吸附白喉破傷風聯合疫苗接種知情告知書（2019年版）可編輯

附件52019版XX省免疫規(guī)劃疫苗接種知情告知書吸附白喉破傷風聯合疫苗受種者姓名：性別：出生日期：年月日根據《中華人民共和國疫苗管理法》第六條：居住在中國境內的居民，依法享有接種免疫規(guī)劃疫苗的權利，履行接種免疫規(guī)劃疫苗的義務。政府免費向居民提供免疫規(guī)劃疫苗。第九十七條：免疫規(guī)劃疫苗，是指居民應當按照政府的規(guī)定接種的疫苗，包括國家免疫規(guī)劃確定的疫苗，省、自治區(qū)、直轄市人民政府在執(zhí)行國家免疫規(guī)劃時增加的疫苗，以及縣級以上人民政府或者其衛(wèi)生健康主管部門組織的應急接種或者群體性預防接種所使用的疫苗。吸附白喉破傷風聯合疫苗為免疫規(guī)劃疫苗?！炯膊『喗椤堪缀硎怯砂缀項U菌引起的急性呼吸道傳染病，主要癥狀為鼻、咽、喉等處粘膜充血、腫脹，局部形成灰白色假膜，嚴重者可造成氣道堵塞，也可引起心肌炎等中毒癥狀。破傷風是由傷口感染破傷風桿菌后引起的一種嚴重感染性疾病，以特有的肌肉強直和陣發(fā)性痙攣為特點，喉痙攣窒息、嚴重肺部感染及全身衰竭為常見的致死原因?！疽呙缱饔谩款A防白喉、破傷風。【接種禁忌】1.對該疫苗所含任何成分過敏者。2.患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。3.患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經系統疾病者。4.以往接種過含相同組分的疫苗出現過嚴重不良反應者?！静涣挤磻?.常見不良反應：一過性發(fā)熱、紅腫、疼痛、發(fā)癢，疲倦、頭疼或全身疼痛等。2.罕見不良反應：局部硬結、過敏性皮疹。3.極罕見不良反應：過敏性休克、過敏性紫癜、血管神經性水腫和神經系統反應。如接種疫苗后診斷為異常反應，由保險公司補償。【注意事項】1.家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質者慎用。2.接種后請留在接種門診觀察30分鐘，無異常后方可離開。請您認真閱讀以上內容，如實提供受種者的健康狀況和是否有接種禁忌等情況。如有疑問請咨詢醫(yī)療衛(wèi)生人員。因疫苗特性或受種者個體差異等因素，疫苗保護率并非100%。接種此疫苗的費用由政府承擔。本人已了解疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應以及現場留觀等注意事項，并如實提供健康狀況和是否有接種禁忌等情況。監(jiān)護人/受種者（簽名）：日期：年月日醫(yī)療衛(wèi)生人員（簽名）：日期：年月日（印在知情告知書的背面）健康狀況詢問與醫(yī)學建議以下問題可幫助確定受種者今天是否可以接種本疫苗。如果對任何問題的回答為“是”，并不表示受種者不應接種本疫苗，而只是表示還需要詢問其他問題。如果對有些問題不清楚，請要求醫(yī)療衛(wèi)生人員說明。（請在方框內打“√”，選“是”請在備注中注明。）健康狀況是或否備注1.近幾天有發(fā)熱等不舒服嗎？是□否□2.是否對藥物、食物、疫苗等過敏？是□否□3.是否曾經在接種疫苗后出現過嚴重反應？是□否□4.是否有癲癇、或者有腦或其他神經系統疾??？是□否□5.是否患有癌癥、白血病、艾滋病或其他免疫系統疾病?是□否□6.在過去三個月內，是否使用過可的松、強的松、其他類固醇或抗腫瘤藥物，或進行過放射性治療？是□否□7.有哮喘、肺部疾病、心臟疾病、腎臟疾病、代謝性疾?。ㄈ缣悄虿。┗蜓合到y疾病嗎？是□否□8.在過去的一年內，是否接受過輸血或血液制品、或使用過免疫球蛋白？是□否□9.在過去1個月內是否接種過減毒活疫苗？是□否□10.是否有其他異常情況或接種禁忌？是□否□醫(yī)學建議：1.建議接種□；2.推遲接種□；3.不宜接種□。醫(yī)療衛(wèi)生人員（簽名）:日期：