兒童血尿診療方案

兒童血尿診療方案血尿是兒科泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的癥狀，指尿中的紅細(xì)胞高于正常。其標(biāo)準(zhǔn)為：當(dāng)取10ml清潔新鮮中段尿離心1500r/min,5min，取沉渣鏡檢，尿紅細(xì)胞>3個(gè)/Hp時(shí)，考慮有病理意義。當(dāng)出血量>1ml/L，則可見(jiàn)肉眼血尿?！狙虻亩ㄎ欢ㄐ苑治觥扛鶕?jù)尿紅細(xì)胞形態(tài)變化的檢查，將血尿分為腎小球性及非腎小球性血尿兩大類。（一）腎小球性血尿指血尿來(lái)源于腎小球，見(jiàn)于：1.原發(fā)性腎小球疾?。喝缂毙浴⒙约斑w延性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎炎、腎病綜合癥，遺傳性腎炎，薄基底膜腎病。2.繼發(fā)性腎小球疾病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、紫癜性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎。3.單純性血尿或孤立性血尿。4.劇烈運(yùn)動(dòng)后一過(guò)性血尿。（二）非腎小球性血尿：1.血尿來(lái)源于腎小球以下泌尿系統(tǒng)（1）泌尿道急性、慢性感染。（2）腎盂、輸尿管、膀胱結(jié)石。（3）結(jié)核。（4）特發(fā)性高鈣尿癥。（5）胡桃?jiàn)A現(xiàn)象。（6）先天性尿路畸形：如腎囊腫、膀胱憩室。（7）先天性腎血管畸形：如動(dòng)靜脈瘺、血管瘤。（8）藥物所致腎及膀胱損傷：如頭孢拉定、環(huán)磷酰胺、磺胺、慶大霉素。（9）腫瘤、外傷及異物。（10）腎靜脈血栓。2.全身性疾病引起，如血小板減少性紫癜、血栓性微血管病、血友病。【診斷步驟】（一）鑒別是否為真性血尿，假性血尿可見(jiàn)于：1.紅色尿：尿中某些代謝產(chǎn)物及藥物如卟啉、酚紅等均可使尿呈紅顏色；某些食物中的色素也可導(dǎo)致紅色尿；新生兒尿中含有較多尿酸鹽也可呈紅色。尿潛血實(shí)驗(yàn)及鏡檢紅細(xì)胞均為陰性。2.血紅蛋白尿及肌紅蛋白尿：如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。潛血陽(yáng)性，但鏡檢紅細(xì)胞陰性。3.泌尿道出血：如陰道、下消化道出血混入。表1.形成假性血尿的常見(jiàn)物質(zhì)（二）多次重復(fù)尿檢查的必要性鑒于健康人尿中有時(shí)可排出少量紅細(xì)胞及以上檢測(cè)方法各自存在一定的局限性，僅根據(jù)單次尿檢結(jié)果確定有無(wú)血尿，特別是程度較輕又不伴臨床癥狀的血尿較為困難，成人應(yīng)用尿紅細(xì)胞排泄率的結(jié)果代替了Addis計(jì)數(shù)方法來(lái)確定有無(wú)血尿，但在兒科由于在一定時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確留取尿標(biāo)本較為困難，較少應(yīng)用。已有較大規(guī)模尿篩查研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)同一兒童3次尿樣品送檢，以3次均陽(yáng)性診斷血尿的百分率為0.5％，而以任意1次檢查結(jié)果為陽(yáng)性者其發(fā)生率達(dá)4％，因此，對(duì)1次尿檢發(fā)現(xiàn)尿紅細(xì)胞輕度增多者，有必要重復(fù)多次尿檢，一般在2～3周進(jìn)行2～3次復(fù)查。（三）判斷血尿來(lái)源1.