臨床血液學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)：8-血栓與止血檢驗(yàn)

血栓與止血檢驗(yàn)臨床血液學(xué)教研室血管中流動(dòng)的血液為什么不凝固？破損的血管為什么能止血？生理狀態(tài)下機(jī)體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)凝血血栓抗凝出血正常止血機(jī)能兩個(gè)方面六個(gè)因素凝血機(jī)制抗凝機(jī)制血管壁血小板凝血系統(tǒng)抗凝纖溶系統(tǒng)血流狀態(tài)

凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)生理性止血一期止血：血管和血小板二期止血：凝血和抗凝血纖維蛋白溶解

第一節(jié)血管壁及其檢驗(yàn)一、結(jié)構(gòu)內(nèi)皮層:vWF、ET、PAI、EPCR、t-PA、AT

中膜層:由基底膜、膠原、平滑肌、彈力纖維組成。

外膜層:由結(jié)締組織組成，起支持和分隔作用二、內(nèi)皮細(xì)胞止血作用

1.血管收縮反應(yīng)增強(qiáng)：ET2.血管壁的抗纖溶作用：PAI3.血管壁的促栓作用增強(qiáng)：PLT,TF三、內(nèi)皮細(xì)胞的抗血栓作用：自學(xué)

四、血管壁的檢驗(yàn)

P187

(一)毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)(capillaryfragilitytest,CFT)（二）出血時(shí)間（BT）測(cè)定（TBT法）（三）血漿血管性血友病因子(vWF)檢測(cè)（四）血漿內(nèi)皮素-1（ET-1）檢測(cè)（五）血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）檢測(cè)（六）血漿6-酮-前列環(huán)素F1α（PGF1α）后三種指標(biāo)的檢測(cè)采用ELISA血管性血友病因子（vwF）vwF：是一種多聚體大分子蛋白，由內(nèi)皮細(xì)胞胞質(zhì)中的棒桿狀小體（W-P小體）加工和儲(chǔ)存。vwF具有與膠原、肝素、FⅧ輕鏈、GPⅠb、GPⅡb-Ⅲa、瑞斯托酶素結(jié)合的功能區(qū)。vWF檢測(cè)1.vWF抗原:

膠乳顆粒增強(qiáng)的免疫比濁法(LPEITA)2.vWF活性3.vWF功能分析3.1血漿vWF瑞斯托酶素輔因子檢測(cè)3.2瑞斯托酶素誘導(dǎo)的血小板聚集試驗(yàn)4.基因診斷：PCR用途：血管性血友?。╲wD）的診斷與分型第二節(jié)血小板及其檢驗(yàn)P43血小板：thrombocyte,platelet一、血小板的一般特性二、血小板的超微結(jié)構(gòu)三、血小板的止血功能四、血小板功能的檢驗(yàn)一、血小板的一般特性血小板：雙面微凸的圓盤狀，是無核細(xì)胞，但胞漿有mRNA并有完整的蛋白翻譯能力。2.4μm,7.2fl。4天～10天，巨核細(xì)胞的分化與成熟，2000～5000個(gè)血小板，異質(zhì)性。

<50×109/L有出血傾向

Megakaryocytes原始、幼稚巨核細(xì)胞產(chǎn)板型巨核細(xì)胞（成熟巨核細(xì)胞）

二、血小板的超微結(jié)構(gòu)1.表面結(jié)構(gòu)（細(xì)胞外衣＋細(xì)胞膜）血小板膜糖蛋白GP作為多種物質(zhì)的受體

GPⅡb/Ⅲa：CD41/CD61，數(shù)量最多，纖維蛋白原受體、參與血小板聚集反應(yīng)，同時(shí)也是vWF和Fn受體。抗GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物單抗是一新型的抗血小板藥物，通過阻斷Ⅱb/Ⅲa與纖維蛋白原的結(jié)合抑制了血小板的聚集。

GPⅠb/Ⅸ：CD42c/a，vWF受體、參與血小板的粘附血小板膜脂質(zhì)磷脂膽固醇糖脂在血小板靜息狀態(tài)下，磷脂酰絲氨酸（PS）主要位于內(nèi)側(cè)面，當(dāng)血小板被激活時(shí)，PS外翻成為血小板第3因子（PF3）參與凝血。膜磷脂代謝（TXB2，MDA檢測(cè)）2.骨架系統(tǒng)和收縮蛋白

