某醫(yī)院管理考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

北京地區(qū)醫(yī)院管理考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則━━━━附表━━━━

附表1北京市衛(wèi)生支農(nóng)考核評(píng)估表評(píng)估項(xiàng)目內(nèi)容和要求評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值實(shí)得分減分理由一、組織、管理制度建設(shè)成立項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組無領(lǐng)導(dǎo)小組減0.02分；領(lǐng)導(dǎo)小組未下設(shè)辦事機(jī)構(gòu)減0.02分；無專兼職人員減0.02分0．06與受援醫(yī)院制定五年規(guī)劃未制定五年規(guī)劃減0.02分；未根據(jù)受援方需要及時(shí)修訂五年規(guī)劃減0.02分0．04與受援醫(yī)院簽訂協(xié)議書未簽訂協(xié)議書減0.02分；協(xié)議書中目標(biāo)、完成時(shí)限、內(nèi)容、形式，缺項(xiàng)減0.02分；無雙方簽字印章減0.02分0．06根據(jù)受援醫(yī)院情況制定當(dāng)年工作計(jì)劃、制度或措施無當(dāng)年工作計(jì)劃減0.02分；未根據(jù)上一年工作及受援方需求調(diào)整支援方式和內(nèi)容減0.01分；無支援工作制度或措施減0.01分0．04二、派出人員的管理派出人員每次到受援醫(yī)院連續(xù)工作不得少于1個(gè)月派出人員在受援醫(yī)院連續(xù)工作少于1個(gè)月，每缺勤3個(gè)工作日減0.4分/人3關(guān)心派出人員的生活，派出工作人員一切待遇不變醫(yī)院無故降低派出人員待遇，不得分0．04醫(yī)院要制定派出人員時(shí)間安排表及考核表，由受援醫(yī)院根據(jù)考核情況填寫蓋章后，交支援醫(yī)院備案醫(yī)院派出醫(yī)師管理混亂，無相關(guān)記錄或記錄不清減0.04分；記錄與實(shí)際情況不符減0.02分；醫(yī)師考核有不稱職情況減0.04分0．2對(duì)派駐期間不遵守受援醫(yī)院紀(jì)律、向受援醫(yī)院講條件、要待遇等違規(guī)違紀(jì)人員要嚴(yán)肅處理，并及時(shí)上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門發(fā)現(xiàn)派出工作人員不遵守受援醫(yī)院紀(jì)律、向受援醫(yī)院講條件要待遇等違規(guī)違紀(jì)人員不處理，不得分0．04合理使用派出人員經(jīng)費(fèi)未制定派出人員經(jīng)費(fèi)管理制度減0.04分；未建立經(jīng)費(fèi)使用明細(xì)減0.04分；擠占、挪用人員經(jīng)費(fèi)減0.04分0．12附表1北京市衛(wèi)生支農(nóng)考核評(píng)估表評(píng)估項(xiàng)目內(nèi)容和要求評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值實(shí)得分減分理由三、支援具體行為（1．1分）立項(xiàng)目：支援醫(yī)院與受援醫(yī)院應(yīng)就對(duì)口支援工作建立聯(lián)系制度，每年度應(yīng)召開不少于1次工作會(huì)議無聯(lián)系制度，減0.04分；無會(huì)議記錄，減0.06分0．1幫管理：協(xié)助受援醫(yī)院建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，使受援醫(yī)院的管理工作規(guī)范化、科學(xué)化、制度化支援醫(yī)院派出兼職或掛職的管理人員每季度不少于6名，少1人減0.02分0．1支援醫(yī)院派出的管理干部應(yīng)在受援醫(yī)院開展調(diào)研，協(xié)助建立、完善規(guī)章制度，幫助提高管理能力。未開展此項(xiàng)工作，不得分0．06傳技術(shù)：根據(jù)受援醫(yī)院的學(xué)科技術(shù)水平及專業(yè)技術(shù)特點(diǎn)，在充分考慮當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的基礎(chǔ)上，有針對(duì)性的派出中級(jí)以上人員，開設(shè)?？崎T診、傳授專業(yè)理論及技術(shù)派遣到受援方扶持學(xué)科建設(shè)的技術(shù)骨干，每季度不少于10名。少1人減0.02分0．08派出人員應(yīng)在受援醫(yī)院開設(shè)?？崎T診，未設(shè)立?？崎T診，不得分0．04派出人員每人必須完成1次科級(jí)以上講課，傳授本專業(yè)新理論、新知識(shí)、新技術(shù)等專業(yè)知識(shí)。無講課記錄，不得分0．04帶人才：支援醫(yī)院應(yīng)優(yōu)先安排受援醫(yī)院人員進(jìn)修，并減免相應(yīng)的進(jìn)修費(fèi)用在受援醫(yī)院人員提出進(jìn)修申請(qǐng)半年內(nèi)未予優(yōu)先安排，不得分0．06未減免進(jìn)修費(fèi)用，不得分0．06扶學(xué)科：支援醫(yī)院根據(jù)受援醫(yī)院需要及規(guī)劃，確定重點(diǎn)學(xué)科，由支援醫(yī)院確定采取派出專家、代培學(xué)科帶頭人、會(huì)診、教學(xué)查房等方式，扶持受援方逐步完善學(xué)科建設(shè)未針對(duì)重點(diǎn)學(xué)科派出專家，不得分0．06未制定對(duì)重點(diǎn)學(xué)科的年度技術(shù)支持方案，不得分0．04未落實(shí)當(dāng)年技術(shù)支持方案中任務(wù)，不得分0、06附表1北京市衛(wèi)生支農(nóng)考核評(píng)估表評(píng)估項(xiàng)目內(nèi)容和要求評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值實(shí)得分減分理由三、支援具體行為（1．1分）送設(shè)備：按照需求為受援醫(yī)院提供能夠正常運(yùn)轉(zhuǎn),適于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的醫(yī)療設(shè)備和器械，并提供相應(yīng)的技術(shù)培訓(xùn)提供設(shè)備無法正常使用或藥品過期，不得分；沒有對(duì)受援醫(yī)院進(jìn)行使用技術(shù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，減1分0．2“三下鄉(xiāng)”：各支援醫(yī)院應(yīng)做好每年一度的以轄區(qū)為醫(yī)院的“三下鄉(xiāng)”工作未按要求開展“三下鄉(xiāng)”活動(dòng)，不得分0．1志愿者活動(dòng)：支援醫(yī)院黨團(tuán)組織要致力于開展好“北京青年健康使者火炬行動(dòng)”，使志愿者活動(dòng)納入對(duì)口支援工作未建立志愿者組織，不得分；每年至少組織一次志愿者支農(nóng)活動(dòng)，可與“三下鄉(xiāng)”活動(dòng)相結(jié)合，未組織活動(dòng)，減0．06分0．1四、健康促進(jìn)情況（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）（0．2分）支援醫(yī)院派出醫(yī)生應(yīng)參加受援醫(yī)院舉辦的健康講座，提供宣傳材料支援醫(yī)院未派出醫(yī)生參加受援醫(yī)院舉辦的健康講座，未提供宣傳材料，不得分0．02支援的醫(yī)務(wù)人員要掌握本衛(wèi)生院覆蓋的農(nóng)民總體健康狀況、疾病流行態(tài)勢(shì)及影響農(nóng)民健康的主要危險(xiǎn)因素不掌握分性別、年齡的人口資料，不得分0．04掌握農(nóng)民的高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、肥胖、腫瘤的患病率情況，缺一項(xiàng)減0.01分0．04不掌握每年度受援轄區(qū)農(nóng)民的前3位死因統(tǒng)計(jì)情況，不得分0．02不掌握影響農(nóng)民健康的主要危險(xiǎn)因素，不得分0．04派出人員應(yīng)積極協(xié)助受援醫(yī)院作好參加醫(yī)療統(tǒng)籌群眾的體檢工作未參加受援醫(yī)院組織體檢工作，不得分0．