睡眠障礙的分類與臨床診療

睡眠障礙的分類與臨床診療睡眠生理睡眠是可以逆轉(zhuǎn)的知覺(jué)與外界環(huán)境分離和無(wú)反應(yīng)的一種行為狀態(tài)，同時(shí)也是一種復(fù)雜的生理行為過(guò)程。睡眠的腦生理機(jī)制未明，睡眠過(guò)程的發(fā)生與大腦內(nèi)多種結(jié)構(gòu)和神經(jīng)遞質(zhì)的活動(dòng)改變有關(guān)，有人認(rèn)為睡眠是一種被動(dòng)的神經(jīng)活動(dòng)受抑制的結(jié)果，另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，睡眠是腦內(nèi)某些結(jié)構(gòu)主動(dòng)活動(dòng)所產(chǎn)生的一種特殊過(guò)程。正常睡眠有以下幾個(gè)特點(diǎn)：（1）感覺(jué)與反射的興奮閾增高；（2）意識(shí)不清晰，對(duì)外界事物不能認(rèn)識(shí)；（3）在強(qiáng)烈刺激下可以喚醒。大腦的每個(gè)區(qū)域基本上都與睡眠有關(guān)。沒(méi)有獨(dú)立的睡眠中心存在，但有幾個(gè)區(qū)域?qū)刂扑叩臅r(shí)間和連續(xù)的睡眠過(guò)程起著的重要的和決定性的作用。下丘腦的視交叉上區(qū)可直接調(diào)節(jié)一天內(nèi)什么時(shí)候睡覺(jué)。前腦的基底節(jié)和下丘腦前部對(duì)控制睡眠的起動(dòng)方面起著重要的作用。非快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠（non-rapideyemovement,NREM）快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠（rapideyemovement,REM）這兩種睡眠狀態(tài)有秩序地連接在一起形成睡眠周期。并且，這些有秩序的狀態(tài)變化在24小時(shí)的周期中定時(shí)出現(xiàn)。清醒NREMREM各睡眠期的表現(xiàn)（1）慢波睡眠 腦活動(dòng)

肌張力下降 無(wú)眼球運(yùn)動(dòng) 循環(huán)、呼吸和植物神經(jīng)功能下降各睡眠期的表現(xiàn)（2）快波睡眠 腦活動(dòng)

