第二章除顫器【1】

第二章除顫器學習內容一、概述（了解）二、除顫器的進展、結構、分類、性能參數（熟悉）三、心臟除顫器的工作原理（熟悉）四、除顫器的使用及維護（重點）五、除顫器的維修（重點）你有安全用電意識嗎﹖電流的生理效應引起生理效應和人體損傷的直接因素到底是什么？電壓電流？1、熱效應2、刺激效應3、化學效應現狀是什么？據統(tǒng)計，美國每年因電擊傷致死1200人，電擊致傷殘者約為死亡人數的30倍。我國農村每年因電擊死亡約5000人。據概率估計我國每年發(fā)生醫(yī)療器械不良事件4萬件以上。案例日本某醫(yī)院因微電擊誘發(fā)心室顫動造成患者死亡

心臟電復律技術的產生，起源于一次偶然事件。1774年，一名法國3歲女孩從樓房摔下，致心跳驟停,經醫(yī)生多方搶救，仍無法使心臟重新搏動，萬般無奈下試用“電沖擊”胸壁的方法，竟然神奇地將女孩救活。這一偶然奇跡，開啟了電復律的臨床應用。1775年，阿貝拉雨(Abelard)實驗研究發(fā)現：鳥類遭遇電擊導致“死亡”，而再一次電擊，卻又可“復活”飛走。1889年，亨森(Prevost)證實：狗的心臟室顫被電擊而復跳。但限于當時電生理學發(fā)展水平，人類對電復律技術原理還沒有更科學的認識和理解，對電擊心臟懷有恐懼感。因此，很長一段時期內，電除顫技術和方法難以在臨床應用推廣。1947年，德國醫(yī)生鮑克在1例開胸手術中，患者心臟發(fā)生室顫，嘗試電擊臨床應用，使患者心跳恢復。由此，鮑克設計了世界上第一臺除顫器，但結構簡單，僅局限于作為手術中消除心律失常的一種應急工具。1960年，德國醫(yī)生朱爾（Zoll）證明：電擊還可治療除室顫以外的其他心律失常，并對除顫器作了重大改進，達到不開胸除顫。1980年以后，電復律技術和方法被醫(yī)學界公認為是終止室顫的最有效方法。除顫技術與方法發(fā)展史簡介除顫器的一般介紹心臟除顫器又名電復律機，它是一種應用電擊來搶救和治療心律失常的醫(yī)療電子設備。成功除顫的機會轉瞬即逝，隨著時間的推移，除顫成功的機會迅速下降，每過1分鐘約下降7--8%。如心搏停止后1分鐘內除顫，存活率可達90%；5分鐘后下降到約50%；7分鐘后約30%；9--11分鐘約10%；大于12分鐘則只有2--5%。

心臟體外除顫器(AED)應用指南

1992年，美國心臟病協(xié)會(AHA)指出包括心臟體外除顫器的早期除顫治療，是提高心肺復蘇成功率的關鍵治療。因此，制定心臟體外除顫器的使用建議。1．保證經過適當訓練的人可隨時使用自動體外除顫器。2．所有急救人員都應該配備和訓練使用自動體外除顫器。3．人口數量相對集中地方（多于10000人），應配置自動體外除顫器。4．在一些必要場所，必須立法使急救人員可以使用自動體外除顫器。觀看電除顫視頻

美國心臟病協(xié)會最新發(fā)表的心肺復蘇指南中已將復蘇主要步驟改為ABCD，即開放氣道(air)、人工呼吸(breath)、人工循環(huán)(circulation)、除顫(defibrillation)，其中D代表的就是除顫(defibrillation)

除顫是指通過一定能量的電擊方法使各種室上性或室性快速性心律失常(室顫或室速)轉復為正常竇性心律的過程。

一、心肌纖維顫動及除顫生理學

2.