04附表1北京市衛(wèi)生支農(nóng)考核評(píng)估表評(píng)估項(xiàng)目內(nèi)容和要求評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值實(shí)得分減分理由五、總結(jié)上報(bào)情況（0．1分）按時(shí)完成當(dāng)年對(duì)口支援的年度總結(jié)，與受援醫(yī)院協(xié)商制定下年度支援計(jì)劃、修訂協(xié)議書，在當(dāng)年11月15日前上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門未按時(shí)完成對(duì)口支援年度總結(jié)、上報(bào)，不得分0．02未及時(shí)制定上報(bào)當(dāng)年支援計(jì)劃，不得分0．02在每年11月30日前確定第二年參加衛(wèi)生支農(nóng)工作的科目、類別、人員名單、具體時(shí)間安排和任務(wù)指標(biāo)，依據(jù)隸屬關(guān)系報(bào)衛(wèi)生行政部門備案未及時(shí)上報(bào)第二年衛(wèi)生支農(nóng)工作的科目的類別、人員名單、具體時(shí)間安排和任務(wù)指標(biāo)的，缺一項(xiàng)減0.01分0．04及時(shí)將對(duì)口支援進(jìn)展情況、發(fā)現(xiàn)問題及建議、工作動(dòng)態(tài)等信息上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門未及時(shí)將對(duì)口支援進(jìn)展情況、發(fā)現(xiàn)問題及建議、工作動(dòng)態(tài)等信息上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門，不得分0．02合計(jì)得分附表2病案管理質(zhì)量檢查表考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)檢查主要內(nèi)容提供文檔資料考核與評(píng)價(jià)方法分值實(shí)得分減分理由1.貫徹衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的落實(shí)情況（1分）設(shè)有病案管理部門及合理配置病案專業(yè)人員（新分配及調(diào)入到病案科工作的職工應(yīng)為病案專業(yè)或相關(guān)專業(yè)畢業(yè)人員），建立和保存住院、門診、急診病案。按規(guī)定要求為患者提供病案復(fù)印服務(wù)復(fù)印病案明示牌及登記本科室正式工作人員中，有專業(yè)職稱人員<80％，減0.25分0.5醫(yī)院未負(fù)責(zé)保管住院病案，不得分0.25無復(fù)印要求，未做到有專人負(fù)責(zé)、登記、合理收費(fèi)，不得分0.252.病案管理質(zhì)量、安全、效率指標(biāo)（2分）門、急診病案傳送效率及安全病案科基本情況及指標(biāo)資料實(shí)地檢查患者掛號(hào)后由專人將門診病案送到科室時(shí)間＞40分鐘，不得分0.2急診病案傳送到急診科＞20分鐘，不得分0.2門、急診檢查化驗(yàn)報(bào)告單送達(dá)病案科后，未在當(dāng)日粘貼入病案（查前1天的歸檔病案和記錄），不得分0.2門診病案丟失率>2％（醫(yī)院時(shí)間內(nèi)抽取病案數(shù)20－50份），不得分0.6住院病案回收，整理歸檔效率病案出入庫登記本，計(jì)算機(jī)示蹤系統(tǒng)病案無出入庫示蹤系統(tǒng)（手工卡片或計(jì)算機(jī)系統(tǒng)）有效控制病案的流動(dòng)，無統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，不得分0.2出院病案回收登記本住院病案在患者出院后24小時(shí)回收率未達(dá)到100％，不得分0.6附表2病案管理質(zhì)量檢查表考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)檢查主要內(nèi)容提供文檔資料考核與評(píng)價(jià)方法分值實(shí)得分減分理由2.病案管理質(zhì)量、安全、效率指標(biāo)（2分）疾病分類與手術(shù)分類工作出院病案出院病案整理正確率＞98％。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分0.2出院病案疾病分類、手術(shù)分類率100％，主要診斷及主要手術(shù)編碼正確率＞95％。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分0.6病案科計(jì)算機(jī)應(yīng)用情況檢查病案首頁電子系統(tǒng)運(yùn)行情況及病案首頁附頁項(xiàng)目建立病案首頁計(jì)算機(jī)管理，且可以根據(jù)首頁內(nèi)容進(jìn)行復(fù)合檢索。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分0.2病案首頁附頁項(xiàng)目設(shè)定及信息采集符合相關(guān)要求。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分0.2隨訪登記建立隨訪工作（病案科、臨床科室）。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分0.2防火、復(fù)印、傳真等設(shè)備病案科設(shè)備能夠保障病案資料的安全與及時(shí)使用。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分0.63.病案管理制度（1分）病案科工作流程圖工作流程圖示無病案科工作流程圖，不得分0.2病案科崗位描述手冊(cè)崗位描述手冊(cè)無病案科崗位描述手冊(cè)，不得分0.3病案科規(guī)章制度規(guī)章制度無科室規(guī)章制度，不得分0.54.統(tǒng)計(jì)工作（0．5分）按時(shí)完成醫(yī)療行政要求的報(bào)表。利用計(jì)算機(jī)可以完成主要醫(yī)療指標(biāo)的臨時(shí)報(bào)表出版統(tǒng)計(jì)報(bào)表及分析報(bào)表近3年的統(tǒng)計(jì)報(bào)表及分析報(bào)告無計(jì)算機(jī)網(wǎng)上直報(bào)系統(tǒng)，不得分0.2未利用計(jì)算機(jī)調(diào)閱主要醫(yī)療指標(biāo)的臨時(shí)報(bào)表，不得分0.1每年未出版醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表及分析報(bào)告，不得分0.1沒有每天向院長及相關(guān)部門上報(bào)統(tǒng)計(jì)日?qǐng)?bào)表，不得分0.15.其它（0.5分）建立醫(yī)院病案委員會(huì)工作報(bào)告及會(huì)議記錄每年召開醫(yī)院病案委員會(huì)會(huì)議1-2次，會(huì)議有記錄、措施、有落實(shí)報(bào)告。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分0.5附表3－1呼吸機(jī)吸痰技術(shù)操作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)單位：科室：姓名：考核人員：考核日期：年月日項(xiàng)目分值操作要點(diǎn)考核要點(diǎn)評(píng)分等級(jí)ABC儀表5按醫(yī)院要求著護(hù)士裝儀表端莊，服裝整潔531操作前準(zhǔn)備15評(píng)估患者:1.呼吸、血壓、心率、血氧飽和度的變化狀況2.3.意識(shí)狀態(tài)及合作程度告知患者:操作方法、目的，指導(dǎo)患者配合操作護(hù)士:洗手，戴口罩用物準(zhǔn)備：負(fù)壓吸引器或中心負(fù)壓吸引裝置、一次性吸痰管、手套、注射器、按醫(yī)囑備稀釋痰液的藥液環(huán)境：整潔、安靜評(píng)估患者正確631告知患者內(nèi)容準(zhǔn)確全面431洗手、戴口罩210備齊用物，放置合理321操作過程60核對(duì)吸痰吸痰前：將呼吸機(jī)的氧濃度調(diào)至100%連接吸引器裝置：接吸引器電源或中心負(fù)壓吸引裝置，檢查吸引器、管道有無漏氣調(diào)節(jié)負(fù)壓：調(diào)節(jié)合適負(fù)壓吸引壓力試吸：戴手套，將吸引器與吸痰管連接，試吸是否通暢吸痰：必要時(shí)稀釋痰液（將呼吸機(jī)與氣管套管連接處打開，用注射器[無針頭]直接向氣管內(nèi)導(dǎo)管注入無菌生理鹽水，或根據(jù)醫(yī)囑給予藥物），將吸痰管迅速并準(zhǔn)確地送入氣道，左右旋轉(zhuǎn)，向上提出，吸凈痰液，每次吸引時(shí)間不超過15秒吸痰結(jié)束：沖洗吸痰管。