肌張力極低 有眼球運(yùn)動(dòng) 心率、血壓、呼吸 外陰充血，陰莖勃起睡眠結(jié)構(gòu)正常睡眠周期分5個(gè)階段非快動(dòng)眼睡眠(NREM)(或稱慢波睡眠)淺睡眠，1/2期睡眠深睡眠，3/4期睡眠快動(dòng)眼睡眠(REM)(或稱快波睡眠)每個(gè)周期90-110分鐘每晚有4-5個(gè)周期I期睡眠腦電圖所見(jiàn)的清醒時(shí)背景α電活動(dòng)逐漸減弱，而代之以低波幅的4-7Hz的θ電活動(dòng)。這一淺度NREM睡眠（第一期）也伴有眼球緩慢的往復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)，同時(shí)表面肌電圖可記錄到骨骼肌放松。II期睡眠稍微深一些的階段（第二期）以12-14Hz的睡眠紡錘、頂尖波和K復(fù)合波等特殊的腦電圖變化為特征。盡管眼球緩慢運(yùn)動(dòng)仍然可以存在，但是通常在第二期或更深的NREM睡眠中消失。III和IV期睡眠NREM睡眠第三和第四期的特點(diǎn)是小于2Hz的δ腦電活動(dòng)的出現(xiàn)，δ腦電活動(dòng)出現(xiàn)的比例進(jìn)行性增加并且波幅也逐漸增高。更深的NREM睡眠伴有腦血流的減少和耗氧量的減少，并且骨骼肌進(jìn)一步放松（但是表面肌電圖并不完全喪失）。全身代謝率降低到清醒狀態(tài)以下。REM睡眠REM睡眠常見(jiàn)于NREM睡眠之后，伴隨有復(fù)雜的生理改。出現(xiàn)快速的、不規(guī)則的眼球運(yùn)動(dòng)（根據(jù)該現(xiàn)象將這種睡眠階段命名為REM）表面肌電活動(dòng)明顯減少腦電圖“激活”并且與清醒放松狀態(tài)下的皮層電活動(dòng)大體相當(dāng)。在REM睡眠階段可出現(xiàn)生動(dòng)的夢(mèng)境，除非在REM睡眠期后很快喚醒睡眠者，否則他就不能回憶起夢(mèng)境中的情景。睡眠的深度并不強(qiáng)于NREM睡眠，這一階段中的自發(fā)性喚醒與NREM睡眠第二期中的比例相當(dāng)。正常睡眠結(jié)構(gòu)占睡眠周期的比例Ⅰ期睡眠5％－10％Ⅱ期睡眠40％－60％Ⅲ、Ⅴ期睡眠10％－20％REM期睡眠18％－25％睡眠監(jiān)測(cè)內(nèi)容記錄內(nèi)容腦電下頜部位的肌電眼電心電胸和腹的呼吸動(dòng)度口鼻氣流鼾聲血氧飽和度肢體動(dòng)度身體姿勢(shì)同步紅外錄像眼電圖：兩個(gè)通道用來(lái)檢查腦電圖：兩個(gè)通道用來(lái)檢查（C4-A1或C3-A2）肌電圖：一個(gè)通道，下頦部?jī)蓚€(gè)電極心電圖：胸部導(dǎo)聯(lián)可以采用經(jīng)食道壓力傳感器或肋間肌表面肌電圖監(jiān)測(cè)呼吸用力程度；采用胸廓和腹部束帶監(jiān)測(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)。在喉部皮膚附著一個(gè)小麥克風(fēng)來(lái)觀察打鼾聲音的變化。采用口腔-鼻腔熱敏電阻或CO2監(jiān)測(cè)器監(jiān)測(cè)呼吸的結(jié)果。經(jīng)皮測(cè)定血氧飽和度的變化。姿勢(shì)監(jiān)測(cè)器可有助于發(fā)現(xiàn)睡眠姿勢(shì)對(duì)睡眠相關(guān)的呼吸障礙的影響。監(jiān)測(cè)肢體肌肉活動(dòng)以除外睡眠相關(guān)的運(yùn)動(dòng)障礙，這需要至少有一個(gè)導(dǎo)程記錄脛前肌表面肌電圖的變化?；蚶梦恢脗鞲衅饔涗浿w活動(dòng)的情況。檢查的記錄分析記錄從下午4點(diǎn)開(kāi)始，至次日早晨8點(diǎn)結(jié)束。所有數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)采樣，A-D轉(zhuǎn)換，存儲(chǔ)于硬盤供隨后分析，分析自患者上床關(guān)燈開(kāi)始至早晨自然覺(jué)醒開(kāi)燈之間的資料。在PSG自動(dòng)生成的分析報(bào)告基礎(chǔ)上，人工分析驗(yàn)證，可以進(jìn)行必要的調(diào)整。睡眠潛伏期：從“關(guān)燈”到出現(xiàn)睡眠的最早征象的時(shí)間，正常為10-30分鐘，睡眠潛伏期超過(guò)30分鐘為入睡困難。REM潛伏期：從睡眠開(kāi)始到REM睡眠開(kāi)始的時(shí)間，通常為70-90分鐘，REM睡眠潛伏期的縮短，主要見(jiàn)于發(fā)作性睡病和內(nèi)源性抑郁癥。REM睡眠潛伏期延長(zhǎng)主要見(jiàn)于睡眠零亂或睡眠片段化的患者。檢測(cè)分析的主要指標(biāo)總睡眠時(shí)間：是指所有NREM睡眠和REM睡眠的時(shí)間總和。睡眠效率：總睡眠時(shí)間除以在床上的時(shí)間。通常睡眠效率應(yīng)該大于80%。睡眠構(gòu)成：每期NREM睡眠和REM睡眠時(shí)間在整個(gè)睡眠時(shí)間中的百分比。整個(gè)睡眠周期中醒覺(jué)（awakening）的次數(shù)和整個(gè)睡眠周期中每小時(shí)喚醒（arousal）的次數(shù)：醒覺(jué)是指在睡眠分期的一個(gè)時(shí)段（30秒）中醒覺(jué)腦電的表現(xiàn)超過(guò)50%的情況，大于5分鐘的醒覺(jué)次數(shù)應(yīng)該少于2次，醒覺(jué)總時(shí)間少于40分鐘。在多導(dǎo)睡眠腦電圖的背景下，出現(xiàn)連續(xù)3-14秒的α波時(shí)稱為喚醒，此時(shí)被檢查者沒(méi)有醒覺(jué)的感覺(jué)，每小時(shí)喚醒的次數(shù)不應(yīng)該超過(guò)20次。整個(gè)睡眠周期中每小時(shí)周期性肢體運(yùn)動(dòng)的次數(shù)：在肌電圖的基線上見(jiàn)到以4-90秒鐘間隔周期性出現(xiàn)的、連續(xù)5個(gè)以上的、刻板的0.5-5秒鐘的肌電活動(dòng)即可判定為睡眠中的周期性運(yùn)動(dòng)。睡眠的生理功能促進(jìn)腦功能發(fā)育鞏固記憶促進(jìn)體力與精力恢復(fù)促進(jìn)生長(zhǎng)，延緩衰老增強(qiáng)免疫功能保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)睡眠障礙分類國(guó)際疾病分類(ICD-10)

