng)細(xì)胞的丟失,介于正常老人和AD之間。四、診斷MCI常采用的標(biāo)準(zhǔn)（Peterson方案）

1、以記憶障礙為主訴，且有知情者證實(shí)

2、除記憶障礙外，其他認(rèn)知功能相對(duì)完好或輕度受損

3、日常生活不受影響

4、達(dá)不到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)

5、要排除可引起腦功能障礙的其他疾病

6、量表評(píng)估：總體衰退量表（GDS）2-3分，臨床癡呆量表（CDR）0.5分，記憶分值在年齡和教育匹

配對(duì)照組的1.5倍標(biāo)準(zhǔn)以下，簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表（MMSE）大于24分，mattis癡呆評(píng)價(jià)表（DRS）大于123分

血管性認(rèn)知功能障礙（VCI）一、VCI的發(fā)現(xiàn)歷程：

血管性認(rèn)知功能障礙(vascularcognitiveimpairment,VCI)是繼MCI后的又一重要進(jìn)展，它是對(duì)血管性癡呆的質(zhì)疑。

1、1672年由Wills第一次意識(shí)到“卒中后癡呆”

2、1896年精神病學(xué)家EmilKraepelin在筆記本上記下了arterioscleroticdementia（動(dòng)脈硬化性癡呆），開(kāi)創(chuàng)了VD的現(xiàn)代歷史

3、20世紀(jì)50年代首次提出了VaD的概念

4、20世紀(jì)60年代英國(guó)教會(huì)學(xué)院的神經(jīng)病理?yè)p害和臨床研究，開(kāi)創(chuàng)了VD的新紀(jì)元二、定義：

VCI包括所有腦血管病因?qū)е碌母鞣N水平的認(rèn)知功能損害。

VCI是指由腦血管病的危險(xiǎn)因素（如高血壓、高血糖、高血脂）、明顯的腦血管?。ㄈ缒X出血、腦梗死）或不明顯的腦血管?。X白質(zhì)疏松、慢性腦缺血）所引起的輕度認(rèn)知功能障礙到癡呆的一大類(lèi)綜合癥。其目的和意義是使患者在發(fā)展到血管性癡呆前就得到干預(yù)。

三、流行病學(xué)：

1、卒中后血管性認(rèn)知功能障礙(VCI)的發(fā)生率男性為10.95%,女性為16.90%2、心血管危險(xiǎn)因素越多，發(fā)生血管性癡呆的危險(xiǎn)越大

3、高血壓患者的平均動(dòng)脈壓高者，其認(rèn)知功能下降更明顯

四、認(rèn)知功能障礙的診斷步驟：

病史和體檢危險(xiǎn)因素識(shí)別神經(jīng)心理學(xué)量表測(cè)定神經(jīng)影像學(xué)檢查及其他檢查

↙↓↘

認(rèn)知功能正常MCIdementia↙↓↓↓↓↘

遺忘型MCI非遺忘型MCIADVD混合型其它型癡呆

↘↘↓↓↙↙

隨訪、反饋、完善診斷VCI的初步診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、有腦血管病危險(xiǎn)因素或腦血管病的存在

2、認(rèn)知功能損害呈波動(dòng)性發(fā)展。

3、記憶力相對(duì)保留或較少損害，注意力和

執(zhí)行等認(rèn)知功能受損較重。

4、腦血管病與認(rèn)知功能損害之間有因果關(guān)

系，并除外其他疾病。

5、不夠癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

6、排除非血管性因素引起的認(rèn)知功能障礙。

五、VCI和MCI的鑒別：

VCI是血管源性的從輕度認(rèn)知功能障礙到癡呆的一類(lèi)綜合癥，MCI主要是指由變性引起的不到癡呆程度的輕度認(rèn)知功能障礙。其鑒別點(diǎn)在于：