如須再次吸痰，應(yīng)重新更換吸痰管調(diào)節(jié)氧濃度：將呼吸機(jī)與氣管套管處連接好，待血氧飽和度升至正常水平后，再將氧濃度調(diào)至原來水平，呼吸機(jī)工作正常觀察：患者痰液情況（量、顏色、性質(zhì)）、血氧飽和度、生命體征變化，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定值（每分通氣量、潮氣量、氣道壓力）的變化狀況協(xié)助患者取安全、舒適臥位，清潔患者插管周圍皮膚，安慰患者核對(duì)正確531吸痰前準(zhǔn)備正確842管道連接正確1062操作程序正確1062操作過程遵循無菌原則1062注意觀察患者病情變化，告知醫(yī)師531吸痰結(jié)束后將氧流量調(diào)至原來水平200吸痰后吸痰管處理方法正確531患者體位安全、舒適531操作后15整理用物按垃圾分類處理用物洗洗手、記錄、簽字處理用物方法正確842200記錄規(guī)范，簽名清楚531理論提問5選擇其中的一項(xiàng):1.吸痰時(shí)的注意事項(xiàng)有哪些？2.氣道內(nèi)吸引不當(dāng)可引起哪些后果？掌握5部分掌握3未掌握0總分100實(shí)得分合計(jì)附表3－2鼻塞（鼻導(dǎo)管）吸氧技術(shù)操作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)單位：科室：姓名：考核人員：考核日期：年月日項(xiàng)目分值操作要點(diǎn)考核要點(diǎn)評(píng)分等級(jí)A B C 儀表5按醫(yī)院要求著護(hù)士裝儀表端莊，服裝整潔531操作前準(zhǔn)備15評(píng)估患者:1．告知患者：操作方法、目的,指導(dǎo)患者配合操作護(hù)士：洗手，戴口罩用物準(zhǔn)備：治療車、吸氧管、氧氣流量表、蒸餾水、棉簽、膠布、臨時(shí)醫(yī)囑單（或治療本）、吸氧記錄單、消毒洗手液環(huán)境：整潔、安靜評(píng)估患者正確631告知患者內(nèi)容準(zhǔn)確、全面431洗手、戴口罩210備齊用物、放置合理321操作過程60核對(duì)協(xié)助患者取安全、舒適臥位清潔患者鼻腔33。安裝流量表，向外輕輕下拉接頭，證實(shí)已接緊在濕化瓶內(nèi)倒蒸餾水至2/3或1/2處，安裝好濕化瓶連接好一次性吸氧管，打開流量表開關(guān)，檢查是否通暢遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量將鼻塞或鼻導(dǎo)管放置患者鼻前庭再次核對(duì)觀察患者缺氧改善情況停止吸氧時(shí)，先取下鼻導(dǎo)管，再關(guān)閉流量表協(xié)助患者取安全、舒適臥位，向患者告知注意事項(xiàng)，將呼叫器置患者身手可及處核對(duì)正確531操作程序正確20105濕化瓶內(nèi)水量正確842氧流量調(diào)節(jié)正確1584拔除鼻塞（鼻導(dǎo)管）時(shí)，操作順序正確200患者體位安全、舒適531觀察缺氧改善情況，告知醫(yī)師531操作后15整理物品按垃圾分類處理用物洗手、記錄、簽字處理用物方法正確842操作者先洗手，后記錄,再簽字，順序正確200記錄規(guī)范，簽名清楚531理論提問5選擇其中的一項(xiàng)：1.鼻導(dǎo)管低流量給氧，氧濃度如何計(jì)算？2.急性左心衰患者給氧時(shí)應(yīng)注意什么？掌握5部分掌握3未掌握0總分100實(shí)得分合計(jì)附表3－3密閉式靜脈輸液技術(shù)操作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)單位：科室：姓名：考核人員：考核日期：年月日項(xiàng)目分值操作要點(diǎn)考核要點(diǎn)評(píng)分等級(jí)AB C儀表5按醫(yī)院要求著護(hù)士裝儀表端莊，服裝整潔531操作前準(zhǔn)備15評(píng)估患者:1.告知患者：操作方法、目的，指導(dǎo)患者配合，協(xié)助患者排尿操作護(hù)士：洗手，戴口罩用物準(zhǔn)備：輸液架、治療本、治療車、治療盤、一次性注射器、側(cè)孔針、藥液、輸液卡、瓶套、手表、鋸刀、消毒洗手液、輸液器、輸液貼、一次性墊巾、止血帶（必要時(shí)備小夾板及繃帶）、按醫(yī)囑填寫輸液卡、按無菌操作原則配液環(huán)境：安靜、整潔評(píng)估患者正確631告知患者內(nèi)容準(zhǔn)確全面431洗手，戴口罩210備齊用物，放置合理321操作過程60核對(duì)配藥、溶藥協(xié)助患者取舒適、安全臥位,掛好液體并排氣扎止血帶選擇血管后松開止血帶,消毒注射部位皮膚在穿刺部位上6cm處扎止血帶，進(jìn)行第二次消毒，第二次排氣按無菌操作要求穿刺，固定根據(jù)病情調(diào)節(jié)速度協(xié)助患者取舒適臥位，告知患者輸液中的注意事項(xiàng)，將呼叫器放置患者伸手可及處再次核對(duì)觀察輸液狀況，有無滲出、阻塞等，注意傾訴患者主訴操作前后核對(duì)正確531患者體位擺放正確531選擇穿刺部位正確531操作程序正確201051062531531注意觀察患者病情變化，告知醫(yī)師531操作后15整理用物按垃圾分類處理用物洗手、記錄、簽字整理、處理用物方法正確842操作者先洗手，后記錄,再簽字順序正確200記錄規(guī)范，簽名清楚531理論提問5選擇其中一項(xiàng)：1.根據(jù)哪些因素調(diào)節(jié)輸液的速度?2.發(fā)生熱源反應(yīng)的應(yīng)急處理方法是什么？掌握5部分掌握3未掌握0總分100實(shí)得分合計(jì)附表3－4應(yīng)用輸液泵技術(shù)操作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)單位：科室：姓名：考核人員：考核日期：年月日項(xiàng)目分值操作要點(diǎn)考核要點(diǎn)評(píng)分等級(jí)A B C 儀表5按醫(yī)院要求著護(hù)士裝儀表端莊，服裝整潔531操作前準(zhǔn)備15評(píng)估患者:1.局部皮膚和血管情況、病情和年齡2.意識(shí)狀態(tài)及合作程度3.患者自理能力告知患者：操作方法、目的、指導(dǎo)患者配合，協(xié)助患者排尿操作護(hù)士：洗手，戴口罩用物準(zhǔn)備：治療車、輸液泵、輸液泵管、必要時(shí)備電源插座、治療單、輸液卡、治療盤、藥品、輸液器、注射器、止血帶、一次性墊巾、輸液貼或膠布、皮膚消毒液及棉簽、消毒洗手液、按醫(yī)囑填寫輸液卡、按無菌操作原則配液環(huán)境：整潔，安靜評(píng)估患者正確631告知患者內(nèi)容準(zhǔn)確、全面431洗手，戴口罩.210備齊用物，放置合理321操作過程60核對(duì)協(xié)助患者取舒適安全臥位將輸液泵固定在輸液架上并接通電源。將所輸液體掛在輸液架上，排氣打開輸液泵電源開關(guān)，將輸液器茂菲式小壺下段輸液管部分正確安裝在輸液泵內(nèi)按靜脈輸液操作程序穿刺、固定啟動(dòng)輸液泵，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液速度和預(yù)定輸液量協(xié)助患者取舒適臥位，告知輸液中的注意事項(xiàng)，將呼叫器放置患者伸手可及處再次核對(duì)觀察輸液狀況，有無滲出、阻塞、注意傾聽患者主訴操作前、后核對(duì)531患者體位擺放正確531操作程序正確20105操作過程遵循無菌操作原則1062輸液泵使用正確531531患者安全、舒適531注意觀察病情變化，告知醫(yī)師531操作后15整理用物按垃圾分類處理用物洗手、記錄、簽字整理、處理用物方法正確842操作者先洗手，后記錄、簽字順序正確200記錄規(guī)范，簽名清楚531理論提問5選擇其中一項(xiàng)：1.輸液泵報(bào)警原因的初步判斷？2.輸液泵壓力報(bào)警的原因有哪些？掌握50部分掌握3未掌握0總分100實(shí)得分合計(jì)附表3－5心肺復(fù)蘇技術(shù)操作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)單位：科室：姓名：考核人員：考核日期：年月日項(xiàng)目分值操作要點(diǎn)考核要點(diǎn)評(píng)分等級(jí)ABC儀表5按醫(yī)院護(hù)士要求著裝儀表端莊，服裝整潔531評(píng)估10判斷患者有無意識(shí)、呼吸、頸動(dòng)脈搏動(dòng)，方法正確1.判斷患者意識(shí)：呼叫患者、輕拍患者肩部。確認(rèn)患者意識(shí)喪失，立即呼救2.判斷患者呼吸：通過眼看、面感、耳聽，三步驟來完成。