世界衛(wèi)生組織疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版(DSM-IV)

美國(guó)精神病學(xué)會(huì)國(guó)際睡眠障礙分類(ICSD-2)

美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)研究院失眠失眠是指自訴睡眠的發(fā)生或(和)維持出現(xiàn)障礙,睡眠的質(zhì)和量不能滿足生理需要,加之心理的影響,致使白日產(chǎn)生瞌睡和一系列神經(jīng)癥狀。每日需要的睡眠時(shí)間,因時(shí)代、環(huán)境和年齡而異,當(dāng)前總體說(shuō)來(lái),成人每日睡眠至少應(yīng)有6.5h,而青少年應(yīng)有9h或更多。睡眠質(zhì)量對(duì)健康和自我的良好感覺(jué),較睡眠數(shù)量更為重要。失眠可分為入睡性、睡眠維持性和早醒性3種,具體表現(xiàn)為入睡困難、睡眠表淺、頻繁覺(jué)醒、多夢(mèng)和早醒等,通常多合并發(fā)生。病程可分為一過(guò)性(偶爾發(fā)生)、短期(數(shù)周至半年內(nèi))和慢性(半年以上經(jīng)常性)3種。失眠的誘因神經(jīng)疾病精神疾病軀體疾病睡眠疾病和睡眠節(jié)律障礙藥物應(yīng)用、環(huán)境、習(xí)慣改變，心理、生活事件精神疾?。簬缀跛械木窦膊《紩?huì)伴有失眠癥狀。各種失眠均可產(chǎn)生神經(jīng)癥的表現(xiàn)，例如焦慮癥和抑郁癥癥狀。需注意兩者的因果關(guān)系。

情感障礙性疾?。菏殖Ｒ?jiàn)，可以失眠為主訴，或在抑郁癥癥狀未顯現(xiàn)前即已發(fā)生失眠，失眠可以是重癥抑郁癥的主要癥狀。PSG：腦電喚醒和覺(jué)醒的次數(shù)增加，慢波睡眠減少，REM潛伏期縮短，第一個(gè)睡眠周期的REM時(shí)間延長(zhǎng)，REM密度增加。失眠抑郁失眠與抑郁FordandKamerow.JAMA.1989.Breslauetal.BiolPsychiatry.1996.Changetal.AmJEpidemiol.1997.Livingstonetal.BrJGenPractice.1993.Weissmanetal.GenHosPsychiatry.1997.Eatonetal.AmJPsychiatry.1995.神經(jīng)癥：各種神經(jīng)癥如焦慮癥、強(qiáng)迫癥等是失眠最多見(jiàn)的原因，且兩者相互影響，形成惡性循環(huán)。此外，驚恐發(fā)作也可引起失眠。抑郁焦慮失眠應(yīng)激狀態(tài)內(nèi)在壓力外界壓力焦慮狀態(tài)失眠癥狀抑郁癥狀神經(jīng)系統(tǒng)疾病（腦器質(zhì)性失眠）帕金森?。喝胨щy、睡眠時(shí)間縮短阿爾采莫?。核咝氏陆怠?期睡眠延長(zhǎng)、腦電頻繁喚醒致死性家族性失眠：丘腦損害、non-REM睡眠消失。腦血管病、腦外傷、腦變性病變、舞蹈病、進(jìn)行性核上性麻痹軀體疾?、?/p>

感染和中毒性疾?、?/p>

內(nèi)分泌和代謝障礙性疾?、?/p>

心血管疾?、?/p>

呼吸系統(tǒng)疾?、?/p>

消化系統(tǒng)疾病:如消化性潰瘍病等。⑤

其它全身性疾病:如類風(fēng)濕病、肝腎功能損害、食物過(guò)敏等。睡眠衛(wèi)生習(xí)慣不良性誘因如睡前吸煙、飲酒、喝茶、劇烈運(yùn)動(dòng)等增加了覺(jué)醒程度。戀床、白天貪睡等與睡眠周期不相一致。一旦導(dǎo)致失眠后,失眠和習(xí)慣不良又相互影響,形成惡性循環(huán)。入睡條件性改變：因某些長(zhǎng)期與入睡相伴的物件或環(huán)境不存在時(shí)發(fā)生的失眠。如看電視入睡等，久后形成習(xí)慣。入睡伴隨條件的再現(xiàn)可使失眠消失為診斷的關(guān)鍵。