1、MCI多為記憶力下降，輕度VCI多為認(rèn)知如注意力、執(zhí)行功能的障礙。

2、病程：MCI波動(dòng)性少而VCI波動(dòng)性大。

3、病因：MCI為變性引起，VCI為血管源性疾病。

4、概念：MCI可能為AD前的過(guò)渡狀態(tài)，而VCI為血管源性的各種認(rèn)知功能障礙一直到癡呆。

5、治療效果：MCI目前尚不知，VCI治療效果相對(duì)較好。

四、VCI的防治對(duì)策：

1、對(duì)腦血管病危險(xiǎn)因素的處理即一級(jí)預(yù)防

2、對(duì)腦血管病的處理包括：

①急性卒中的處理，缺血性者有一般處理、溶栓、抗凝、血管擴(kuò)張劑、降低腦水腫和應(yīng)用鈣離子拮抗劑。出血性者除

一般處理外，還可外科治療。

②急性卒中后防止其復(fù)發(fā)，即二級(jí)預(yù)防。特別對(duì)50歲以下的中

青年患者尤為重要。3、對(duì)認(rèn)知功能障礙的處理：治療上可用銀杏葉制劑、腦代謝賦活劑、抗氧化劑、膽堿酯酶抑制劑。更重要的是讓患者參加社會(huì)活動(dòng)，鍛煉大腦功能，并定期檢查。

Alzheimer?。ˋD）

AloisAlzheimer

AloisAlzheimer(1864-1915)wasaneuropathologistandclinicalpsychiatrist.Hediscoveredthedisorderin1906ina51-year-oldwoman,AugusteD.Shehadpreseniledementiaanddisplayed“diffusecorticalatrophy,nervecellloss,plaques,andtangles.”美國(guó)前總統(tǒng)里根在同AD進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)10年的抗?fàn)幒笥?004年6月5日去世。

里根在１０年前那封著名的公開(kāi)信中是這樣寫(xiě)的：“我最近被告知我是將遭受阿爾茨海默病折磨的數(shù)百萬(wàn)美國(guó)人中的一員……南茜和我都認(rèn)為應(yīng)該將其公之于眾，希望籍此提高公眾對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)……目前，我感覺(jué)良好。我打算在上帝賜予我的有生之年，一如既往地做自己的事情。我將和我深?lèi)?ài)著的南茜及家人一起在生命的旅途上繼續(xù)行進(jìn)。我打算多享受些大自然的樂(lè)趣并與我的朋友們和支持者們保持聯(lián)系……”

一、定義

Alzheimer病是一種以癡呆為主要表現(xiàn)、臨床和病理改變?yōu)樽冃孕约膊〉耐诵行陨窠?jīng)病。二、流行病學(xué)

AD患病率隨年齡增長(zhǎng)而增高三、病理改變

肉眼觀:彌漫性腦萎縮,以顳葉前、中部及海馬、頂葉及前額區(qū)萎縮最為明顯；腦室擴(kuò)大，腦回變窄、腦溝加寬、腦裂加大。顯微鏡下觀察：

1、老年斑

2、神經(jīng)元纖維纏結(jié)

3、血管壁淀粉樣蛋白沉積

4、海馬細(xì)胞出現(xiàn)顆粒空泡樣變性正常腦組織（左側(cè)）與AD腦組織對(duì)照

NormalBrainBrainaffectedbyAlzheimer’sdiseaseAD患者雙側(cè)海馬內(nèi)側(cè)的腦脊液池?cái)U(kuò)大AD患者右側(cè)腦脊液池?cái)U(kuò)大MRI所見(jiàn)AD病人腦萎縮正常人及AD腦組織切面示意圖老年斑HE染色:老年斑銀染法所見(jiàn)老年斑(上面箭頭)

神經(jīng)元胞質(zhì)內(nèi)神經(jīng)原纖維纏結(jié)(下面箭頭)銀染法所見(jiàn)老年斑HE染色所見(jiàn)神經(jīng)元纖維纏結(jié)免疫組化所見(jiàn)老年斑（左）及神經(jīng)原纖維纏結(jié)（右）腦淀粉樣血管?。庖邿晒猓┧摹lzheimer病的危險(xiǎn)因素

1、生物學(xué)因素

①高齡：是AD的最重要的危險(xiǎn)因素，研究發(fā)現(xiàn)60歲組的患病率為2.3%，70歲組患病率為3.9%，80歲以上組達(dá)32.0%。65－85歲老人平均每增加5歲，癡呆的患病率增加1倍。

②性別：AD患者女性多于男性，因?yàn)?0－60歲女性腦開(kāi)始出現(xiàn)萎縮，主要影響海馬、頂葉，而男性比女性腦萎縮的發(fā)生要晚10年。主要與雌激素分泌有關(guān)。研究認(rèn)為雌激素可增加膽堿能神經(jīng)元的功能、減少β－淀粉蛋白的產(chǎn)生、抗氧化損害、擴(kuò)張腦血管、減少血小板的聚集、減少血清中低密度脂蛋白膽固醇、增高血清中高密度脂蛋白膽固醇、延緩腦動(dòng)脈硬化。