包括：膜內(nèi)側(cè)的微管、微絲和膜下細(xì)絲。在維持血小板的形態(tài)、釋放反應(yīng)和收縮起重要作用。3.細(xì)胞器和內(nèi)容物P45，表2-3

α顆粒：100個(gè)α顆粒/血小板。貯存分泌的蛋白質(zhì)（β-TG，PF4，多種凝血因子）。在血小板活化時(shí)釋放因子加強(qiáng)局部的凝血活性。P-選擇素（P-selectin）位于α顆粒膜上。致密顆粒（δ顆粒）：4～8個(gè)/血小板。貯存：ADP、5-HT等低分子量的活性物質(zhì)。溶酶體顆粒（λ顆粒）：內(nèi)含多種酶是血小板的消化結(jié)構(gòu)。4.特殊膜系統(tǒng)開放管道系統(tǒng)(opencanalicularsystem,OCS)

在釋放反應(yīng)中血小板貯存顆粒內(nèi)容物經(jīng)0CS排至細(xì)胞外。致密管道系統(tǒng)（densetubularsystem,DTS）

DTS是Ca2+的貯存部位

5.血小板的活化什么是血小板的活化？P46活化反應(yīng):血小板激活后表現(xiàn)出形態(tài)和多種生理活性的改變，是血小板的止血作用和多種生理功能的基礎(chǔ)。激活表現(xiàn):

失去圓盤形而產(chǎn)生多個(gè)偽足細(xì)胞膜表面出現(xiàn)新的蛋白（P-selectin）

對(duì)誘聚劑的聚集反應(yīng)增強(qiáng)血漿中血小板釋放反應(yīng)產(chǎn)物增高

（β-TG，PF4）流式細(xì)胞儀可有效評(píng)估離體血小板活化程度。偽足伸出，發(fā)生形態(tài)改變?nèi)?、血小板的止血功?.粘附（adhension）功能

GPIb-IX

GPIIb-IIIa

vWFⅠ型和Ⅲ型膠原2.聚集（aggregation）功能

GPIIb-IIIa

血漿Fg

細(xì)胞外鈣離子3.釋放反應(yīng)（releasereaction）

大部分血小板聚集誘導(dǎo)劑均能誘導(dǎo)血小板的釋放反應(yīng)。

釋放產(chǎn)物4.血塊收縮功能5.促凝作用:PF3提供凝血因子催化表面血小板止血功能（小結(jié)）①維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性②粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓③釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集，增強(qiáng)血管收縮④促進(jìn)凝血過程⑤血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓動(dòng)畫\血小板凝血機(jī)制.swf

四、血小板檢驗(yàn)

目的：1.確定止血受損時(shí)異常出血的原因；2.監(jiān)測(cè)血小板高活性狀態(tài)，估計(jì)血栓形成趨向的可能性；3.確保機(jī)體在手術(shù)過程中正常止血功能1.PLT計(jì)數(shù)、平均PLT體積（MPV）2.測(cè)定出血時(shí)間（BT）：小于100×

109/L，BT延長(zhǎng)3.PLT生存時(shí)間(PST)檢測(cè)：見P196放射性核素法

檢測(cè)TXB2和MDA生成量的恢復(fù)時(shí)間4.PLT功能檢測(cè)

4.1粘附試驗(yàn)（PAdT）

4.2聚集試驗(yàn)(PAgT)：最常用，ADP4.3釋放試驗(yàn)：PF4、P-selectin測(cè)定

血小板檢測(cè)方法P186血小板計(jì)數(shù)方法顯微鏡手工計(jì)數(shù)法血細(xì)胞分析儀計(jì)數(shù)流式細(xì)胞儀分析血小板聚集試驗(yàn)(PAgT)

不同疾病的聚集圖，見P192

PAgT報(bào)告單4.4血小板促凝活性檢測(cè)PF3aT：血小板第3因子有效性檢測(cè)

