冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的診療培訓(xùn)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病目的和要求熟悉各種類(lèi)型冠心病的病因、發(fā)病原理掌握臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷以及防治措施

定義：動(dòng)脈粥樣硬化→動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小。動(dòng)脈粥樣硬化多因素共同作用危險(xiǎn)因素：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙次要危險(xiǎn)因素：肥胖、活動(dòng)少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁；同型半光胺酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原、病毒和衣原體感染動(dòng)脈粥樣硬化：病因脂肪浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)

LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙→中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)→泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊血小板聚集和血栓形成學(xué)說(shuō)

粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊。內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)各種危險(xiǎn)因素?fù)p傷內(nèi)膜→炎癥反應(yīng)→動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成動(dòng)脈粥樣硬化：發(fā)病機(jī)制單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損冠狀動(dòng)脈狹窄及重構(gòu)重構(gòu)概念機(jī)制早期偏向一側(cè)，管壁切應(yīng)力增加，內(nèi)皮細(xì)胞釋放活性物質(zhì)，管壁擴(kuò)張；斑塊細(xì)胞釋放酶使結(jié)締組織分解，管壁擴(kuò)張。晚期累及全內(nèi)膜，失去對(duì)流速和切力的感應(yīng)力。穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓外膜不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不同類(lèi)型動(dòng)脈粥樣硬化斑塊對(duì)比穩(wěn)定斑塊皮兒厚，餡兒少油水少不容易破裂不穩(wěn)定斑塊皮兒薄，餡兒多油水多容易破裂泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動(dòng)脈粥樣硬化纖維斑塊不穩(wěn)定斑塊

從十幾歲開(kāi)始

從30歲開(kāi)始

從40歲開(kāi)始

動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程

主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原增生栓塞出血

內(nèi)皮功能不全冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞或冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血或壞死而引起的心臟病。冠狀動(dòng)脈解剖冠狀動(dòng)脈造影回旋支前降支左主干右冠狀動(dòng)脈冠心病的分型

1.無(wú)癥狀性心肌缺血：2.心絞痛：3.心肌梗塞：4.缺血性心肌?。?.猝死：

上述五種類(lèi)型可合并存在(一)WHO1979分五型

(二)近年分型

急性冠脈綜合征—UAP、NSTEMI、STEMI慢性心臟病—AP、X綜合征、無(wú)癥狀性心肌缺血、缺血性心肌病冠心病的分型

急性冠狀動(dòng)脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛UAP非ST段抬高型心肌梗死NSTEMIST段抬高型心肌梗死STEMI根據(jù)心絞痛的分型穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛

穩(wěn)定型心絞痛定義：在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的、可逆的缺血與缺氧綜合征。機(jī)制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脈直徑----冠脈狹窄→氧供氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率X收縮壓疼痛產(chǎn)生機(jī)制：無(wú)氧代謝產(chǎn)物刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦穩(wěn)定心絞痛診斷：病史采集是關(guān)鍵于是，賈蓉同了進(jìn)去。到了賈蓉居室，見(jiàn)了秦氏，向賈蓉說(shuō)道：“這就是尊夫人了？”賈蓉道：“正是。請(qǐng)先生坐下，讓我把賤內(nèi)的病說(shuō)一說(shuō)再看脈如何？”那先生道：“依小弟的意思，竟先看過(guò)脈再說(shuō)的為是。我是初造尊府的，本也不曉得什么，但是我們馮大爺務(wù)必叫小弟過(guò)來(lái)看看，小弟所以不得不來(lái)。如今看了脈息，看小弟說(shuō)的是不是，再將這些日子的病勢(shì)講一講，大家斟酌一個(gè)方兒，可用不可用，那時(shí)大爺再定奪?！辟Z蓉道：“先生實(shí)在高明，如今恨相見(jiàn)之晚。就請(qǐng)先生看一看脈息，可治不可治，以便使家父母放心?！庇谑羌蚁孪眿D們捧過(guò)大迎枕來(lái)，一面給秦氏拉著袖口，露出脈來(lái)。先生方伸手按在右手脈上，調(diào)息了至數(shù)，寧神細(xì)診了有半刻的工夫，方換過(guò)左手，亦復(fù)如是。診畢脈息，說(shuō)道：“我們外邊坐罷。”————金寡婦貪利權(quán)受辱張?zhí)t(yī)論病細(xì)窮源穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)、部位、性質(zhì)、誘因、持續(xù)時(shí)間、緩解方法、體征穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)心電圖

