急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理

急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理神經(jīng)內(nèi)科孫靜護(hù)理骨干業(yè)務(wù)講座比賽2014-9-3腦卒中是嚴(yán)重危及生命的急癥!腦組織對(duì)缺血缺氧損害非常敏感!30秒:腦代謝發(fā)生改變1分鐘:神經(jīng)元功能活動(dòng)停止5分鐘:腦梗死＊綠色通道

＊科學(xué)的流程

爭(zhēng)分奪秒講課目標(biāo)熟悉適應(yīng)癥、禁忌癥掌握溶栓流程掌握溶栓后的觀察及護(hù)理掌握腦梗死患者的健康宣教內(nèi)容病例1病史：患者，男性，54歲，2008年7月10日早上8時(shí)30分坐著休息時(shí)突發(fā)不能言語(yǔ)，只能發(fā)簡(jiǎn)單音，無(wú)伴頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，無(wú)飲水嗆咳，無(wú)偏肢體乏力，無(wú)大小便失禁，即送我院內(nèi)科診治。輔助檢查：頭顱CT：右側(cè)基底節(jié)放射冠區(qū)腔隙性腦梗死實(shí)驗(yàn)室：生化、凝血功能、血常規(guī)正常診斷：急性腦梗死治療：1、家屬簽字同意靜脈溶栓2、10/710時(shí)收住院：血漿、抗血小板、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、

對(duì)癥治療3、10/7

12時(shí)30分予尿激酶150萬(wàn)單位靜脈溶栓治療

4、12/7復(fù)查頭顱CT：右側(cè)基底節(jié)低密度灶

5、28/7出院：能簡(jiǎn)單對(duì)答，能斷續(xù)閱讀長(zhǎng)句溶栓治療溶栓治療是腦梗死有效的治療方法之一作用:恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶關(guān)鍵:抓住治療時(shí)機(jī)掌握適應(yīng)癥選擇適當(dāng)?shù)乃幬锍缙谌芩寡“寰奂渲袉卧m應(yīng)癥發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，最好3小時(shí)內(nèi)，部分病例可放寬肌力3級(jí)以下或失語(yǔ)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)、神清或輕度嗜睡者；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)、即使昏迷也不必禁忌臨床初步排除TIA和LACICT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態(tài)患者或家屬簽字同意者絕對(duì)禁忌癥活動(dòng)性內(nèi)出血出血性疾病腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤凝血功能異常相對(duì)禁忌癥年齡：大于75歲有出血傾向的疾?。喝纾杭毙砸认傺祝悄虿⌒猿鲅砸暰W(wǎng)膜炎，胃腸或泌尿生殖系出血近期有創(chuàng)傷史：近3個(gè)月卒中病史、嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷，過(guò)去10天有外科手術(shù)、分娩、器官活檢、軀體嚴(yán)重外傷，血管穿刺術(shù)等4.其他：正在應(yīng)用抗凝劑、血小板<100x109/L、并發(fā)癲癇發(fā)作、嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤等溶栓藥物（１）重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)促進(jìn)纖維蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制PLT聚集降低血管阻力改善微循環(huán)的作用分解纖維蛋白原抑制血栓形成誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放增強(qiáng)t-PA的作用尿激酶(UK)非選擇性纖維蛋白溶解劑激活血栓及血漿內(nèi)的纖溶酶原

溶栓藥物（２）溶栓流程溶栓前的準(zhǔn)備溶栓用藥溶栓的觀察及護(hù)理（一）溶栓前準(zhǔn)備—醫(yī)生最快速度判斷腦卒中確定起病時(shí)間體格檢查（OCSP分型、生命體征、NIHSS）輔助檢查（血常規(guī)＋血型、凝血四項(xiàng)、生化11項(xiàng)、ECG、CT）評(píng)分項(xiàng)目得分1a.意識(shí)水平：01231b.意識(shí)水平提問：0121c.意識(shí)水平指令：0122.凝視：0123.視野01234.面癱：01235.6.上下肢運(yùn)動(dòng)：012345a.左上肢5b.右上肢012346a.左下肢6b.右下肢7.共濟(jì)失調(diào)：0128.感覺：019.語(yǔ)言:012310.構(gòu)音障礙：0111.忽視癥：012