③頭顱外傷史：早年有頭部外傷史或腦震蕩史者易發(fā)生AD。

④遺傳：先天愚型——Down’s綜合癥，

21號(hào)染色體上淀粉樣蛋白前體（APP）基因

14號(hào)染色體上的早老素1（PS1）基因

1號(hào)染色體上的早老素2（PS2）基因

10號(hào)染色體上的β－淀粉樣肽42（Aβ42）

19號(hào)染色體上的ApoEε4等位基因

12號(hào)染色體上的α2－巨球蛋白（α2M）基因都可能是AD的致病基因。前三者與家族性早發(fā)AD有關(guān)，后二者與散發(fā)性AD有關(guān)。

⑤神經(jīng)遞質(zhì)障礙：AD患者可涉及到10種以上的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)障礙，與AD最密切的有乙酰膽堿系統(tǒng)、單胺系統(tǒng)、氨基酸類(lèi)和神經(jīng)肽。AD患者大腦皮層和海馬中乙酰膽堿酯酶活性和膽堿乙?；富钚燥@著下降；AD患者大腦額葉、顳葉、海馬回和扣帶回的去甲腎上腺濃度均下降；腦內(nèi)谷氨酸受體尤其是N-甲基－D－門(mén)冬氨酸（NMDA）受體明顯減少；腦內(nèi)γ氨基丁酸（GABA）濃度明顯下降。

⑥病毒感染：腦炎、腦膜炎后，克雅氏病、艾滋病、慢病毒感染后。

⑦心腦血管疾?。篈D患者血管異常：毛細(xì)血管扭曲、基膜增厚、內(nèi)皮細(xì)胞變形、管腔狹窄、腦血流低灌注、腦的血氧和葡萄糖供應(yīng)障礙及其干擾了類(lèi)淀粉蛋白前體的代謝，促進(jìn)了Aβ的沉積和SPs的形成。

⑧高同型半胱氨酸：大于14mmol/L使AD的發(fā)生機(jī)率成倍增加。

血中葉酸和維生素B12濃度低使AD發(fā)生率增加。

⑨甲狀腺疾病、缺血性疾病、透析性腦病。

⑩細(xì)胞骨架改變：細(xì)胞骨架主要是微管、微絲和中間管組成。中間絲是細(xì)胞骨架中的一種。AD的神經(jīng)原纖維纏結(jié)是細(xì)胞骨架的異常改變，以成對(duì)螺旋絲（PHF）為特征，而癡呆與PHF沉積的關(guān)系比β-淀粉樣蛋白聚集更密切。

⑾細(xì)胞因子：白介素1(IL-1)、白介素2(IL-2)、腫瘤壞死因子（TNF）等多種炎性細(xì)胞因子（CK）及補(bǔ)體因子可參與AD的發(fā)生。

⑿氧化應(yīng)激

⒀免疫功能改變

五、現(xiàn)行NINCDS—ADRAD診斷標(biāo)準(zhǔn)的挑戰(zhàn)：

1、與病理金標(biāo)準(zhǔn)比較：準(zhǔn)確性：65-96%

特異性：23-88%2、對(duì)非AD癡呆認(rèn)識(shí)的提高額顳葉變性皮層底節(jié)變性后皮層萎縮路易體癡呆血管性認(rèn)知功能障礙

3、對(duì)AD表型認(rèn)識(shí)的提高

86-94%的AD患者具有進(jìn)行性遺忘這一核心癥狀。其主

要表現(xiàn)為情景記憶障礙。情景記憶（episodicmemory）：對(duì)個(gè)人親身經(jīng)歷

的、發(fā)生在一定時(shí)間和地點(diǎn)的事件（情景）的記憶。屬

于長(zhǎng)時(shí)記憶中外顯記憶的一種。

AD記憶受損的順序：情景記憶→詞義記憶→程序性

記憶

AD的情景記憶障礙與內(nèi)顳葉的NFT分布量、MRI顯示的海馬體積縮小程度成正比。內(nèi)顳葉的功能：意識(shí)到曾經(jīng)發(fā)生的事情

4、檢測(cè)早期干預(yù)效果的需要

5、MCI概念中存在的問(wèn)題是指輕度認(rèn)知功能障礙，但無(wú)癡呆，其基本特征是記憶損害。研究MCI的意義：MCI可能是AD早期的一種信號(hào)，研究和發(fā)現(xiàn)MCI有助于發(fā)現(xiàn)最佳干預(yù)時(shí)機(jī)的個(gè)體，為AD提供最佳的防治時(shí)間窗。