心肌缺血客觀依據(jù)ST-T改變靜息心電圖

多無(wú)異常發(fā)作時(shí)心電圖

ST段壓低0.05mV穩(wěn)定型心絞痛輔助檢查穩(wěn)定型心絞痛ECG缺血改變V4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV穩(wěn)定型心絞痛運(yùn)動(dòng)平板心電圖運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)后穩(wěn)定型心絞痛其它輔助檢查放射性核素檢查胸片UCG冠脈多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影穩(wěn)定型心絞痛分級(jí)Ⅰ級(jí)：極強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅱ級(jí)：較強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅳ級(jí)：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛穩(wěn)定型心絞痛的鑒別診斷

診斷冠心病易患因素典型心絞痛表現(xiàn)心電圖改變冠狀動(dòng)脈造影冠脈CT鑒別診斷急性心肌梗死心臟神經(jīng)官能征非冠心病心絞痛肋間神經(jīng)痛消化系統(tǒng)疾病穩(wěn)定型心絞痛治療預(yù)防：一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防治療原則改善冠脈供血減輕心肌耗氧治療動(dòng)脈硬化一、發(fā)作時(shí)的治療（一）休息：（二）藥物治療：作用快的硝酸酯類(lèi)1、硝酸甘油：0.3mg-0.6mg舌下含化2、消心痛：5mg-10mg舌下含化二、緩解期治療（一）藥物治療：1、抗血小板藥物：阿司匹林：100mg-325mgqd2、調(diào)脂藥物：他汀類(lèi)穩(wěn)定型心絞痛治療穩(wěn)定型心絞痛治療3、受體阻滯劑：首選藥物4、鈣通道阻滯劑：同時(shí)伴有高血壓者5、轉(zhuǎn)換酶抑制劑：心衰或陳舊心梗、高血壓、糖尿病穩(wěn)定型心絞痛治療并不主張常規(guī)植入支架，因支架與藥物治療效果相當(dāng)適用于常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，仍有心絞痛發(fā)作的患者穩(wěn)定型心絞痛治療并不主張常規(guī)植入支架，因支架與藥物治療效果相當(dāng)適用于多支血管?chē)?yán)重病變且藥物治療效果差的患者不穩(wěn)定型心絞痛定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生機(jī)制：

1.動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成

2.冠脈痙攣

3.血液流變學(xué)異常分類(lèi)、分型

初發(fā)勞力型心絞痛惡化勞力型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛靜息心絞痛梗死后心絞痛變異型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)原為穩(wěn)定型，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化硝酸類(lèi)藥物難以緩解1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā)休息或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)ST段抬高。ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛平靜如常山雨欲來(lái)暴風(fēng)驟雨與革命導(dǎo)師馬老板親切握手不穩(wěn)定型心絞痛的危險(xiǎn)分層心絞痛類(lèi)型發(fā)作時(shí)ST段下降幅度（mm）持續(xù)時(shí)間（min）

TnI或TnT低危組初發(fā)、惡化勞力型，無(wú)靜息時(shí)發(fā)作≤1＜20正常中危組A：1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛但48小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作者＞1＜20正常或B:梗死后心絞痛輕度升高高危組A:48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛＞1＞20升高B:梗死后心絞痛

UA分類(lèi)（1998美國(guó)Braunwald）

嚴(yán)重度Ⅰ級(jí)新發(fā)生、嚴(yán)重、惡化性心絞痛：病程＜2個(gè)月，嚴(yán)重、＞3次/d或者心絞痛發(fā)作輕，但有明顯的勞力因素、無(wú)自發(fā)性心絞痛（２月內(nèi)）Ⅱ級(jí)休息時(shí)發(fā)作，亞急性：１月中發(fā)作次數(shù)１或數(shù)次，48小時(shí)無(wú)發(fā)作Ⅲ級(jí)休息時(shí)發(fā)作，急性：48小時(shí)內(nèi)自發(fā)性心絞痛１或數(shù)次。

臨床情況

Ａ繼發(fā)性因素：具有很明顯外源因素加重心肌缺血，如貧血、感染、發(fā)燒、低血壓、心動(dòng)過(guò)速、低氧血癥、呼衰、甲亢等

Ｂ原發(fā)性因素：主要由于冠脈斑塊、亞閉塞

Ｃ梗死后UA：AMI兩周內(nèi)、20%AMI

治療強(qiáng)度1無(wú)治療或輕治療2標(biāo)準(zhǔn)治療（常規(guī)口服受體阻滯劑、鈣阻滯劑、硝酸酯類(lèi)）3強(qiáng)化治療（靜點(diǎn)NG﹢上3種口服藥）不穩(wěn)定型心絞痛治療原則防治原則：改善心肌供血，緩解疼痛；