肉眼觀察：暗紅色血尿多來(lái)源于腎實(shí)質(zhì)或腎盂，鮮紅色或帶有血凝塊者常提示非腎小球性疾病，血塊較大者可能來(lái)自膀胱出血。2.尿三杯試驗(yàn)：初段血尿示病變?cè)谀虻溃K末血尿見(jiàn)于膀胱頸、三角區(qū)、后尿道及前列腺疾病，全程血尿則提示腎臟、輸尿管、膀胱疾病。目前此方法應(yīng)用較少。3.尿常規(guī)檢查：血尿伴有大量蛋白尿時(shí)考慮病變?cè)谀I小球，尿沉渣鏡檢發(fā)現(xiàn)管型多為腎實(shí)質(zhì)病變。4.尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查：采用相差顯微鏡及掃描電鏡觀察尿紅細(xì)胞形態(tài)，但這兩項(xiàng)檢查設(shè)備要求較高，目前已經(jīng)被光學(xué)顯微鏡觀察尿紅細(xì)胞形態(tài)的方法所代替，當(dāng)尿中以變形的紅細(xì)胞為主時(shí)，為腎小球性血尿，當(dāng)尿中紅細(xì)胞形態(tài)基本正常均一是為非腎小球性血尿。我們的診斷標(biāo)準(zhǔn)為嚴(yán)重變形紅細(xì)胞(環(huán)形,芽孢,穿孔)≥30%以上稱為腎小球性血尿,<15%時(shí)稱為非腎小球性血尿。5.尿沉渣分析：尿沉渣分析儀應(yīng)用了流式細(xì)胞術(shù)和電阻抗法，用以定量檢測(cè)非離心尿中包括紅細(xì)胞在內(nèi)的有形成分，可以協(xié)助判斷血尿的來(lái)源，而且方便快捷，適用于門診篩查。（四）結(jié)合病史及體檢綜合分析1.年齡特點(diǎn)（1）新生兒：考慮新生兒自然出血癥，嚴(yán)重缺氧、腎靜脈血栓。（2）幼兒：常見(jiàn)泌尿系感染、畸形，其次為遺傳性腎炎、薄基底膜腎病等。③兒童：常見(jiàn)為急性腎炎綜合征，各類原發(fā)、繼發(fā)性腎炎，高鈣尿癥、胡桃?jiàn)A現(xiàn)象等。2.病史（1）有無(wú)前驅(qū)感染及時(shí)間關(guān)系，如急性鏈球菌感染后１～４天出現(xiàn)血尿，而IgA腎病血尿多發(fā)生于呼吸道癥狀后３天以內(nèi)。（2）近期有無(wú)藥物應(yīng)用史。（3）有無(wú)外傷史。（4）有無(wú)鼠類接觸史對(duì)流行性出血熱的診斷極為重要。（5）有無(wú)紫癜、皮疹及肝炎病史。（6）有無(wú)血尿、腎衰、耳聾等家族史，為遺傳性腎炎、家族性良性血尿提供線索。3.伴隨癥狀：（1）伴有蛋白尿、水腫、高血壓應(yīng)考慮腎小球性疾病。（2）伴有明顯的尿路刺激癥狀，多見(jiàn)于泌尿系統(tǒng)感染，其次要注意除外腎結(jié)核累及下泌尿道。（3）腎區(qū)絞痛要考慮泌尿系結(jié)石。（4）有全身多系統(tǒng)損害要考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡，伴不明原因發(fā)熱、貧血及咯血應(yīng)疑為肺出血腎炎綜合征。（5）發(fā)熱伴面、頸、上胸部潮紅出血點(diǎn)、休克、少尿應(yīng)考慮流行性出血熱。（6）有胃腸炎表現(xiàn)，隨后出現(xiàn)溶血性貧血、血小板減少要考慮溶血尿毒綜合癥。（五）其他實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查的選擇1.確定為非腎小球血尿：中段尿培養(yǎng)協(xié)診泌尿系感染；尿鈣／尿肌酐，２４小時(shí)尿鈣；出凝血指標(biāo)；血沉、PPD、X-線除外結(jié)核；B超，觀察有無(wú)結(jié)石、畸形、腫物、左腎靜脈受壓；膀胱鏡直接觀察血尿來(lái)源部位。2.確定為腎小球性血尿：血BUN，Cr，CCr說(shuō)明腎損害程度；２４小時(shí)尿蛋白定量、血白蛋白、血脂情況；ASO、C3、ANA、ENA、dsDNA、乙型肝炎相關(guān)抗原可鑒別腎炎