眼看：胸部有無起伏；面部：有無氣流流出；耳聽：有無呼吸音。無反應(yīng)表示呼吸停止3.判斷患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)：操作者食指和中指指尖觸及患者氣管正中部（相當(dāng)于喉結(jié)的部位），向同側(cè)下方滑動(dòng)2-3厘米，至胸鎖乳突肌前緣凹陷處。判斷時(shí)間為＜10秒。不能確認(rèn)有頸動(dòng)脈搏動(dòng)，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇呼救時(shí)間記錄準(zhǔn)確210評(píng)估患者方法正確842操作過程開放氣道201.將床放平，（軟床）胸下墊胸外按壓板，去枕仰臥位，解開衣領(lǐng)、腰帶，暴露胸部2.清理呼吸道，取下義齒3.開放氣道（仰頭抬頦法）患者體位擺放正確531清除口、鼻腔分泌物531打開氣道方法正確1062應(yīng)用簡易呼吸器151.將簡易呼吸器連接氧氣，氧氣流量8-10升/分（有氧源情況下）2.一手固定面罩于患者口鼻部3.另一手?jǐn)D壓簡易呼吸器，吹氣兩次，每次持續(xù)1秒，吹氣量以見到胸部起伏為宜簡易呼吸器連接方法正確531簡易呼吸器使用方法正確1062胸外按壓351．確定按壓部位：胸骨下部。一手掌根部放于按壓部位，另一手平行重疊與該手手背上，手指并攏，只以掌根部接觸按壓部位，雙臂位于患者胸骨的正上方，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓，以胸骨下陷4-5厘米為宜，而后迅速放松，反復(fù)進(jìn)行。按壓時(shí)間與放松時(shí)間大致相同，按壓頻率100次/分左右2．胸外按壓與人工呼吸比例：30：2。操作5個(gè)循環(huán)后，再次判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)及呼吸10秒鐘，如已恢復(fù)，進(jìn)行進(jìn)一步生命支持(如頸動(dòng)脈搏動(dòng)及呼吸未恢復(fù)，繼續(xù)上述操作5個(gè)循環(huán)后再次判斷)3．安置患者，注意觀察患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征及尿量變化按壓部位正確531方法、頻率正確，力量適度1584觀察病情變化，及時(shí)告知醫(yī)師1584操作后101.整理用物2.洗手、記錄、簽字處理用物方法正確421先洗手，后記錄、簽字200記錄規(guī)范，簽名清楚421理論提問5選擇其中一項(xiàng)：：1.心臟驟停有哪些臨床表現(xiàn)？2.判斷心肺復(fù)蘇的有效指征有哪些？掌握5部分掌握3不掌握0總分100實(shí)得分合計(jì)附表3－6無菌技術(shù)操作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)單位：科室：姓名：考核人員：考核日期：年月日項(xiàng)目分值操作要點(diǎn)考核要點(diǎn)評(píng)分等級(jí)ABC儀表5按醫(yī)院護(hù)士要求著護(hù)士裝儀表端莊，服裝整潔531操作前準(zhǔn)備15操作護(hù)士：戴帽子，洗手,戴口罩用物準(zhǔn)備：無菌鉗及鑷子罐，無菌治療巾，無菌手套，無菌容器，無菌溶液，治療盤，污物碗環(huán)境:操作臺(tái)寬闊、清潔、干燥，治療室光線明亮戴帽子、洗手，戴口罩321備齊用物，放置合理1062環(huán)境符合要求210無菌鉗使用201．核對(duì)無菌鉗包有無破損及消毒日期2．打開無菌鉗包3．取出鑷子罐立于治療臺(tái)面上4．標(biāo)明打開日期及時(shí)間核對(duì)正確，簽署時(shí)間正確210842操作過程遵循無菌原則1062取無菌治療巾及鋪無菌盤20檢查無菌包及包皮有無破損，核對(duì)滅菌日期檢查治療盤是否清潔、干燥無菌治療巾包應(yīng)放在清潔、干燥、平坦寬敞處打無菌治療巾包，取出治療巾并鋪于無菌盤中應(yīng)在清潔、干燥、平坦寬敞處操作核對(duì)正確210842操作過程遵循無菌原則1062取無菌溶液20核對(duì)及檢查所用溶液瓶簽、名稱、濃度、有效期，瓶子有無裂縫，檢查溶液有無沉淀，渾濁及變色按要求打開溶液瓶，取無菌溶液無污染倒無菌溶液置入無菌容器內(nèi)，將治療巾蓋好，注明開瓶時(shí)間核對(duì)正確210531操作過程遵循無菌原則841簽署時(shí)間正確531戴無菌手套15取下手表,洗手核對(duì)手套包上的號(hào)碼和滅菌日期按要求戴。將手套的翻轉(zhuǎn)處套在工作服衣袖外邊脫手套方法正確核對(duì)正確210531操作過程遵循無菌原則842理論提問5選擇其中一項(xiàng)：1.何謂無菌技術(shù)?2.何謂無菌區(qū)和非無菌區(qū)？掌握5部分掌握3未掌握0總分100實(shí)得分合計(jì)附表3－7血壓測(cè)量技術(shù)操作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)單位：科室：姓名：考核人員：考核日期：年月日項(xiàng)目分值操作要點(diǎn)考核要點(diǎn)評(píng)分等級(jí)ABC儀表5按醫(yī)院要求著護(hù)士裝儀表端莊，服裝整潔531操作前準(zhǔn)備15評(píng)估患者:1.病情和基礎(chǔ)血壓值2.意識(shí)狀態(tài)及合作程度3.患者30分鐘內(nèi)有無熱敷、沐浴、活動(dòng)、情緒波動(dòng)4.被測(cè)量患者肢體有無偏癱、功能障礙，測(cè)量部位皮膚有無損傷告知患者：操作方法、目的、指導(dǎo)患者配合操作護(hù)士：洗手、戴口罩用物準(zhǔn)備：治療盤、血壓計(jì)、聽診器、記錄單。檢查血壓計(jì)及聽診器是否完好環(huán)境：清潔、安靜評(píng)估患者正確631告知患者內(nèi)容正確、全面431洗手，戴口罩210備齊用物，放置合理321操作過程60核對(duì)協(xié)助患者取臥位或坐位(被測(cè)肢體的肱動(dòng)脈、心臟、血壓計(jì)零點(diǎn)處于同一水平位置，坐位時(shí)平第四肋，臥位時(shí)平腋中線)暴露被測(cè)量肢體（癱瘓患者測(cè)量健側(cè)肢體）打開血壓計(jì)開關(guān)，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，正確捆綁袖帶于測(cè)量部位（袖帶下緣距肘窩上2-3㎝.袖帶松緊度，以能放入一指為宜），聽診器置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處勻速向袖帶內(nèi)充氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)音消失后，血壓計(jì)水銀柱再升高約20～30mmHg勻速緩慢放氣，注視水銀柱下降所指刻度，觀察收縮壓和舒張壓(如血壓未聽清或異常，需要重測(cè)時(shí)，應(yīng)先將袖帶內(nèi)氣體驅(qū)盡，使汞柱降至“0”點(diǎn)后再進(jìn)行測(cè)量)協(xié)助患者安全、舒適臥位，告知患者血壓測(cè)量數(shù)值及注意事項(xiàng)核對(duì)正確531患者體位擺放正確53120105袖帶位置放置正確1065注氣和過程過程勻速1065測(cè)量結(jié)果正確531患者安全、舒適531操作后15整理用物洗手、記錄、簽字處理用物方法正確842操作者先洗手，后記錄,再簽字，順序正確200記錄規(guī)范，簽名清楚531理論提問5選擇其中一項(xiàng)：1.需密切觀察血壓的患者，測(cè)量血壓時(shí)應(yīng)做到哪四定？2.成人血壓計(jì)袖帶的寬度和長度應(yīng)是多少？袖帶太寬或太窄對(duì)血壓有何影響？掌握5部分掌握3未掌握0總分100實(shí)得分合計(jì)附表3－8口腔護(hù)理技術(shù)操作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)單位：科室：姓名：考核人員：考核日期：年月日項(xiàng)目分值操作要點(diǎn)考核要點(diǎn)評(píng)分等級(jí)ABC儀表5按醫(yī)院要求著護(hù)士裝儀表端莊，服裝整潔531操作前準(zhǔn)備15評(píng)估患者:1.口唇、口腔及粘膜情況，有無假牙2.