1.積極抗凝、抗血小板，防止UAP轉(zhuǎn)化為AMI

2.根據(jù)危險(xiǎn)分層決定治療策略（1）低危組：保守治療（2）中危組：觀察（3）高危組：介入治療或外科手術(shù)治療1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2.緩解疼痛：吸入或含化硝酸類(lèi)藥物，必要時(shí)靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用β受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療4.介入治療或CABG不穩(wěn)定型心絞痛治療

心肌梗死定義：心肌缺血性壞死；冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。概述：ACS的嚴(yán)重類(lèi)型，我國(guó)年發(fā)病率逐年上升，死亡率較高China-PEACE研究2014年在線發(fā)表于《柳葉刀》回顧2001-2011年我國(guó)STEMI十年歷程該研究為大型回顧性分析，共納入2001、2006、2011年我國(guó)162家醫(yī)院13,815例STEMI入院患者資料，以評(píng)估2001-2011年我國(guó)STEMI患者特征、治療和預(yù)后趨勢(shì)。STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療2001-2011間我國(guó)STEMI入院率大幅提升STEMI住院率（/100,000）STEMI住院患者數(shù)200120062011年200120062011年STEMI：ST段抬高型心肌梗死接受直接PCI再灌注治療的患者比例顯著增加2001年2006年2011年10.2%17.0%27.6%接受直接PCI的患者比例（%）Ptrend<0.0001PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療急性期治療藥物使用

抗血小板藥物和他汀治療大幅度增加使用治療藥物的患者比例（%）Ptrend<0.0001Ptrend<0.0001Ptrend=0.74Ptrend=0.45Ptrend<0.0001ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑院內(nèi)和7天死亡風(fēng)險(xiǎn)有所降低，但無(wú)顯著差異院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)7天死亡風(fēng)險(xiǎn)0.06更低的風(fēng)險(xiǎn)更高的風(fēng)險(xiǎn)0.16更低的風(fēng)險(xiǎn)更高的風(fēng)險(xiǎn)九死一生掌握好今天的課程，病人九死一生掌握不好，十死無(wú)生——較瘦語(yǔ)錄胸痛中心診療模式的建立

縮短總?cè)毖獣r(shí)間，改善急性心梗救治能力胸痛中心診療模式的建立使：時(shí)間快速、費(fèi)用合理、效果明確冠脈AS→冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立→急劇減少或中斷→心肌持久缺血達(dá)1小時(shí)以上。不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。心肌梗死病因和發(fā)病機(jī)制急性心肌梗死發(fā)病誘因6Am～12Am交感活性增加時(shí)飽餐、氣候變化重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無(wú)心絞痛病史的患者心肌梗死的血管病理改變冠脈閉塞后20～30分鐘少數(shù)壞死，1～2小時(shí)絕大部分呈凝固壞死肌溶解→肉芽形成Q波心肌梗死常見(jiàn)心室破裂或室壁瘤形成陳舊性或愈合性心肌梗死壞死組織在6～8周形成瘢痕愈合

心肌梗死的心肌病理改變

Ⅰ級(jí)無(wú)明顯心衰

Ⅱ級(jí)左心衰，肺部啰音＜50％肺野

Ⅲ級(jí)有急性肺水腫

Ⅳ級(jí)有心源性休克心肌梗死Killip分級(jí)先兆:以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出癥狀疼痛:程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油全身癥狀:發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛心律失常:最多見(jiàn)，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫心肌梗死臨床表現(xiàn)心臟體征:心臟大、心率快或慢、S1弱、奔馬律摩擦音各種心律失常和雜音血壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù)其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征心肌梗死臨床表現(xiàn)輔助檢查---心電圖特征改變

特征性改變:有Q波心肌梗死者1.病理性Q波

2.ST段抬高

3.T波倒置無(wú)Q波心肌梗死者

1、無(wú)病理性Q波相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV2、僅T波倒置

左前降支供血區(qū)域左室心尖左室間隔前2/3左室前壁左束支左室高位前側(cè)壁部分間隔右側(cè)部分下壁左室低位前側(cè)壁左室高位前側(cè)壁左室下壁/后壁左回旋支供血區(qū)域右冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域右室左室下壁/后壁竇房結(jié)/房室結(jié)輔助檢查-心電圖定位診斷I、aVL—高側(cè)壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前間壁V3～V5—局限前壁V1～V6—廣泛前壁V5～V6—前側(cè)壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室IIIIIIaVRaVL

aVFV1V2V3V4V5V6下壁側(cè)壁前間壁前壁廣泛前壁（膈面）輔助檢查-心電圖定位診斷超急性期:

起病數(shù)小時(shí)內(nèi)無(wú)/高大T波急性期:數(shù)小時(shí)—2天內(nèi)ST段抬高單相曲線病理性Q波亞急性期:

