曲靖市第一人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)31

曲靖市第一人民醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬曲靖醫(yī)院病歷模板修訂培訓(xùn)、臨床路徑開展情況通報會議2014年上半年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理暨培訓(xùn)會議2014年5月27日病歷的功能在擴展刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險理賠的根據(jù)醫(yī)保付費憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)我們醫(yī)院是什么情況呢？1.信息化來到了我們面前；2.我們經(jīng)歷了三甲評審的洗禮；3.相關(guān)法律法規(guī)逐步完善。2014-03-1721:47首次病程記錄姓名:性別:年齡:歲因“”（主訴）于年月日時分?jǐn)M診“”門/急診收入院?！静±攸c】1、（性別、年齡、起病及病程特點）：主訴。

2、（癥狀特點）：現(xiàn)病史

3、（體格檢查）：所有查體情況。

4、（輔助檢查特點）

5、（其他特點）【初步診斷】[初步診斷]【診斷依據(jù)】1、XXXXXXXX2、XXXXXXXX3、XXXXXXXX【鑒別診斷或擬診討論】：未結(jié)合本病例書寫，未提出相應(yīng)診療方法。

1、XXXXXXXX2、XXXXXXXX【診療計劃】1、XXXXXXXX2、XXXXXXXX3、XXXXXXXX醫(yī)師簽字：guest1手簽:新增條款8重大修改條款20修改較少或未修改條款4新舊版本框架比較2013版2002版新版說明7章不分章結(jié)構(gòu)規(guī)范32條23條內(nèi)容豐滿衛(wèi)生計生委國家中醫(yī)局衛(wèi)生部擴大使用范圍使用“應(yīng)當(dāng)”的條文數(shù)：30處，15個條文強制性規(guī)范《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》2013版新增條款（8條）本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)對病歷的管理。按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷。住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序。封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情況下實施。醫(yī)療機構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對紙質(zhì)病歷進(jìn)行處理后保存。醫(yī)療機構(gòu)變更名稱時，所保管的病歷應(yīng)當(dāng)由變更后醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)保管。醫(yī)療機構(gòu)撤銷后，所保管的病歷可以由省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機構(gòu)按照規(guī)定妥善保管?！夺t(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》2013版重大修改

章序章名條文數(shù)1總則62病歷的建立33病歷的保管54病歷的借閱與復(fù)制95病歷的封存與啟封46病歷的保存37附則2第五條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門或者配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。第七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)識號碼。

已建立電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識號碼和身份證明編號均能對病歷進(jìn)行檢索。門(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼或者電子頁碼。第十條門(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管。第十二條門(急)診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗結(jié)果后24小時內(nèi)，將檢查檢驗結(jié)果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門(急)診病歷歸檔。借閱第十五條除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。第十六條其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu)?！夺t(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》2013版重大修改-----病歷復(fù)制復(fù)制人患者本人或者其委托代理人死亡患者法定繼承人或者其代理人公安、司法人力資源社會保障保險負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門復(fù)制方法在規(guī)定時間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構(gòu)雙方確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印記。復(fù)制內(nèi)容門（急）診病歷住院病歷中的部分內(nèi)容(12項增加至14項)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷病歷尚未完成，申請人要求復(fù)制病歷時，可以對已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行復(fù)制。體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄。出院記錄輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書。病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料?！夺t(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》2013版重大修改-----病歷的封存與啟封封存資料簽封病歷復(fù)制件原件可以繼續(xù)記錄和使用

按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行封存。封存方法應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進(jìn)行確認(rèn)并封存醫(yī)療機構(gòu)申請封存病歷時，應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)療機構(gòu)可以在公證機構(gòu)公證的情況下，由公證機構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。保管及啟封醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情況下實施《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》2013版重大修改-----病歷復(fù)制章序章名條文數(shù)1總則62病歷的建立33病歷的保管54病歷的借閱與復(fù)制95病歷的封存與啟封46病歷的保存37附則2第二十九條門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；

住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。曲靖市第一人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范目錄第一章 住院病歷書寫基本要求