標準竇性心律

SinoatrialNodeSinusRhythmECG信號的每一段與心臟的一個部分收縮相符合。心電圖上心房的收縮叫作P波。心房收縮后有一短暫的停留，然后心室收縮。ECG上心室的收縮被看作QRS復合波。QRS復合波最重要的部分是典型的R波。ECG最后段是T波，代表心臟電復位準備下次收縮的時期。3.室速（VentricularTachycardia）VentricularTachycardia當心臟的電傳導失去了對心室收縮的控制時，由于是通過心肌而不是通過正常的傳導途徑形成的收縮，激勵信號不規(guī)則，心臟節(jié)律就不再平穩(wěn)，這就導致了可能非?？斓男呐K異常收縮。當這些收縮連續(xù)發(fā)生時，這種節(jié)律就叫作室性心動過速(VT)。

4.室顫（VentricularFibrillation）VentricularFibrillation

室性心動過速會導致知覺喪失，如果不治療還可能導致心室纖維性顫動（VF）甚至死亡。室顫初發(fā)時為粗顫，此時的除顫成功率相對較高，而轉為細顫后，表明心肌內形成彌漫性的折返，除顫成功率減低，使用腎上腺素等藥物后可使細顫轉為粗顫，將提高除顫的成功率。

一、除顫方式藥物除顫電擊除顫中毒劑量和有效劑量難掌握療效高，時間短，方便手法除顫心前區(qū)叩擊概念電擊除顫用較強的脈沖電流通過心臟來消除心律失常，使之恢復竇性心律的方法。除顫和復律用于心臟電擊除顫的設備除顫器心室顫動的治療叫除顫，而其它心動過速的治療叫復律起搏和除顫的異同點（重點）相同點：都是利用外源性的電流來治療心律失常，兩者均為近代治療心律失常的方法。不同點：1、起搏是用一定形式的脈沖電流刺激心臟，使有起搏功能障礙或房室傳導功能障礙等疾病的心臟按一定頻率應激收縮。2、除顫（電擊復律）時作用于心臟的是一次瞬時高能脈沖，一般持續(xù)時間是4～10ms，電能在40～400瓦·秒（焦耳）內。二、除顫器的進展、結構、分類、性能參數19581.除顫器發(fā)展過程197276200082782、除顫監(jiān)護儀的結構蓄電能量顯示放電心電監(jiān)護系統(tǒng)控制3、心臟除顫器的類型1、按電極放置的位置來分（1）體內除顫器（全自動）（2）體外除顫器（手動，半自動，全自動）2、按是否與R波同步來分（1）非同步型除顫器（2）同步型除顫器(一般是利用電子控制電路，使R波控制電流脈沖的發(fā)放)1、最大儲能值：在電擊前，必須先向除顫器內電容儲存電能，單位為瓦·秒（焦耳），最大儲能為400瓦·秒。2、釋放電能量：實際向病人釋放電能的多少。3、釋放效率：釋放能量和儲存電能之比。多數在50%～80%之間。4、最大儲能時間：電容充電到最大儲能指所需時間。多在10～15s。5、最大釋放電壓：除顫器以最大儲能值向一定負荷釋放能量時在負荷上的最高電壓值。4、心臟除顫儀的性能參數1．最大儲能值衡量除顫器性能的一項重要指標，是指高壓充電電容的最大充電能量，它取決于電容本身的電容值及整個充放電回路的耐壓。單位用焦耳表示。

W=CU2／2式中，W為電容儲能值，C為電容容值，U為電容兩端的充電電壓。由公式可以看出，當電容C確定后，W便由U確定。除顫器的最大儲能值一般為250J~360J。通過大量動物實驗和臨床實踐證明，電擊的安全劑量在300J左右。2．釋放電能量指除顫器實際向病人釋放電能的多少。這個性能指標十分重要，因為它直接關系到實際除顫劑量。能量儲存多少并不等于就能給病人釋放多少。這是因為在釋放電能時，電容器的阻抗、電極和皮膚接觸阻抗、電極接插件的接觸阻抗等都要消耗能量，所以對不同的患者（相當于不同的釋放負荷），同樣的儲存電能就有可能釋放出不同的能量，因此，釋放能量的大小必須以一定的負荷值為前提。通常以負荷50Ω作為等效患者的電阻值。

3．最大充電時間指對于一個完全放電的電容充電到最大儲能值時所需要的時間。充電時間越短，就可以縮短搶救和治療的準備時間。但因受電源內阻的限制，不可能無限度地縮短這個時間。目前國際上要求最大充電時間不大于15s。