6、AD新的標(biāo)記物

MRI:內(nèi)顳葉萎縮的發(fā)生率

AD:71-96%MCI：59-78%

正常：29%PET:腦組織糖代謝顯像、特異性老年班顯像等

CSF:

敏感性特異性

Aβ42↓86%90%t-tau↑81%90%p-tau↑80%92%

三者結(jié)合敏感性大于85-94%

特異性83-100%六、AD的修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（LancetNeurol2007,8:734-746）

ProbableAD：A+B，C、D或E中的一項(xiàng)。

A早期、顯著的情景記憶障礙，包括以下特點(diǎn)：

⊙逐漸出現(xiàn)的進(jìn)行性記憶功能下降，超過(guò)6個(gè)月

⊙客觀檢查發(fā)現(xiàn)顯著的情景記憶障礙，主要是回憶

障礙，在提示或再認(rèn)試驗(yàn)中不能顯著改善或恢復(fù)正常。

⊙情景記憶障礙可在起病或病程中單獨(dú)出現(xiàn)，或與

其他認(rèn)知改變一起出現(xiàn)。

B存在內(nèi)顳葉萎縮

C腦脊液生物標(biāo)記異常

DPET的特殊表現(xiàn)

E直系親屬中有已證實(shí)的常染色體顯性遺傳突變

導(dǎo)致的AD

排除AD的標(biāo)準(zhǔn)：

1、病史突然起病

早期出現(xiàn)以下癥狀:步態(tài)不穩(wěn)、癲癇、行為異常

2、臨床特點(diǎn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：偏癱、感覺(jué)異常、視野損害早期的錐體外系體征

3、其他疾病狀態(tài)嚴(yán)重到足以解釋記憶和相關(guān)癥狀非AD癡呆嚴(yán)重的抑郁腦血管病中毒或代謝異常

MRI顯示的內(nèi)顳葉萎縮信號(hào)與感染或血管損害一致。

確定AD標(biāo)準(zhǔn)：

1、臨床和組織病理（腦活檢或尸檢）證實(shí)為AD，病

理需滿足NIA-Reagan標(biāo)準(zhǔn)

2、臨床和遺傳學(xué)（染色體1、14、21突變）證實(shí)為

AD

新舊標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別：

1、新標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)了早期診斷，確定了早期的臨床特

征和生物標(biāo)記物。

2、新標(biāo)準(zhǔn)中不再存在PossibleAD這一層次的診斷

3、新標(biāo)準(zhǔn)中不包括非典型臨床表現(xiàn)，如局灶體征：失語(yǔ)、視空間功能障礙等。

4、新標(biāo)準(zhǔn)在一定程度上依賴(lài)影像和腦脊液化驗(yàn)等輔助檢查。

5、新標(biāo)準(zhǔn)的確定診斷中認(rèn)可了AD遺傳學(xué)的價(jià)值。

新標(biāo)準(zhǔn)面臨的問(wèn)題：

1、鑒別診斷：

內(nèi)顳葉萎縮可見(jiàn)于非AD狀態(tài)：如缺血、海馬硬化、邊緣葉腦炎、

顳葉癲癇情景記憶障礙見(jiàn)于：抑郁狀態(tài)滿足新標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)影像和腦脊液改變的非AD癡呆：某些FTD、

VD、DLB等需參照其他診斷標(biāo)準(zhǔn)逐一排除。

2、共病問(wèn)題：共存有不同疾病，但多有一種為主要原因。

由于嚴(yán)格限制AD記憶損害的特點(diǎn)，一種癡呆同時(shí)滿足兩個(gè)診斷

標(biāo)準(zhǔn)的情況明顯減少。病理證實(shí)為AD但臨床表現(xiàn)不典型者（6-14%）枕葉損害為主表現(xiàn)為視空間障礙者額葉損害為主表現(xiàn)為行為異常者3、各損害標(biāo)準(zhǔn)缺乏量化