病情、意識(shí)狀態(tài)及合作程度告知患者：操作方法、目的、指導(dǎo)患者配合操作護(hù)士：洗手、戴口罩用物準(zhǔn)備：環(huán)境：整潔、安靜評(píng)估患者正確631告知患者內(nèi)容準(zhǔn)確、全面431洗手、戴口罩210備齊用物，放置合理321操作過程60核對(duì)協(xié)助患者取仰臥或側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)頜下鋪治療巾（或毛巾），將空彎盤置于患者口角旁，協(xié)助患者漱口（昏迷患者禁止漱口）將棉球擰至合適濕度（不滴液）依次擦拭患者口唇、牙齒各面、頰部、上顎和舌擦拭過程中觀察患者情況擦拭完畢清點(diǎn)棉球數(shù)，協(xié)助患者漱口，擦干口唇，再次觀察患者口腔情況根據(jù)口唇情況，涂石蠟油協(xié)助患者取安全舒適臥位核對(duì)并詢問患者感受核對(duì)正確531患者體位擺放正確531操作前后清點(diǎn)棉球數(shù)正確，口護(hù)液選擇正確1584擦拭過程正確20105協(xié)助患者擦凈面部200遵醫(yī)囑處理口腔疾患，告知醫(yī)師531操作中保證患者安全，不污染床單及患者衣服842操作后15整理用物按垃圾分類處理用物洗手、記錄、簽字整理、處理用物方法正確842操作者先洗手，后記錄，再簽字，順序正確200記錄規(guī)范，簽名清楚531理論提問5選擇其中一項(xiàng)：1.哪些患者需要做口腔護(hù)理？2．高熱患者為什么要做口腔護(hù)理？掌握5部分掌握3未掌握0總分100實(shí)得分合計(jì)附表3－9靜脈采血技術(shù)操作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)單位：科室：姓名：考核人員：考核日期：年月日項(xiàng)目分值操作要點(diǎn)考核要點(diǎn)評(píng)分等級(jí)A BC儀表5按醫(yī)院要求著護(hù)士裝儀表端莊，服裝整潔531操作前準(zhǔn)備15評(píng)估患者:1.局部皮膚及血管情況2.意識(shí)狀態(tài)及合作程度3.詢問患者是否按要求進(jìn)行采血前的準(zhǔn)備如：禁食告知患者：操作方法、目的，指導(dǎo)患者配合操作護(hù)士：洗手，戴口罩物品準(zhǔn)備：治療車、臨時(shí)醫(yī)囑本、采血管、化驗(yàn)單、治療盤、一次性采血針（或注射器）、采血器、止血帶、一次性墊巾、消毒洗手液、必要時(shí)帶試管架環(huán)境：清潔、安靜評(píng)估患者正確631告知患者內(nèi)容正確、全面431洗手、戴口罩210備齊用物，放置合理321操作過程60核對(duì)攜物至患者床旁，核對(duì)并解釋協(xié)助患者安全舒適臥位按無菌操作原則進(jìn)行穿刺、采血及時(shí)松止血帶，囑患者松拳協(xié)助患者取安全舒適臥位，向患者告知采血后注意事項(xiàng)核對(duì)正確531患者體位擺放正確531201051062正確選擇采血管，采血量正確531處理血標(biāo)本方法正確1062531操作后15按要求正確處理標(biāo)本整理用物按垃圾分類處理用物操作者洗手、記錄、簽字處理用物方法正確842操作者先洗手，后記錄簽字，順序正確200記錄規(guī)范，簽名清楚531理論提問5選擇其中一項(xiàng)：1.靜脈采集血標(biāo)本的原則是什么？2.采集血培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)的注意事項(xiàng)有哪些？掌握5部分掌握3未掌握0總分100實(shí)得分合計(jì)附表3－10簡易呼吸器操作技術(shù)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)單位科室姓名考核人員考核日期項(xiàng)目分值操作要點(diǎn)考核要點(diǎn)評(píng)分等級(jí)ABC儀表5按醫(yī)院要求著護(hù)士裝儀表端莊，服裝整潔531操作前準(zhǔn)備51．護(hù)士洗手，戴口罩2．準(zhǔn)備用物：簡易呼吸器，護(hù)理記錄單備齊用物，性能完好531評(píng)估20判斷患者有無意識(shí)、呼吸、頸動(dòng)脈搏動(dòng)1.判斷患者意識(shí):呼叫患者、輕拍患者肩部,確認(rèn)患者意識(shí)喪失，立即呼救2.判斷患者呼吸：通過眼看、面感、耳聽三步驟來完成。眼看：胸部有無起伏；面感：有無氣流流出；耳聽：有無呼吸音。判斷時(shí)間＜10秒，無反應(yīng)表示呼吸停止3.判斷患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)：術(shù)者食指和中指指尖觸及患者氣管正中部（相當(dāng)于喉結(jié)的部位），向同側(cè)下方滑動(dòng)2-3厘米，至胸鎖乳突肌前緣凹陷處。判斷時(shí)間＜10秒。不能確認(rèn)有頸動(dòng)脈搏動(dòng)，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇呼救時(shí)間準(zhǔn)確531評(píng)估患者方法正確1584操作過程開放氣道201．將床放平，（軟床）胸下墊胸外按壓板，去枕仰臥位，解開衣領(lǐng)、腰帶，暴露胸部2．清理呼吸道，取下義齒3．開放氣道（仰頭抬頦法、雙手托頦法）患者體位擺放正確531清除口、鼻腔分泌物531打開氣道方法正確1062應(yīng)用簡易呼吸器301．將簡易呼吸器連接氧氣，8-10升/分（有氧源情況下）2．一手固定面罩于患者口鼻部3．另一手?jǐn)D壓簡易呼吸器，每次持續(xù)1秒，每分鐘10-12次4．如與胸外按壓配合，比例為2：305．再次判斷呼吸，恢復(fù)后停止人工呼吸6．安置患者，注意觀察患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征及尿量變化簡易呼吸器操作方法正確1584注意觀察病情變化，告知醫(yī)師1584操作后101．整理用物2．洗手、記錄、簽字處理用物方法正確421先洗手，后記錄，再簽字200記錄規(guī)范，簽名清楚421理論提問10選擇其中一項(xiàng)：1.人工呼吸與胸外按壓的比例為多少？2.應(yīng)用簡易呼吸器進(jìn)行人工呼吸的頻率是多少？掌握10部分掌握6不掌握0總分100實(shí)得分合計(jì)危重病人護(hù)理考核檢查表附表4科室：姓名：檢查內(nèi)容提供文檔資料考核與評(píng)價(jià)方法分值實(shí)得分減分理由護(hù)士掌握危重患者病情病況患者一般資料不掌握，不得分；有缺陷，減0.2分0.4患者診斷、既往史、過敏史不掌握，不得分；有缺陷，減0.2分0.4患者目前癥狀、主訴、飲食、睡眠飲食、睡眠及排泄不掌握，不得分；有缺陷，減0.2分0.4目前患者的陽性指標(biāo)不掌握，不得分；有缺陷，減0.2分0.4?？萍靶睦碜o(hù)理要點(diǎn)不掌握，不得分；有缺陷，減0.3分0.5主要用藥目的、用藥方法及附著用不掌握，不得分；有缺陷，減0.3分0.5相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防措施不掌握，不得分；有缺陷，減0.3分0.5有針對(duì)性康復(fù)指導(dǎo)要點(diǎn)不掌握，不得分；有缺陷，減0.2分0.4危重患者護(hù)理質(zhì)量基礎(chǔ)護(hù)理“六潔”情況實(shí)地考察?；A(chǔ)護(hù)理“六潔”不達(dá)標(biāo)不得分；有缺陷，減0.5分/項(xiàng)1護(hù)理安全措施落實(shí)實(shí)地考察。安全護(hù)理措施不落實(shí)，不得分；有缺陷，減0.2分1治療用藥的護(hù)理措施實(shí)地考察。無相關(guān)護(hù)理措施，不得分；有缺陷，減0.2分1詢問內(nèi)科系統(tǒng)，外科系統(tǒng)各2名患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿意度實(shí)地考察?；颊邔?duì)護(hù)理質(zhì)量不滿意，不得分；部分滿意，減0.5分1附表5門診病歷書寫質(zhì)量檢查表醫(yī)院名稱：科室：病案號(hào)：項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值實(shí)得分減分理由一般項(xiàng)目缺少就診日期、科別、患者姓名、病案號(hào)，減1分/項(xiàng)5主訴無主訴、不得分；重點(diǎn)不突出，不簡明扼要，不準(zhǔn)確，減2分/項(xiàng)5現(xiàn)病史（選一項(xiàng)）初診無現(xiàn)病史，不得分；與主訴不相符、過于簡單，無鑒別內(nèi)容，減5分20復(fù)診未描述治療后自覺癥狀變化、治療效果、重要檢查結(jié)果，減5分/項(xiàng)；不能確診的缺鑒別內(nèi)容，減5分20既往史未記錄與本病診斷相關(guān)的既往史，減3分；缺重要藥物過敏史，減2分5查體（選一項(xiàng)）初診缺血壓、一般情況、心、肺、腹的查體情況，減5分；缺與主訴有關(guān)的專科查體內(nèi)容，缺1項(xiàng)，減5分20復(fù)診缺病情變化后的查體，減10分；初診的陽性體征未復(fù)查，減5分20處置處置與診斷不相符，處方不符合要求，診斷與用藥不符，檢查或治療有缺陷，未記錄病情交待和診斷證明等各減3分20診斷無診斷，不得分；診斷不規(guī)范或不全，待查無臨床首先考慮的可能診斷等，減5分/項(xiàng)15醫(yī)師簽名無醫(yī)師簽名，不得分；不能辨認(rèn)的簽名或簽名不全，減3分5病案書寫字跡潦草無法辨認(rèn)、不得分；涂改，不得分；病案欠整潔，減3分5合計(jì)得分說明：此標(biāo)準(zhǔn)采取各項(xiàng)減分的方法，每醫(yī)院檢查10份病歷,每份0.2分,共2分。