NIHSS（一）溶栓前準(zhǔn)備—醫(yī)生電話通知溶栓小組頭顱CT檢查（初步談話）盡快拿到CT片（不必等報(bào)告）再次電話通知溶栓小組ECG知情同意書確定用藥（一）溶栓前準(zhǔn)備—護(hù)士病情評(píng)估（意識(shí)狀態(tài)、生命體征）抽血、建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù)陪伴去做CT患者、家屬的宣教及心理護(hù)理選擇血管:避開下肢深靜脈栓塞粗大,直或深靜脈留置針GCS評(píng)分注意R通暢（二）溶栓用藥1、rt-PA（6小時(shí)內(nèi)）劑量：0.9mg/Kg/次最高劑量不超過(guò)90mg用法：加入生理鹽水中

10％劑量在1-2分鐘內(nèi)立即iv.

其余90％在60分鐘iv.drip完畢

輸注完畢后生理鹽水沖管（二）溶栓用藥2、UK（6小時(shí)內(nèi)）：劑量：100萬(wàn)~150萬(wàn)u/次途徑：加入100mlNSiv.drip時(shí)間：30分鐘內(nèi)滴完用藥注意事項(xiàng)用藥前囑病人解大小便藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用保證藥物的劑量、用法正確保證藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注加強(qiáng)巡視用調(diào)速器計(jì)算滴速（三）溶栓時(shí)及溶栓后的觀察及護(hù)理生命體征NIHSS（意識(shí)、肌力等）出血征象血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測(cè)頭顱CT1、生命體征監(jiān)測(cè)15minutes×2hours30minutes×6hours60minutesuntil24hours2、出血征象皮膚及粘膜：有無(wú)皮下出血牙齦出血、鼻出血注射部位有無(wú)滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識(shí)加深等，頭顱CT檢查（用藥24小時(shí)后復(fù)查）3、血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測(cè)溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日項(xiàng)目名稱參考值范圍凝血酶原時(shí)間（prothrombintime，PT）11-14秒國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR）0.8-1.15活化部分凝血活酶時(shí)間(activatedpartialthromboplatintime,APTT)25-35秒纖維蛋白原（Fibrinogen,FIB）2-4g/L凝血酶時(shí)間(thrombintime,TT)15-18秒4、并發(fā)癥顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)血腫、出血性腦梗死）全身出血再閉塞藥物過(guò)敏皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經(jīng)期延長(zhǎng)等發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過(guò)敏性休克溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng)防止損傷與出血：

避免不必要的搬動(dòng)病人，盡量減少肌肉、動(dòng)靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，注意注射部位有無(wú)發(fā)紅、疼痛，

如有應(yīng)及時(shí)處理溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng)24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床、避免插胃管用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管仔細(xì)聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞）四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）做好健康宣教健康宣教提高對(duì)腦卒中的急癥和急救意識(shí)了解超早期治療的重要性和必要性發(fā)病后立即就診力爭(zhēng)在3～6h治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓病殘率死亡率降低健康宣教腦卒中的癥狀發(fā)病及時(shí)就診預(yù)防腦血管病及早決定治療措施病例2病史：患者，男性，59歲，2010年9月25日下午4時(shí)30分在家與人聊天時(shí)突發(fā)不能言語(yǔ)，右側(cè)肢體無(wú)力，無(wú)伴頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，無(wú)大小便失禁、不省人事，無(wú)肢體抽搐，即送我院神經(jīng)內(nèi)科診治。體查：意識(shí)清醒，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力正常，完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)輔助檢查：頭顱CT：未見異常；實(shí)驗(yàn)室：生化、凝血功能、血常規(guī)正常診斷：急性腦梗死住院：1、家屬簽字同意靜脈溶栓2、25/910時(shí)05分予愛通力50ml靜脈溶栓治療

3、26/9體查：病情明顯好轉(zhuǎn)，失語(yǔ)改善，能作簡(jiǎn)單對(duì)答