環(huán)境性變化：環(huán)境因素作用于軀體可以觸發(fā)導(dǎo)致失眠。環(huán)境因素對(duì)睡眠的直接干擾，如酷暑、嚴(yán)寒、噪聲、強(qiáng)光或高原反應(yīng)等。或由于處于需要保持警惕的環(huán)境下,如守護(hù)病人、身處危險(xiǎn)場(chǎng)所等。環(huán)境因素消除后失眠恢復(fù)為診斷關(guān)鍵。影響睡眠的藥物抗驚厥藥物抗抑郁藥物?受體阻斷劑氣管擴(kuò)張劑激素興奮劑藥物對(duì)睡眠的影響與劑量有關(guān)、且因人而異。失眠的病因治療與任何疾病一樣,失眠的治療也須首先根治病因。對(duì)習(xí)慣不良性失眠和入睡條件性失眠應(yīng)逐漸改變不良習(xí)慣;對(duì)安眠藥依賴性失眠,應(yīng)緩慢減藥,使用另一類型的安眠藥代替,再逐漸撤除新藥,同時(shí)進(jìn)行心理治療。對(duì)以失眠為主訴的抑郁癥的治療,可以白日使用具有興奮性的抗焦慮抗抑郁藥物,睡前使用作用較強(qiáng)的有抑制作用的抗抑郁劑,以促進(jìn)正常的醒-眠節(jié)律,可取得較好效果。失眠的認(rèn)知行為療法用于神經(jīng)癥失眠或心理生理性失眠。治療過(guò)程中,可適當(dāng)配合使用一些藥物。

認(rèn)知療法在指出并要求患者解決引起失眠的病因同時(shí),指出患者自已意識(shí)不到的因失眠而繼發(fā)的各種心理障礙,糾正其錯(cuò)誤觀念以及適應(yīng)不良的情緒和行為,建立信心,戰(zhàn)勝疾病。①正確認(rèn)識(shí)睡眠時(shí)間問(wèn)題。②正確認(rèn)識(shí)并承認(rèn)對(duì)癥狀的夸大。③正確認(rèn)識(shí)作夢(mèng)的必然性和必要性。④正確認(rèn)識(shí)心理因素對(duì)白日癥狀產(chǎn)生的影響。⑤分析既往療效欠佳原因,如單純依賴藥物或失眠與焦慮互為因果等。行為療法在認(rèn)知療法基礎(chǔ)上,指導(dǎo)患者一套能促進(jìn)良好睡眠的衛(wèi)生習(xí)慣和方法。①促進(jìn)正常的醒眠節(jié)律。②睡前和不能入眠時(shí),學(xué)會(huì)一套自我松弛方法:如反復(fù)握拳-放松,作簡(jiǎn)易氣功等。③刺激控制治療:即避免“清醒”與“臥床”形成條件反射,如不在床上思考、閱讀,改變睡眠的條件、環(huán)境等。④睡眠限制治療:控制上床時(shí)間,以保證有效睡眠。失眠的藥物療法

安眠藥的歷史1850-1900 溴化物,水合氯醛1900-1960 巴比妥鹽1960-80 苯二氮卓1980- 非苯二氮卓類安眠藥失眠的自然病程短期病程長(zhǎng)期慢性病程復(fù)發(fā)病程常用安眠藥1.苯二氮卓類:①

短效者半衰期<10h,15~20min生效,維持4~6h,常用者有咪噠唑侖、三唑侖、去甲羥安定和溴替唑侖等。②

中效者半衰期10~20h,30min生效,維持6~8h,常用者有阿普唑侖、舒樂(lè)安定、羥基安定和氯羥安定。③

長(zhǎng)效者半衰期20~50h,40~60min生效,維持8h,常用者有安定、硝基安定、氯硝安定和氟硝安定。常用安眠藥2.三Z類非苯二氮卓類藥:①

唑吡坦（思諾思）：可不抑制深睡和REM睡眠,不產(chǎn)生耐藥性和戒斷反應(yīng)。5-10mg睡前服。半衰期：1.5-4.5小時(shí)。頭痛、思睡、頭暈、無(wú)力、健忘、噩夢(mèng)、皮疹、胃腸道不適。②

佐匹克?。▃o1piclone）：7.5-15mg睡前服用，半衰期3.5-6小時(shí)。口苦、思睡、困倦、頭暈、頭痛、易怒、健忘、胃腸道不適、反跳性失眠、戒斷癥狀。③

扎來(lái)普隆:5-10mg睡前服。半衰期：1小時(shí)。健忘、焦慮、頭暈、幻覺(jué)、思睡、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、皮疹、光敏反應(yīng)、外周水腫、胃腸道不適。