4．最大釋放電壓指除顫器以最大儲能值向一定負荷釋放能量時在負荷上的最高電壓值。這同樣也是一個安全指標，即在電擊時防止患者承受過高的電壓。國際電工委員會暫作這樣的規(guī)定：除顫器以最大儲能值向100Ω電阻負荷釋放時，在負荷上的最高電壓值不應該超過5000V。

5．能量損失率除顫器高壓充電電容充電到預選能量值之后，在沒有立即放電的情況下，隨著時間的推移，會有一部分電流泄漏掉，造成能量的損失。要求充電完成30s內，能量的損失不大于15%。

6．除顫后監(jiān)護儀的恢復除顫監(jiān)護儀利用心電電極或除顫電極檢測心電信號，并顯示在監(jiān)示屏上。當除顫電極對心臟實施電擊之后，此時監(jiān)示屏上顯示的是放電波形。要求應在放電脈沖之后的10s內，顯示屏上應重新出現心電測試信號，而且測試信號的幅值變化不得超過50%。

7．充電或內部放電對心臟監(jiān)護儀的干擾在心電監(jiān)護過程中，電容充電或內部放電期間，對心電信號的檢測都會有一定的影響。當監(jiān)護儀的顯示靈敏度為10mm/mV時，要求在監(jiān)護儀上顯示的任何可見干擾的峰峰值都不應超過2mm。

除顫的原理

除顫是指通過一定能量的電擊方法使所有心肌細胞在同一時間除極，然后同時復極。由于竇房結產生的信號最強，因此將重新支配心臟的收縮，從而將各種室上性或室性快速性心律失常（VT/VF）轉復為正常竇性心律的過程。第三節(jié)、心臟除顫器的工作原理一般心臟除顫器多數采用RLC阻尼放電變換器將直流低壓變換成脈沖高壓，經高壓整流后向儲能電容C充電，在電容中儲存一定的能量。除顫治療時，控制高壓繼電器K動作，將儲能電容C、電感L及人體（負荷）串聯接通，使之構成RLC（R為人體電阻、導線本身電阻、人體與電極的接觸電阻三者之和）串聯諧振衰減振蕩電路，即為阻尼振蕩放電電路，對人體放電。開關在位置A時：電容器充電，電容器上儲存的能量為E=CV2/2。開關在位置B時：由于大電流情況下，人體的阻抗可以認為是50Ω，組成了一個RLC二階放電回路。電容放電的能量可以是100至400W·S(J)，放電的有效部分在5-10毫秒左右，放電的能量為：除顫器的電路原理除顫的成功與否，關鍵因素是電流，而選擇的能量只是產生電流的手段；另一方面電流也是造成心肌損傷的主要因素。因此，開發(fā)和研制低能量、高成功率和低損傷的除顫器是除顫技術的研究重點。除顫器的輸出波形

(2)單峰波形，常見于一些便攜式除顫器。

(3)雙峰波形，由于釋放的能量與放電波形所包圍的面積成正比，對相同的釋放能量，雙峰比單峰的除顫器的除顫峰值電壓要降低許多。

(4)梯形波(方波)，在同樣的能量釋放時，它的峰值電壓可以更低，用可控硅及時間控制電路可以通過改變放電的持續(xù)時間來改變釋放能量的大小，而放電波形的高度基本不變。(5)雙向方波。阻尼放電波形根據實驗和臨床都證明這種RLC放電的雙向尖峰電流除顫效果良好，并且對人體組織損傷小。監(jiān)視裝置一、心電示波器二、自動記錄儀課堂練習1、名詞解釋：電除顫

用較強的脈沖電流通過心臟來消除心律失常、使之恢復竇性心律的方法，稱為電除顫或電復律術2.有關電除顫，以下哪些是正確的（）A.電擊除顫是治療室顫的最有效手段，每延電擊除顫1分鐘，復蘇成功率下降7%—10%B.對于細顫型室顫者，應先進行心臟按壓、氧療及藥物等處理，使之變?yōu)榇诸?，在進行電擊，以提高成功率。C.放電時，任何人及電器不得接觸患者與病床。D.成人電能量為360