1份不合格病歷（小于80分），減0.2分；2份不合格病歷，減0.5分；出現(xiàn)3份不合格病歷，不得分。附表6急診科留觀病案記錄質(zhì)量檢查表醫(yī)院名稱：科室名稱：患者姓名：病案號(hào)：項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值實(shí)得分減分理由急診留觀記錄（35分）一般項(xiàng)目5病史5查體5初步診斷5重要檢查結(jié)果5急診處置5醫(yī)師簽名5留觀首次病程（25分）簡要病例特點(diǎn)5本次診斷和主要鑒別診斷10一般處置5上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)意見5病程記錄（15分）每次記錄有精確到分鐘的時(shí)間5留觀觀察病情記錄每24小時(shí)不得少于兩次，急、危、重癥隨時(shí)記錄，留觀期間能反映出上級(jí)醫(yī)師查房制度的執(zhí)行5交接班、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、收入院、轉(zhuǎn)院均應(yīng)有病程記錄5病情分析（5分）病案中體現(xiàn)主要診斷和處置原則變化的記錄與分析5出觀記錄（15分）留觀時(shí)情況，診療經(jīng)過，離開時(shí)病情及有關(guān)復(fù)診醫(yī)囑的說明，簡單明確。出觀診斷。患者離開留觀室時(shí)，應(yīng)記錄去向15字跡（5分）清晰，工整5合計(jì)得分說明：此標(biāo)準(zhǔn)采取各項(xiàng)減分的方法，每醫(yī)院檢查5份病歷,每份0.4分,共2分。1份不合格病歷（小于80分），減0.4分；2份不合格病歷，減1分；出現(xiàn)3份不合格病歷，不得分。附表7-1護(hù)理病歷書寫質(zhì)量檢查表病區(qū)：患者姓名：病案號(hào)：護(hù)士姓名：職稱：項(xiàng)目檢查主要內(nèi)容考核與評(píng)價(jià)方法分值實(shí)得分減分理由體溫單楣欄項(xiàng)目填寫完整、正確缺1項(xiàng)，減5分20按時(shí)、準(zhǔn)確記錄體溫、脈搏、呼吸和大便次數(shù)缺1項(xiàng)，減5分20正確記錄出量、入量、體重、血壓數(shù)值1處不準(zhǔn)確，減5分20正確記錄出院、入院、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩和死亡時(shí)間缺1項(xiàng)，減4分20正確記錄住院日及手術(shù)日數(shù)錯(cuò)1項(xiàng)，減5分10無涂改、連線規(guī)范1處涂改，減5分；連線不規(guī)范，減2分10總分100實(shí)得分合計(jì)附表7-2護(hù)理病歷書寫質(zhì)量檢查表病區(qū)：患者姓名：病案號(hào)：護(hù)士姓名：職稱：項(xiàng)目檢查主要內(nèi)容考核與評(píng)價(jià)方法分值實(shí)得分減分理由醫(yī)囑單眉欄項(xiàng)目填寫完整、正確缺1項(xiàng)，減5分20規(guī)定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，可查證護(hù)理記錄單或醫(yī)囑粘貼單每1條未按時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，減5分30護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑未準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，不得分30注冊(cè)護(hù)士簽名，清晰、整潔、全名1項(xiàng)不符合要求，減5分20總分100實(shí)得分合計(jì)附表7-3護(hù)理病歷書寫質(zhì)量檢查表病區(qū)：患者姓名：病案號(hào)：護(hù)士姓名：職稱：項(xiàng)目檢查主要內(nèi)容考核與評(píng)價(jià)方法分值實(shí)得分減分理由一般病人護(hù)理記錄單楣欄項(xiàng)目填寫完整、正確缺1項(xiàng)，減2分6時(shí)間記錄方法準(zhǔn)確不符合要求，減6分6住院首次護(hù)理記錄內(nèi)容準(zhǔn)確、全面1項(xiàng)不符合要求，減2分14準(zhǔn)確記錄護(hù)理措施及效果無措施，不得分；無效果記錄，減7分14根據(jù)患者病情記錄，無特殊病情變化者每周記錄1—2次，手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后三天有連續(xù)記錄未按時(shí)記錄，不得分18轉(zhuǎn)科、出院護(hù)理記錄準(zhǔn)確全面1項(xiàng)不符合要求，減5分10認(rèn)真觀察病情變化，并客觀記錄1項(xiàng)不符合要求，減7分14護(hù)理記錄正確，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語1處不符合要求，減2分6記錄用黑簽字筆或藍(lán)黑墨水筆不符合要求，不得分6注冊(cè)護(hù)士記錄后簽名清晰、整潔、全名1項(xiàng)不符合要求，減2分6總分100實(shí)得分合計(jì)附表7-4護(hù)理病歷書寫質(zhì)量檢查表病區(qū)：患者姓名：病案號(hào)：護(hù)士姓名：職稱：項(xiàng)目檢查主要內(nèi)容考核與評(píng)價(jià)方法分值實(shí)得分減分理由危重病人護(hù)理記錄單楣欄項(xiàng)目填寫完整，正確缺1項(xiàng)，減0.5分6準(zhǔn)確記錄出入量發(fā)現(xiàn)記錄不準(zhǔn)確，不得分17日間、夜間護(hù)理記錄均用黑簽字筆或藍(lán)黑墨水筆不符合要求，不得分6詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄生命體征、記錄時(shí)間應(yīng)具體到小時(shí)、分鐘不符合要求，不得分10客觀記錄患者病情變化及觀察情況1項(xiàng)不符合要求，減2分10準(zhǔn)確記錄護(hù)理措施和效果無措施，不得分；無效果記錄，減2分10手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、傷口出血情況、引流管是否暢通、回病房時(shí)間缺1項(xiàng)，減1分14護(hù)理記錄應(yīng)突出?？萍膊√攸c(diǎn)1處不符合要求，減2分10護(hù)理記錄正確，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語1處不符合要求，減0.5分624小時(shí)出入量總結(jié)劃雙紅線準(zhǔn)確記錄不符合要求，不得分6記錄病情變化后護(hù)士及時(shí)簽字無簽字，不得分5總分100實(shí)得分合計(jì)附表7-5護(hù)理病歷書寫質(zhì)量檢查表病區(qū)：患者姓名：病案號(hào)：護(hù)士姓名：職稱：項(xiàng)目檢查主要內(nèi)容考核與評(píng)價(jià)方法分值實(shí)得分減分理由手術(shù)護(hù)理記錄單楣欄項(xiàng)目填寫完整、正確缺1項(xiàng)，減3分12護(hù)理內(nèi)容記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀1項(xiàng)不符合，減6分26記錄用黑簽字筆或藍(lán)黑墨水筆不符合要求，不得分12有手術(shù)物品清點(diǎn)、校對(duì)記錄無記錄，不得分12無菌物品有監(jiān)測(cè)標(biāo)識(shí)及達(dá)標(biāo)記錄無監(jiān)測(cè)標(biāo)識(shí)與記錄，不得分監(jiān)測(cè)標(biāo)識(shí)與記錄不齊全，減6分13手術(shù)標(biāo)本及時(shí)送檢，有記錄無記錄，不得分送檢不及時(shí)，減7分13責(zé)任護(hù)士簽名清晰、整潔、全名1項(xiàng)不符合要求，減3分12總分100實(shí)得分合計(jì)說明：1、表6權(quán)重為：表6－1為10％，表6－2為10％，表6－3為30％，表6－4為30％，表6－5為10％；2、表6中1－5表實(shí)得分相加的總分×0.02=護(hù)理病歷書寫質(zhì)量檢查分值