內(nèi)顳葉萎縮最有效的評(píng)估方法情景記憶損害的程度

PET：最有診斷價(jià)值的部位、代謝減低的程度腦脊液生物標(biāo)記測(cè)定方法尚未統(tǒng)一

七、VD和AD的鑒別

共同點(diǎn)：癡呆

Hachinski缺血量表：大于7分為VD，小于4分為AD，4－7

分為混合性癡呆。突然起病2中風(fēng)史2

波動(dòng)性病程2神經(jīng)局灶癥狀2

神經(jīng)局灶體癥2

階梯性惡化1夜間有譫妄1

人格保持良好1抑郁1

訴說(shuō)有軀體癥狀1情緒不穩(wěn)1

既往有高血壓史1合并有動(dòng)脈硬化1

八、Alzheimer病發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展

1、Aβ產(chǎn)生過(guò)多：通過(guò)抑制β－分泌酶和γ－分泌酶活性而

降低AD患者腦中Aβ含量，抑胃肽A有抑制γ－分泌酶活性的作用。

2、氧化應(yīng)激：非甾體類(lèi)抗炎藥、過(guò)氧化氫酶、雌激素、維生

素E對(duì)AD的治療起重要作用。

3、鋁中毒學(xué)說(shuō)：鋁是一種低毒、人體非必需的微量元素，它可以破壞血腦屏障和改變細(xì)胞活性。它可以抑制與記憶、認(rèn)知功能有關(guān)的膽堿能系統(tǒng)功能和降低乙酰膽堿轉(zhuǎn)化酶的活性。

4、Tau蛋白理論：神經(jīng)纖維纏結(jié)的主要成分是以成對(duì)雙螺旋絲樣結(jié)構(gòu)形成聚集的異常磷酸化的Tau蛋白

5、鈣離子通道受損學(xué)說(shuō)：

6、雌激素水平下降學(xué)說(shuō)

7、炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)

8、膽堿能損害學(xué)說(shuō)

9、突觸可塑性降低學(xué)說(shuō)

10、血管源性機(jī)制學(xué)說(shuō):

傳統(tǒng)觀點(diǎn)把AD與VD截然分成變性與血管病兩個(gè)概念，但是，大量研究提示AD病理?yè)p傷與血管性損傷共同存在并聯(lián)合作用，推動(dòng)AD進(jìn)展。單純AD或VD很少見(jiàn)。許多已知的VD危險(xiǎn)因素，如年齡、高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、動(dòng)脈硬化、高血脂、吸煙等都是散發(fā)性AD的危險(xiǎn)因素。

11、銅中毒學(xué)說(shuō)：微量銅促進(jìn)阿爾茨海默病病人β-淀粉樣蛋白的沉淀及老年斑的形成；淀粉樣蛋白前體與銅相互作用引起氧化損傷增加。

九、Alzheimer病的治療

1、預(yù)防性治療:

抗氧化劑抗炎藥物

Aβ抑制劑分泌酶抑制劑抗聚集藥物

Aβ疫苗抗神經(jīng)元纖維纏結(jié)藥物基因工程2、在MCI階段推遲AD的發(fā)生:

膽堿酯酶抑制劑：他克林、多奈哌齊、石杉?jí)A甲、加蘭他敏

卡巴拉丁抗氧化劑抗炎藥物3、改善癥狀:

膽堿酯酶抑制劑：他克林、多奈哌齊、石杉?jí)A甲、加蘭他敏

卡巴拉丁美金剛控制精神、行為癥狀護(hù)理支持4、減慢進(jìn)程:

抗氧化劑抗炎藥物激素類(lèi)（雌激素）神經(jīng)保護(hù)劑降低血管風(fēng)險(xiǎn)他汀類(lèi)、降低同型半胱氨酸

抗氧化劑：

維生素E、司來(lái)吉蘭、銀杏葉提取物(Gb761）前兩者只有延緩疾病進(jìn)程，無(wú)治療作用。美國(guó)和法國(guó)多中心的研究證實(shí)Gb761的治療作用是積極的?？寡姿幬铮?/p>

作用機(jī)制：通過(guò)抑制環(huán)氧化酶和直接影響淀粉樣蛋白的生成，減輕老年斑中炎癥反應(yīng)，并抑制小膠質(zhì)細(xì)胞增生和減少炎性細(xì)胞因子釋放而保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞。非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥：西樂(lè)葆（塞來(lái)昔布）、萘普生美國(guó)的一項(xiàng)試驗(yàn)因有增加心血管事件和胃腸出血的作用而中途停止。

抗Aβ治療：

減少Aβ產(chǎn)生：

①β分泌酶抑制劑：ZPCL/7

②γ分泌酶抑制劑：Ly450139Elan公司2008年開(kāi)