（1）PF3a提供凝血途徑的催化表面，加速凝血活酶生成，根據(jù)血漿凝固時(shí)間延長(zhǎng)來判斷PF3是否有缺陷。

（2）FCM：熒光標(biāo)記檢測(cè)PS的外翻4.5血塊收縮檢測(cè)（clotretractiontest,CRT）

血小板功能的檢驗(yàn)5.血小板代謝產(chǎn)物檢測(cè)：TXB26.血小板膜糖蛋白檢測(cè)：GPFCM檢測(cè)：GPⅡb(CD41)

，GPⅢa（CD61），GPIb（CD42），P-selectin（CD62P）7.血小板自身抗體檢測(cè)：血小板相關(guān)抗體PAIgG、PAIgM、

PAIgA

血小板自身抗體

血小板檢測(cè)的注意事項(xiàng)1.抽血：1周前未服影響PLT功能的藥物2.抗凝：枸櫞酸鈉；3.防溶，紅細(xì)胞釋放誘導(dǎo)劑ADP；4.器皿：塑料容器或硅化；5.溫度：室溫放置，不能置于4℃。血小板與凝血因子的相互作用血小板與凝血因子是止血的主要成分。經(jīng)典的止血理論是血管破損后，血小板黏附于內(nèi)皮下并進(jìn)一步活化與聚集，形成血小板止血栓(初期止血)。在凝血因子活化時(shí)，活化血小板的膜磷脂酰絲氨酸（PS）外露促進(jìn)了凝血過程，最后導(dǎo)致纖維蛋白的形成，加固初期的止血栓(二期止血)第三節(jié)凝血因子及其檢驗(yàn)P51

血液由流動(dòng)狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液凝固。是由一系列凝血因子參加的、復(fù)雜的酶促反應(yīng)和分子聚合過程.凝血因子，14個(gè)＝I～XIII＋2個(gè)激肽系統(tǒng)因子（PK，HMWK）

凝血因子的一般特性P52表2-7（一）依賴維生素K凝血因子凝血酶原（FⅡ）、FⅦ、FⅨ、FⅩ（二）接觸激活因子FⅪ、FⅫ、PK、HMWK（三）凝血酶敏感因子纖維蛋白原（FⅠ）、FⅤ、FⅧ、FⅩⅢ（四）其他因子：

FⅢ(TF)、FⅣ(Ca2+)、vWF

血液凝固的基本步驟:

凝血酶原激活物形成↓凝血酶原(Ⅱ)→凝血酶(Ⅱa)↓

纖維蛋白原(Fg)→纖維蛋白(Fb)

動(dòng)畫\凝血大致過程.swf動(dòng)畫\血管損傷的內(nèi)源性凝血機(jī)制.swf內(nèi)外源性凝血途徑1.外源性凝血途徑:血漿凝血酶原（PT）FII、FV、FVII、FX

單獨(dú)或聯(lián)合缺乏2.

內(nèi)源性凝血途徑：活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）血友病

hemophilia，缺乏FⅧ.FⅨ.FⅪ3.共同途徑：凝血酶時(shí)間（TT）

凝血因子的檢驗(yàn)P197

1.凝血因子篩選試驗(yàn)APTT、PT試驗(yàn)2.凝血因子促凝活性（F:C）檢測(cè)

FII、FV、FVII、FX,FⅧ.FⅨ.FⅪ,FⅫ3.凝血因子抗原含量（F:Ag）檢測(cè)

纖維蛋白原，組織因子，F(xiàn)XIII4.凝血因子激活標(biāo)志物檢測(cè)凝血酶原片段F1＋2,纖維蛋白肽A（FPA）“血凝常規(guī)”－凝血因子篩選試驗(yàn)第四節(jié)抗凝蛋白及其檢驗(yàn)

P57

抗凝系統(tǒng)

針對(duì)凝血反應(yīng)過程，機(jī)體有相應(yīng)的抗凝和纖溶功能來防止血栓形成、保證血循環(huán)中血液正常運(yùn)行。

1.細(xì)胞抗凝系統(tǒng)：?jiǎn)魏?巨噬系統(tǒng)吞噬與凝血相關(guān)物質(zhì)內(nèi)皮細(xì)胞分泌抗凝物質(zhì)2.體液抗凝系統(tǒng)：