附表7－6護(hù)理病文件寫質(zhì)量檢查權(quán)重計(jì)算表序號(hào)項(xiàng)目體溫單醫(yī)囑單一般患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄手術(shù)護(hù)理記錄備注1各項(xiàng)均能考核10％10％30％30％10％2無手術(shù)護(hù)理記錄考核10％10％35％45％3無危重患者護(hù)理記錄20％20％40％20％4無一般患者護(hù)理記錄20％20％10％40％20％5無手術(shù)護(hù)理記錄考核無危重患者護(hù)理記錄25％25％6無手術(shù)護(hù)理記錄考核無一般患者護(hù)理記錄25％25％50％50％總分分?jǐn)?shù)計(jì)算總分?jǐn)?shù)×0.02=某家醫(yī)院被查護(hù)理文件書寫的分值說明：1.在考核護(hù)理文件書寫中，以實(shí)際情況為主，根據(jù)檢查科室實(shí)際所具有的內(nèi)容考核。2.要選住院一周以上的重癥患者病例進(jìn)行考核。3.附表6-1至附表6-5,每種檢查表均按100分計(jì)算,并按照該表進(jìn)行權(quán)重計(jì)算。附表8病房運(yùn)行住院病歷質(zhì)量檢查表（內(nèi)科系統(tǒng)）醫(yī)院名稱：科別：病案號(hào)：疾病名稱：檢查項(xiàng)目入院記錄首次病程記錄病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房會(huì)診記錄病歷討論搶救記錄知情同意書階段小結(jié)操作記錄輔助檢查護(hù)理記錄其它問題減分結(jié)果：□1、合格2、不合格

附表9病房運(yùn)行住院病歷質(zhì)量檢查表（外科系統(tǒng)）醫(yī)院名稱：科別：病案號(hào)：疾病名稱：手術(shù)名稱：檢查項(xiàng)目入院記錄首次病程記錄病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論術(shù)前住院天數(shù)手術(shù)批準(zhǔn)醫(yī)師麻醉科記錄知情同意手術(shù)記錄輔助檢查護(hù)理記錄其它問題減分結(jié)果：□1、合格2、不合格附表10住院病案（終末）書寫質(zhì)量檢查表醫(yī)院名稱：科別：病區(qū)：患者姓名：病案號(hào)：疾病名稱：病案選擇形式: 自選死亡單病種檢查項(xiàng)目缺陷內(nèi)容減分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分減分理由病案首頁（10分）醫(yī)療信息未填寫(指空白首頁)否決項(xiàng)傳染病漏報(bào)否決項(xiàng)血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯(cuò)誤否決項(xiàng)主要診斷選擇錯(cuò)誤3無科主任、主（副主）任醫(yī)師簽字2醫(yī)院感染未填2藥物過敏未填寫2不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))1/項(xiàng)入院記錄（20分）無入院記錄（由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄）否決項(xiàng)入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成否決項(xiàng)無主訴3主訴描述有缺陷2無現(xiàn)病史4現(xiàn)病史描述有缺陷3主訴與現(xiàn)病史不符2無既往史/家族史/個(gè)人史1/項(xiàng)無體格檢查4體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征3無輔助檢查記錄2無?？茩z查3專科查體記錄有缺陷2無入院初步診斷、確定診斷或入院初步診斷、確定診斷書寫有缺陷2缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字和確診日期3不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))1/項(xiàng)

附表11住院病案（終末）書寫質(zhì)量檢查表檢查項(xiàng)目缺陷內(nèi)容減分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分減分理由病程記錄（50分）首次病程未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成否決項(xiàng)首次病程記錄中無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者否決項(xiàng)患者入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄，72小時(shí)內(nèi)無副主任以上職稱醫(yī)師的查房記錄否決項(xiàng)醫(yī)師在交接班后24小時(shí)內(nèi)未完成交接班記錄或無交接班記錄否決項(xiàng)24小時(shí)內(nèi)無完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄否決項(xiàng)對(duì)危重癥者不按規(guī)定時(shí)間記錄病程否決項(xiàng)疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄否決項(xiàng)搶救記錄中無參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見否決項(xiàng)無特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字否決項(xiàng)中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄否決項(xiàng)無手術(shù)、麻醉知情同意書否決項(xiàng)新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)否決項(xiàng)無麻醉記錄否決項(xiàng)手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成否決項(xiàng)無手術(shù)記錄否決項(xiàng)植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中否決項(xiàng)無死亡搶救記錄否決項(xiàng)搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成否決項(xiàng)缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字記錄否決項(xiàng)對(duì)病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程3無階段小結(jié)3治療或檢查不當(dāng)3病情變化時(shí)無分析、判斷、處理及結(jié)果3檢查結(jié)果異常無分析、判斷、處理的記錄2重要治療未做記錄或記錄有缺陷2