。常用安眠藥3.其它有安眠藥作用的藥物:①

短效藥物:速可巴比妥②

中效藥物:戊巴比妥、異戊巴比妥、導(dǎo)眠能、水化氯醛、眠爾通。③

長(zhǎng)效藥物:苯巴比妥。常用安眠藥4.替代藥物:抗抑郁劑:小劑量對(duì)心理生理性失眠也有顯著療效?？咕癫∷幬铮簥W氮平內(nèi)源性促眠物質(zhì):如松果體素(“腦白金”、“睡寶”)由視上核調(diào)控其分泌,入夜后分泌增加,與醒眠節(jié)律有關(guān),失眠患者有分泌紊亂。大量實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和臨床療效提示,作用不同于安眠藥,可作為中老年失眠患者的輔助藥物。中藥：安神、補(bǔ)虛失眠的其它療法物理療法中，國(guó)外較通用的有光照療法、低能量發(fā)射療法等。祖國(guó)醫(yī)學(xué)療法中，有中藥、體針、耳針、推拿、按摩、穴位電療或磁療等。此外，改善一般健康，白日增強(qiáng)光照、文體活動(dòng)和社會(huì)交往，保持愉快向上情緒，無(wú)疑對(duì)改善睡眠有良好作用。睡眠呼吸障礙睡眠呼吸暫停（SleepApnea）：是指睡眠中口和鼻氣流均停止10秒以上。低通氣(hypopnea)：表現(xiàn)為氣流減少，降低通常超過(guò)正常氣流強(qiáng)度的50％以上，并且血氧飽和度至少減少3％。通常伴有響亮的鼾聲和胸腹部的矛盾運(yùn)動(dòng)。非肥胖、無(wú)頜面畸形的健康志愿者，男性6.7次/每晚，女性是2.1次/每晚。睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）可分為三種類型：中樞性SAS、梗阻性SAS、混合性SAS中樞性SAS：氣流和呼吸運(yùn)動(dòng)均停止10秒鐘以上，二者均降至正常值的20％以下，呼吸不規(guī)律后會(huì)出現(xiàn)覺(jué)醒，氧飽和度下降并不是主要特征。梗阻性SAS：胸腹部呼吸動(dòng)度持續(xù)存在，但氣流消失。混合性SAS：同時(shí)存在有中樞性和梗阻性因素，其特點(diǎn)是在呼吸事件早期氣流和呼吸動(dòng)度均消失，隨后呼吸動(dòng)度首先恢復(fù)，最終氣流也重新出現(xiàn)。以中樞性成分開(kāi)始，以阻塞性成分結(jié)束。梗阻性通氣不足表現(xiàn)為氣流減少（通常超過(guò)50％），并且血氧飽和度至少減少2％。通常伴有響亮的鼾聲和胸腹部的矛盾運(yùn)動(dòng)。睡眠中呼吸異常的類型和次數(shù)：可以估計(jì)它們的最大和最小時(shí)程、觀察呼吸異常對(duì)睡眠和氧飽和度的影響。根據(jù)AHI可以睡眠呼吸暫停綜合征的病情分為輕、中、重三度，AHI在5-20者為輕度，20-50者為中度，高于50者為重度。單純打鼾不伴有呼吸暫停或低通氣者不能診斷為睡眠呼吸暫停綜合征。睡眠呼吸暫停/低通氣指數(shù)（indexofapnea/hypopnea,AHI）：平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停+低通氣的次數(shù)。睡眠呼吸暫停/低通氣綜合征（Sleepapnea/hypopneasyndrome,SAHS)每夜睡眠呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上，或AHI大于/等于5，是最為常見(jiàn)的睡眠障礙性疾病之一。發(fā)病率：阻塞性睡眠呼吸暫停發(fā)病率為1%，隨著年齡的增加發(fā)病率上升。病死率：病死率與睡眠呼吸暫停指數(shù)相關(guān)。47個(gè)腦卒中病人72%的患者AHI>1053%患者AHI>2030%患者AHI>40。