(1)抗凝血酶（AT）:(2)蛋白質(zhì)C系統(tǒng)：組成，功能

(3)組織因子途徑抑制物（TFPI）P59：能抑制Ⅹa，又能滅活Ⅶa-TF復(fù)合物，是體內(nèi)主要的抗凝物質(zhì)。

抗凝血酶（AT）滅活I(lǐng)Ia、IXa、Xa、Ⅺa、XIIa、激肽釋放酶（約占生理抗凝活性的60%）蛋白質(zhì)C系統(tǒng)的組成、活化

PC、PS、TM、EPCR二、抗凝蛋白的檢驗(yàn)

P2061.凝血酶時(shí)間（TT）測(cè)定2.抗凝血酶（AT）測(cè)定3.蛋白C、蛋白S抗原檢測(cè)4.TFPI檢測(cè)5.病理性抗凝物質(zhì)檢測(cè)：

FⅧ抑制物，LAC第五節(jié)纖維蛋白溶解系統(tǒng)及其檢驗(yàn)P61

一、纖溶系統(tǒng)功能

(一)纖溶系統(tǒng)的主要組成纖溶酶原(PLG)及纖溶酶(PL)纖溶酶原激活劑：t-PA，u-PA

纖溶系統(tǒng)的抑制物：PAI-1，PAI,2

（二）纖維蛋白溶解機(jī)制

1.纖溶酶原的激活途徑

a.內(nèi)激活途徑：ＦⅫａ激活，繼發(fā)性纖溶b.外激活途徑：內(nèi)皮細(xì)胞ｔ-ＰＡ激活，原發(fā)性纖溶c.外源激活途徑：SK、UK激活：溶栓治療

2.纖維蛋白（原）溶解

a.纖維蛋白原降解（Fg）：原發(fā)性纖溶b.纖維蛋白（Fb）降解：繼發(fā)性纖溶3.纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物的作用(FDP)

FDP:抑制血液凝固和抗血小板的功能動(dòng)畫\凝血+纖溶的詳細(xì)過程.swf二、纖溶活性檢驗(yàn)P2101.纖溶系統(tǒng)成分抗原或活性檢測(cè)纖溶酶原含量測(cè)定激活物、抑制物的測(cè)定纖溶酶活性測(cè)定3.纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物檢測(cè)：3P，F(xiàn)DP,D－二聚體，纖維蛋白肽Bβ15-42

止血過程新的認(rèn)識(shí)經(jīng)典的兩相止血過程與瀑布學(xué)說發(fā)展為血小板一凝血一抗凝一纖溶的網(wǎng)絡(luò)學(xué)說。第六節(jié)血栓與止血檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用1.出血性疾病的概念P3212.出血性疾病的分類：血管因素:過敏性紫癜血小板因素:血小板減少性紫癜凝血因子因素:血友病抗凝物質(zhì):病理性抗凝物質(zhì)增多纖溶亢進(jìn):DIC一、出血性疾病的檢驗(yàn)

可分為初篩試驗(yàn)、確診試驗(yàn)和分子標(biāo)志物檢測(cè)三大類。1.初篩試驗(yàn)1.1血管、血小板及凝血因素的初篩試驗(yàn)臨床意義CFTBTPLTCRTCT血管因素陽(yáng)性正常/延長(zhǎng)正常正常正常血小板減少陽(yáng)性延長(zhǎng)下降不佳正常血小板功能異常陽(yáng)性延長(zhǎng)正常不佳正常凝血異常陰性正常正常正常延長(zhǎng)1.2.凝血系統(tǒng)的初篩試驗(yàn)

臨床意義APTTPTTT血友病A、B及FXI缺乏延長(zhǎng)正常正常外源性凝血系統(tǒng)中有一個(gè)或幾個(gè)凝血因子缺乏正常延長(zhǎng)正常異?？鼓镔|(zhì)存在、纖維蛋白原缺乏血癥、纖溶亢進(jìn)延長(zhǎng)延長(zhǎng)延長(zhǎng)1.3.纖溶系統(tǒng)的初篩試驗(yàn)