附表10住院病案（終末）書寫質(zhì)量檢查表檢查項(xiàng)目缺陷內(nèi)容減分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分減分理由病程記錄（50分）未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明2無上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄3上級(jí)醫(yī)師查房無重點(diǎn)內(nèi)容或未體現(xiàn)教學(xué)意識(shí)2無會(huì)診記錄單或會(huì)診記錄有部分項(xiàng)目未填寫（空白）2自動(dòng)出院或放棄治療無患者/家屬簽字或無醫(yī)師記錄說明5操作無記錄5無術(shù)前小結(jié)記錄5無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄5手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷3無術(shù)后首次病程記錄5無手術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄5術(shù)后3天內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師或術(shù)者查房記錄3術(shù)后3天內(nèi)無連續(xù)病程記錄3缺出院前一天病程記錄2缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄2不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))1/項(xiàng)出院記錄（10分）缺出院（死亡）記錄或未按時(shí)完成出院（死亡）記錄否決項(xiàng)無死亡討論記錄否決項(xiàng)產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符否決項(xiàng)出院記錄無主要診療經(jīng)過的內(nèi)容4無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容2無出院醫(yī)囑或出院醫(yī)囑內(nèi)容不全2死亡記錄中死亡時(shí)間不具體或與醫(yī)囑、體溫單時(shí)間不符2死亡記錄中未寫明死亡原因2缺護(hù)理紀(jì)錄否決項(xiàng)附表10住院病案（終末）書寫質(zhì)量檢查表檢查項(xiàng)目缺陷內(nèi)容減分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分減分理由輔助檢查及醫(yī)囑（5分）書寫不規(guī)范(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)及無必要標(biāo)記)1/項(xiàng)缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告否決項(xiàng)醫(yī)囑（護(hù)理級(jí)別）與病情不符2檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病程不吻合者2書寫基本要求（5分）病歷中摹仿或替他人簽名否決項(xiàng)缺少護(hù)理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整否決項(xiàng)涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤/計(jì)算機(jī)打印的病案無書寫者的手工簽名否決項(xiàng)病案不整潔（嚴(yán)重污跡、頁面破損）2字跡潦草、不易辨認(rèn)3未按規(guī)定使用藍(lán)黑墨水書寫2書寫不規(guī)范1/項(xiàng)合計(jì)得分抽取14份病案：1.醫(yī)院自選病案2份：內(nèi)、外科系統(tǒng)各1份；2.死亡病案2份：內(nèi)、外科系統(tǒng)各1份；3急性闌尾炎手術(shù)病案2份；4、急性心梗病案2份（介入治療）；5、甲狀腺瘤手術(shù)病案1份；6、腦血管病病案1份；7、子宮肌瘤手術(shù)病案1份；8、膽囊炎，膽石癥手術(shù)病案1份；9、腎移植手術(shù)病案1份；10、關(guān)節(jié)置換手術(shù)病案1份。14份終末病案為被檢查前3個(gè)月內(nèi)的病案。每份終末病案總分低于80分，為不合格病案。出現(xiàn)1份不合格病案，減0.2分。被檢查醫(yī)院無腎移植病歷、關(guān)節(jié)置換手術(shù)病歷，可用本科典型病歷替代。附表11門診處方合理用藥檢查表醫(yī)院：處方日期：檢查日期：調(diào)查當(dāng)日處方總數(shù)：抽取間隔：檢查人：序號(hào)年齡藥品品種數(shù)抗生素品種數(shù)抗生素金額針劑品種數(shù)醫(yī)保藥物品種數(shù)通用名稱藥物品種數(shù)處方金額與診斷相符的藥品數(shù)1234567891011121314151617181920附表11門診處方合理用藥檢查表序號(hào)年齡藥品品種數(shù)抗生素品種數(shù)抗生素金額針劑品種數(shù)醫(yī)保藥物品種數(shù)通用名稱藥物品種數(shù)處方金額與診斷相符的藥品數(shù)2122232425262728293031323334353637383940附表11門診處方合理用藥檢查表序號(hào)年齡藥品品種數(shù)抗生素品種數(shù)抗生素金額針劑品種數(shù)醫(yī)保藥物品種數(shù)通用名稱藥物品種數(shù)處方金額與診斷相符的藥品數(shù)4142434445464748495051525354555657585960附表11門診處方合理用藥檢查表序號(hào)年齡藥品品種數(shù)抗生素品種數(shù)抗生素金額針劑品種數(shù)醫(yī)保藥物品種數(shù)通用名稱藥物品種數(shù)處方金額與診斷相符的藥品數(shù)6162636465666768697071727374757677787980附表11門診處方合理用藥檢查表序號(hào)年齡藥品品種數(shù)抗生素品種數(shù)抗生素金額針劑品種數(shù)醫(yī)保藥物品種數(shù)通用名稱藥物品種數(shù)處方金額與診斷相符的藥品數(shù)81828384858687888990919293949596979899100合計(jì)門診處方合理用藥檢查表填寫說明：A.處方用藥總品種數(shù)B.每百張?zhí)幏狡骄盟幤贩N數(shù)=A/100C.使用抗菌藥物處方數(shù)D.每百張?zhí)幏剿幬镏惺褂每咕幬锉壤?C/100×100%E.使用抗菌藥物品種數(shù)F.每百張?zhí)幏剿幬镏惺褂每咕幬锲贩N比例=E/A×100%G.使用抗菌藥物總金額H.每百張?zhí)幏剿幬镏惺褂每咕幬锝痤~比例=G/K×100%I.使用注射劑處方數(shù)J.每百張?zhí)幏绞褂米⑸鋭┨幏奖壤?I/100×100%M.處方中醫(yī)保目錄藥物品種總數(shù)N.醫(yī)保目錄藥物品種占處方用藥的比例=M/A×100%O.處方中通用名稱藥物品種總數(shù)P.通用名稱藥物品種占處方用藥的比例=O/A×100%K.處方總金額L.處方平均金額=K/100附表12臨床輸血指征病案檢查表患者姓名：科別：病案號(hào)：診斷：考核評(píng)價(jià)項(xiàng)目檢查內(nèi)容減分檢查結(jié)果輸血治療同意書執(zhí)行情況無同意書，不得分1無患者和家屬簽字，不得分1檢測(cè)項(xiàng)目填寫不全，不得分0．2檢測(cè)項(xiàng)目填寫不正確，不得分0．5無簽字日期和時(shí)間，不得分0．2無醫(yī)師簽字，不得分0．2急診輸血檢測(cè)結(jié)果未回報(bào)，簽字時(shí)未注明，不得分0．2輸血前九項(xiàng)檢測(cè)執(zhí)行情況未檢測(cè)，不得分1先輸血后抽樣檢測(cè)，不得分1檢測(cè)項(xiàng)目不全，不得分0．5報(bào)告單報(bào)告時(shí)間無時(shí)效性，不得分0．5有檢測(cè)醫(yī)囑，但無檢測(cè)報(bào)告單，不得分0．5輸血治療相關(guān)病程記錄執(zhí)行情況有輸血治療，但病程記錄無輸血相關(guān)記載，不得分0．5有輸血治療，但病程記錄不完整，不得分0．5臨時(shí)醫(yī)囑和病程記錄不相符，不得分0．3附表12臨床輸血指征病案檢查表患者姓名：科別：病案號(hào)：診斷：考核評(píng)價(jià)項(xiàng)目檢查內(nèi)容減分檢查結(jié)果輸血指征掌握情況無特殊情況記錄，血色素>100g/L或失血量<600ml輸血的，不得分1輸血前無血常規(guī)檢測(cè)，不得分0．5輸血后無效果評(píng)估繼續(xù)輸血，不得分0．5符合自體輸血指征并征得患者同意,仍未開展自體輸血，不得分0．3輸血記錄單病歷輸血記錄單缺失，不得分0．5輸血記錄單不規(guī)范，不得分0．3輸血記錄單項(xiàng)目不全，不得分0．3輸血不良反應(yīng)檢測(cè)有輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，但病案中無相關(guān)記錄，不得分0．3病案中有相關(guān)記錄，但未填寫輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，不得分0．3其它影響輸血質(zhì)量安全問題備注附表13全血和成分輸血適應(yīng)癥合格率病案檢查表患者姓名科別病案號(hào)診斷病案檢查情況實(shí)得分備注：隨機(jī)抽查10份病案，減分之和超過1分的病案為不達(dá)標(biāo)病案。附表14外科無菌手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物評(píng)價(jià)表醫(yī)院名稱：病歷號(hào)：基本情況性別:男/女年齡：歲體重：KG入