數(shù)日—2周左右ST段逐漸回到基線T波平坦或倒置慢性期:

數(shù)周—數(shù)月“冠狀T”形成

ST段抬高心肌梗死的心電圖4小時(shí)6小時(shí)9小時(shí)20小時(shí)4天ST段普遍性壓低→T波倒，ST-T改變持續(xù)存在數(shù)日到數(shù)周后恢復(fù)。T波改變?cè)?-6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。非ST段抬高心肌梗死的心電圖1、白細(xì)胞24-48小時(shí)后升高;血沉增快2、心肌酶和心肌損傷標(biāo)志物酶及標(biāo)志物 開(kāi)始升高時(shí)間高峰時(shí)間 持續(xù)時(shí)間CKMB4小時(shí)16-24小時(shí) 3-4天cTnI 3-4小時(shí)11-24小時(shí)7-10天cTnT3-4小時(shí)24-48小時(shí)10-14天LDH 6-10小時(shí)48-72小時(shí)1-2周

急性心肌梗死實(shí)驗(yàn)室檢查血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化超聲心動(dòng)圖了解室壁活動(dòng)（階段性運(yùn)動(dòng)異常）評(píng)估左室功能診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全放射性核素心肌顯象/血池掃描SPECT

其他檢查急診床旁超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)主動(dòng)脈夾層及肺栓塞征象左心室擴(kuò)大，心尖部變薄、矛盾運(yùn)動(dòng)二尖瓣及主動(dòng)脈瓣輕度反流心肌梗死診斷典型缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化心肌梗死鑒別診斷：心包炎心肌梗死鑒別診斷：主動(dòng)脈夾層心肌梗死鑒別診斷：肺栓塞1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂高達(dá)50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全2.心臟破裂

<1周，少見(jiàn)。心包填塞，室間隔缺損—室間隔破裂3.栓塞4.心室壁瘤

5%～20%，主要見(jiàn)于前壁MI，可致心力衰竭和心律失常5.心肌梗死后綜合征

表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥：乳頭肌斷裂機(jī)械并發(fā)癥：心臟破裂機(jī)械并發(fā)癥：心臟內(nèi)血栓機(jī)械并發(fā)癥：室間隔穿孔保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌防止梗死擴(kuò)大及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥心肌梗死治療原則休息:安靜、鎮(zhèn)靜、臥床休息吸氧:間斷或持續(xù)嚴(yán)密監(jiān)護(hù):心電、血壓、呼吸、血液動(dòng)力學(xué)周到護(hù)理:飲食、排便、康復(fù)療法建立可靠的靜脈通路阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg或者替格瑞洛180mg監(jiān)護(hù)和一般治療度冷丁50-100mg肌注、嗎啡5-10mg皮下注射、強(qiáng)痛定50-100mg肌注硝酸脂類(lèi)含服或持續(xù)靜滴心肌再灌注療法解除疼痛溶栓治療(thrombolysistherapy)介入治療

(percutaneouscoronaryintervention,PCI)再灌注治療相鄰二個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或下壁導(dǎo)聯(lián)中ST上抬或AMI合并新出現(xiàn)的CLBBB起病時(shí)間小于12小時(shí)，年齡小于75YST段抬高M(jìn)I，年齡大于75Y，發(fā)病時(shí)間超過(guò)12-24小時(shí)，但是持續(xù)有胸痛，提示仍有存活心肌無(wú)溶栓禁忌癥靜脈溶栓適應(yīng)癥①活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向。②懷疑主動(dòng)脈夾層③長(zhǎng)時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇。④近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。⑤孕婦⑥活動(dòng)性消化性潰瘍⑦血壓>180/110mmHg⑧糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病。靜脈溶栓禁忌癥A、尿激酶:150-200萬(wàn)單位x30分鐘B、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）15mgiv+30mgivgttx30min+35mgivgttx90min50mgrt-PA:8mgiv+42mgivgttx90minC、鏈激酶/重組鏈激酶：150萬(wàn)單位x60min溶栓藥物選擇

A、胸痛迅速緩解(2小時(shí)內(nèi))

B、ST段迅速回降(2小時(shí)內(nèi)>50%)

C、再灌注心律失常(2小時(shí)內(nèi)室速,緩慢性心律失常)

D、CPK酶峰提前(14小時(shí)內(nèi))冠脈血流再通指標(biāo)1）適應(yīng)征：適合溶栓者和不適合溶栓者2）方式：

A、急診直接PCI:不溶栓,直接行PCIB、補(bǔ)救性PCI:溶栓失敗后行PC