D-二聚體+FDP檢測(cè)項(xiàng)目原發(fā)性纖溶DIC繼發(fā)性纖溶P355BPC正常減低β-TG正常增高PF4正常增高P選擇素正常增高F1+2正常增高FPA正常增高D-二聚體正常增高Bβ15-42正常增高2、確診試驗(yàn)2.1.血管因素

（1）vWF：vWF含量減少是血管性血友病的確診指標(biāo)。

P330（2）內(nèi)皮素

2.2.血小板因素

（1）血小板功能檢查

（2）血小板表面相關(guān)抗體測(cè)定

（3）血小板壽命測(cè)定

3.凝血因子因素4.病理性抗凝物質(zhì)因素5.纖溶系統(tǒng)因素血小板與出血性疾病P327血小板通過多種作用參與血栓與止血過程，其中任一方面的異常都可能導(dǎo)致出血性疾病。巨血小板綜合征：血小板粘附功能異常,GPIb-IX復(fù)合物異常。血小板無力癥：

GPIIb-IIIa復(fù)合物異常血小板促凝活性的減低也可引起出血。免疫性血小板減少性紫癜(ITP)P326ITP是一組因外周血中血小板減少而導(dǎo)致皮膚、粘膜或內(nèi)臟出血的疾病。ITP系血小板免疫性破壞，外周血中血小板減少，骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙(產(chǎn)板巨減少)，血小板生存時(shí)間縮短及抗血板自身抗體出現(xiàn)為特征。

急性ITP的骨髓像二、血栓前狀態(tài)和血栓栓塞性疾病P3391.血栓前狀態(tài)（prethromboticstate）2.

血栓栓塞（thromboemboism）：心肌梗塞、腦梗塞、深靜脈血栓3.易栓癥（thrombophilia）血栓形成的三大要素：血管壁損傷、血液成分改變和血流淤滯分子標(biāo)志物的檢測(cè)P336易栓癥（thrombophilia）P340

概述：是指因分子遺傳缺陷而出現(xiàn)的凝血因子、抗凝蛋白、纖溶成分缺陷或代謝障礙，極易發(fā)生血栓形成的一類疾病。抗血栓和溶血栓治療的檢驗(yàn)與臨床

P342

檢測(cè)目的：臨床上常用抗凝藥以預(yù)防血栓形成，也用溶栓藥以溶解血栓。但是，這些藥物應(yīng)用過量便會(huì)造成出血，用量不足又達(dá)不到預(yù)期療效。因此在應(yīng)用這些藥物的過程中，必須作實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。

1.普通肝素和低分子量肝素的監(jiān)測(cè)：APTT2.口服抗凝劑的監(jiān)測(cè)：

①血漿凝血酶原時(shí)間比值（PTR）

②凝血酶片段1+2（F1+2）

3.溶栓治療的監(jiān)測(cè)D-dimer

；纖維蛋白原（Fg）、凝血酶時(shí)間（TT）和FDP。

血栓與止血檢驗(yàn)方法的原理從原理方法上可分為三大類：1.功能測(cè)定：待檢物質(zhì)的生物學(xué)活性如：APTT,PT2.免疫學(xué)測(cè)定：待檢物質(zhì)的抗原性如：纖維蛋白原3.化學(xué)測(cè)定：待檢物質(zhì)的水解酶如：活性纖溶酶血凝檢驗(yàn)報(bào)告單-兒童中英文對(duì)照（一）血管性血友病因子：vonWillebrandfactor，vWF組織型纖溶酶原激活物：tissueplasminogenactivator,t-PAP選擇素：P-selectin抗凝血酶：antithrombin,AT血栓調(diào)節(jié)蛋白：thrombomodulin,TM組織因子途徑抑制物：tissuefactorpathwayinhibitor,TFPI中英文對(duì)照（二）前列環(huán)素：prostacyclin,PGI2纖溶酶原激活抑制劑：plasminogenactivatorinhibitor,PAI尿激酶型纖溶酶原激活物：urokinaseplasminogenactivator,u-PA緩肽釋放酶：kallikrein,KK出血時(shí)間：bleedingtime,BT糖蛋白：glycoprotein,GPβ血小板球蛋白：β-thromboglobulin,β-TG中英文對(duì)照（三）血小板第4因子：plateletfactor,PF4凝血酶敏感蛋白：throm