Parra在研究睡眠呼吸障礙對(duì)腦血管病死亡率的影響時(shí)得到4個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)死亡率的因素:年齡、AHI指數(shù)、大腦中動(dòng)脈病變和并存冠心病。其中AHI每增加一個(gè)單位，死亡率增加5%。睡眠增多性疾病發(fā)作性睡病發(fā)作性睡病(narcolepsy)的病因未明,可見(jiàn)過(guò)度的白天睡眠,常伴有猝倒發(fā)作、睡眠麻痹和人睡前幻覺(jué)?；疾÷?.03%~0.16%幼兒期到老年期(3~72歲)均可發(fā)病,15~25歲為發(fā)病高峰。臨床表現(xiàn)1.白天睡眠過(guò)度反復(fù)發(fā)作的多次打盹、小睡。病人突然出現(xiàn)無(wú)法預(yù)計(jì)和不可抗拒的睡眠發(fā)作,常出現(xiàn)于不適宜的場(chǎng)合,尤其是環(huán)境剌激減少時(shí),如閱讀、看電視、騎自行車、駕駛車輛或聽(tīng)課、會(huì)議或考試,甚至見(jiàn)于相互間的商務(wù)談判、吃飯、行走、或主動(dòng)性交談時(shí)。病人因此失去工作。睡眠發(fā)作偶可被強(qiáng)剌激所阻止,病人如積極努力,也可忍受倦意,嘗試集中注意力,以保持覺(jué)醒。最終不能對(duì)抗復(fù)發(fā)性睡眠發(fā)作。發(fā)作初期可見(jiàn)復(fù)視和視物模糊。在過(guò)度睡眠周期中,只要一段短時(shí)間的小睡(10~30min)就可以使精神振作。2.猝倒發(fā)作65%~70%病人可見(jiàn)猝倒發(fā)作。常見(jiàn)強(qiáng)烈情感剌激下誘發(fā)的軀體肌張力突然喪失,病人意識(shí)清楚,無(wú)記憶障礙,呼吸完好,恢復(fù)完全。某些誘因,如大哭、大笑、得意洋洋、驕傲、憤怒、恐懼、興奮、性交等,可促使猝倒發(fā)作。猝倒發(fā)作呈完全性,病人跌倒或被迫坐下。也可表現(xiàn)為發(fā)作性、輕微和局限性,如頭部下垂、面部松垂、下領(lǐng)下垂、言語(yǔ)含糊或肢端力弱等。有時(shí)為軀體飛逝而過(guò)的無(wú)力感覺(jué),如僅見(jiàn)膝部彎曲,他人常無(wú)法發(fā)現(xiàn)?？沙霈F(xiàn)語(yǔ)言障礙。3.睡眠麻痹(sleepparalysis)15%~34%病人可見(jiàn)睡眠麻痹,表現(xiàn)為睡醒時(shí)發(fā)生一過(guò)性全身不能活動(dòng)或不能講話,僅呼吸和眼球運(yùn)動(dòng)不受影響。可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘,病人極為恐懼,特別是在首次出現(xiàn)時(shí)。睡眠麻痹常與人睡前幻覺(jué)同時(shí)發(fā)生。4.入睡前(hypnagogic)或半醒時(shí)(hypnopompic)幻覺(jué)12%~50%病人處于覺(jué)醒向睡眠轉(zhuǎn)換或睡眠向覺(jué)醒轉(zhuǎn)換時(shí)期可出現(xiàn)生動(dòng)的感覺(jué)性體驗(yàn),包括視覺(jué)、觸覺(jué)、運(yùn)動(dòng)或聽(tīng)覺(jué)性幻覺(jué)?？梢?jiàn)夢(mèng)樣的經(jīng)歷,如看見(jiàn)體育場(chǎng)上運(yùn)動(dòng)員、走動(dòng)的人等,常見(jiàn)幻覺(jué)性體驗(yàn)如身處火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)、被人襲擊或在空中飛行等。14%~42%病人可出現(xiàn)上述所有4種癥狀:睡眠發(fā)作、猝倒發(fā)作、入睡前和醒前幻覺(jué)和睡眠麻痹,稱為發(fā)作性睡病四聯(lián)癥。5.其它表現(xiàn)36%~63%病人可見(jiàn)自動(dòng)性行為,病人看似清醒,同時(shí)存在迅速轉(zhuǎn)換的覺(jué)醒和睡眠現(xiàn)象。覺(jué)醒中出現(xiàn)“微小睡眠發(fā)作”，出現(xiàn)異常延續(xù)和復(fù)雜的行為。如無(wú)意識(shí)地長(zhǎng)途駕駛,做不恰當(dāng)?shù)年愂?寫古怪的語(yǔ)句,甚至進(jìn)商店行竊。上述自動(dòng)性行為可誤診為復(fù)雜部分性癲癇或精神性神游癥。治療苯丙胺類興奮劑(單胺釋放劑)為主要藥物,通過(guò)突觸前機(jī)制增加單胺能的傳遞而抑制REM睡眠,主要減輕嗜睡。苯丙胺(amphetamine)：為最有效的提高警覺(jué)的藥物,可釋放神經(jīng)元突觸的兒茶酚胺,作用最強(qiáng),用量5~10mg,每日3次。哌醋甲醋：一般每次10mg,每日2~3次,可逐漸增至30mg,每日2次。苯異妥英(pemoline)：又稱匹莫林。一般同哌醋甲酯合用。10~30mg,每日2次。最大量可達(dá)80mg。起效慢,一般在服藥數(shù)天后發(fā)揮作用。莫達(dá)非尼(modafinil)：是中樞精神興奮劑,主要作用于突觸后α腎上腺素能受體。為目前最安全的藥物。副作用極低,口服劑量200~500mg/d,予每天早晨與中午服用?？墒顾甙l(fā)作和倦睡明顯減少,總有效率為71%。鹽酸丙炔苯丙胺(selegiline)：又稱司蘭即蘭，可抑制兒茶酚胺的再攝取,通過(guò)抑制多巴胺受體而增加多巴胺釋放和合成。小劑量5~10mg抑制REM睡眠,但對(duì)癥狀沒(méi)有改善。20~30mg41可顯著提高病人醒覺(jué)水平。副作用為口干、頭痛、失眠、出汗、肌肉顫抖、頭暈、興奮、不安定、震顫、視力受損。左旋多巴：作用于D1、D2受體,可以調(diào)節(jié)喚醒的不同方面?？商岣叨喟湍z(DA)和去甲腎上腺素(NE)的傳遞而產(chǎn)生喚醒作用,改善過(guò)度白天睡眠。初始劑量70~80mg/(kg·d),分3次服用?？梢愿鶕?jù)臨床反應(yīng)和副作用調(diào)整劑量(主要興奮性、頭痛、入睡困難),最終每日劑量64~120mg/kg。三環(huán)類藥物如丙咪嗪等可緩解猝倒發(fā)作、睡眠麻痹和入睡前幻覺(jué),減少發(fā)作次數(shù)。氟西汀(fluoxetine)：一般20mg/d。氯米帕明(clomipramine):低劑量(10~20mg/d)時(shí)可明顯改善病人的猝倒發(fā)作。Kleine-Levin綜合征又稱反復(fù)發(fā)作性過(guò)度睡眠(recurrenthypersomnia),據(jù)認(rèn)為是下丘腦功能障礙所致。其易感因素為急性發(fā)熱和嚴(yán)重的軀體應(yīng)激。過(guò)度睡眠、性欲亢進(jìn)、精神狀態(tài)的改變,表明是下丘腦和邊緣系統(tǒng)功能的疾病,但尚缺乏病理材料。多為散發(fā)性病例,家族性類型罕見(jiàn)。臨床表現(xiàn)一般為青少年期發(fā)病,偶見(jiàn)于成人。男性多見(jiàn)?？梢?jiàn)反復(fù)發(fā)作性的過(guò)度睡眠,入睡時(shí)間可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周,每天睡眠18~20h,1年中可發(fā)作2~12次。睡眠過(guò)程中被強(qiáng)烈刺激喚醒后,僅對(duì)言語(yǔ)剌激存在反應(yīng),但意識(shí)不清楚。醒后僅吃食物、排泄?？焖龠M(jìn)食大量食物。無(wú)尿失禁。睡眼發(fā)作過(guò)程中,體重可增加2~5kg。常見(jiàn)定向力不準(zhǔn)、遺忘、抑郁、人格解體、偶見(jiàn)幻覺(jué)。睡眠中可有一過(guò)性行為改變?nèi)缫准と?、進(jìn)攻行為、沖動(dòng)性行為。睡眠后一過(guò)性焦慮、失眠、情緒高漲、得意洋洋、煩躁或性欲亢進(jìn)。睡眠發(fā)作間期,睡眠正常,身心健康。隨著時(shí)間的延長(zhǎng),其持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度、發(fā)生頻率均減少。治療興奮劑治療常無(wú)效。碳酸鋰對(duì)預(yù)防過(guò)多睡眠有效。排卵抑制劑對(duì)月經(jīng)期相關(guān)的睡眼過(guò)度的預(yù)防亦有效。

原發(fā)性睡眠增多癥(idiopathichypersomnia)臨床表現(xiàn)第1型：可有日間睡眠過(guò)多的陽(yáng)性家族史,相關(guān)的癥狀包括頭暈、直立性低血壓、雷諾現(xiàn)象等,提示存在自主神經(jīng)功能障礙。第2型：可在罹患病毒感染、單核細(xì)胞增多癥、肝炎、肺炎或吉蘭-巴雷綜合征后出現(xiàn)。第3型：病人可無(wú)任何睡眠過(guò)多家族史或病毒感染史,出現(xiàn)孤立性的原發(fā)性睡眠增多癥。實(shí)驗(yàn)室檢查夜間多導(dǎo)睡眠圖檢測(cè)證實(shí)睡眠數(shù)量、質(zhì)量正常。與發(fā)作性睡病相比,夜間睡眠常無(wú)破壞。睡眠潛伏期持續(xù)時(shí)間縮短,睡眠持續(xù)時(shí)間趨于正?；蚵蚤L(zhǎng)于正常。日間睡眠潛伏期?？s短。MSLT?？勺C實(shí)睡眠潛伏期少于10min。診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)睡眠時(shí)間延長(zhǎng)、睡眠過(guò)多或深睡過(guò)多。(2)夜間睡眠時(shí)間延長(zhǎng)或常見(jiàn)日間睡眠。(3)隱襲起病,典型者在25歲之前發(fā)病。(4)以上癥狀持續(xù)6個(gè)月以上。(5)多導(dǎo)睡眠圖證實(shí)下列一條或一條以上:睡眠時(shí)段正?；虺掷m(xù)時(shí)間延長(zhǎng);睡眠潛伏期少于10min,正常的REM睡眠潛伏期,MSLT睡眠潛伏期少于10min;睡眠起始的REM時(shí)段少于2個(gè)。(6)無(wú)器質(zhì)性或精神疾病。(7)癥狀不符合任何其它睡眠疾病如發(fā)作性睡病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征或外傷后過(guò)度睡眠。診斷的最低標(biāo)準(zhǔn)需滿足第1、2、3、4條。肖晶，女，19歲，睡眠增多3年3年前開(kāi)始出現(xiàn)睡眠增多，每天睡12-14小時(shí)，睡眠時(shí)，雖然家屬反復(fù)多次呼叫仍不易被喚醒，強(qiáng)行被喚醒，洗浴后仍想入睡。甚至出現(xiàn)走路時(shí)困倦、上課時(shí)睡覺(jué)的情況。通常從晚上開(kāi)始睡覺(jué)直到次日下午2-3點(diǎn)才能清醒，常年如此。平時(shí)有疲勞感。1年前開(kāi)始按情感障礙治療，百憂解40mg，每日一次，連續(xù)8個(gè)月；博樂(lè)欣、德巴金6個(gè)月，均無(wú)明顯效果。1-7歲時(shí)易發(fā)燒，均按“肺炎”治療家族史無(wú)特殊神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。睡眠行為障礙

REM期睡眠行為障礙REM睡眠行為障礙是指睡眠REM期反復(fù)出現(xiàn)的發(fā)作性、常常是暴力的行為和活動(dòng)。這些行為常是夢(mèng)中心理活動(dòng)的體現(xiàn)。病人常表現(xiàn)為反復(fù)拳打腳踢，也可從床上跳下或跑出臥室，常撞到家具或墻，傷及本人或同眠伙伴。在事件發(fā)生后，病人常能回憶起夢(mèng)中的內(nèi)容。多數(shù)的病例是原發(fā)性的，也有一些病例與某些神經(jīng)系統(tǒng)疾患有關(guān)（即帕金森病、缺血性腦血管病，橄欖-橋腦-小腦變性，多發(fā)性硬化，腦干腫瘤等）。多導(dǎo)睡眠圖提示在整個(gè)睡眠REM期，非典型的運(yùn)動(dòng)和肌張力的增高持續(xù)存在。正常人REM睡眠中，肌張力會(huì)有明顯減弱。氯硝基安定常有效。應(yīng)對(duì)病人采取保護(hù)措施，以減少損傷。周期性肢動(dòng)癥（periodiclimbmovementdisorder,PLMD)首先由Symonds于1953年描述，當(dāng)時(shí)用的名稱是夜間肌陣攣，現(xiàn)已證實(shí)PLMD的肌肉運(yùn)動(dòng)有別于陣攣。PLMD非常多見(jiàn)，其發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增加。PLMD的腿部異常運(yùn)動(dòng)具有特征性，由3組動(dòng)作組成，順序發(fā)生，即拇趾伸展、踝背屈、膝髖屈曲。運(yùn)動(dòng)刻板、單調(diào)，呈周期性出現(xiàn)，約5~90s出現(xiàn)1次，每次持續(xù)0.5~10s。輕者可僅表現(xiàn)為趾、踝頻繁微動(dòng)，重者可表現(xiàn)為反復(fù)猛烈地踢腿、揮臂，使患者頻繁驚醒，偶可自傷或傷人。部分患者沒(méi)有睡眠方面的主訴，而是因同床睡眠者忍受不了患者整夜折騰而帶患者來(lái)就診。一般認(rèn)為癥狀只發(fā)生在睡眠中，且主要發(fā)生在上半夜的NREM睡眠中，故患者意識(shí)不到肢體的運(yùn)動(dòng)，只是主訴入睡困難(通常是剛?cè)胨腕@醒，病人自認(rèn)為全然沒(méi)入睡)、睡不實(shí)、不解乏、早晨貪床、白天瞌睡。引起睡眠肢體運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)機(jī)制脊髓完全損傷的患者仍然可以出現(xiàn)睡眠周期性肢體運(yùn)動(dòng)，說(shuō)明脊髓在肢體周期運(yùn)動(dòng)中發(fā)揮重要作用。臨床研究表明睡眠周期性肢體運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)與電刺激足底所誘發(fā)的脊髓反射性肌肉運(yùn)動(dòng)非常相似，說(shuō)明，睡眠周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙與脊髓的屈曲反射可能有共同的神經(jīng)通路基礎(chǔ)。周期性肢體運(yùn)動(dòng)引起睡眠紊亂的機(jī)制食道內(nèi)壓監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)周期性肢體運(yùn)動(dòng)發(fā)生時(shí)伴隨明確的上呼吸道梗阻，可能與呼吸相關(guān)的覺(jué)醒有關(guān)。周期性肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)表現(xiàn)出相伴隨的心動(dòng)