嗜鉻細胞瘤危象（兒茶酚胺危象）

嗜鉻細胞瘤危象（兒茶酚胺危象）一：發(fā)病機制：90％起源腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細胞、10％起源交感/副交感神經(jīng)節(jié)嗜鉻細胞（胸腔/縱隔/腹腔/盆腔/膀胱等）。嗜鉻細胞瘤持續(xù)或陣發(fā)分泌大量兒茶酚胺（腎上腺素E、去甲腎NE等）入血致交感興奮，高血壓持續(xù)性增高或陣發(fā)性增高伴頭痛、心悸、出汗，并可致心腦腎并發(fā)癥，同時代謝及電解質(zhì)紊亂。特殊情況可發(fā)生低血壓。二：臨床表現(xiàn)：①高血壓持續(xù)性或間歇性（各占50％）：血壓突然增高（可達200-300/130-180）伴“劇烈頭痛、心悸、大汗”三聯(lián)癥為本病特征性表現(xiàn)，并可致急性左心衰/心律失常、腦出血意外等并發(fā)癥，持續(xù)數(shù)秒致數(shù)小時，一日數(shù)次或數(shù)月一次。②代謝及電解質(zhì)紊亂：交感興奮基礎(chǔ)代謝率增加致發(fā)熱、消瘦；肝糖原分解/胰島素分泌受抑/糖異生增加血糖增高；脂肪分解致高脂血癥；少數(shù)人血鉀進入細胞內(nèi)及腎素醛固酮分泌增加排鉀過多致低鉀血癥或腫瘤分泌甲狀旁腺素致高鈣血癥。③發(fā)生低血壓甚至休克原因：a：大量兒茶酚胺使血管強烈收縮組織缺氧微循環(huán)通透性增加血漿外溢有效血容量減少；兒茶酚胺造成心律失?；蛐乃ブ滦呐帕繙p少血壓降低。b：腫瘤驟然發(fā)生出血、壞死使兒茶酚胺釋放急速停止造成低血壓；或使用α受體阻滯劑酚妥拉明后血管突然擴張血容量相對不足血壓下降。三：診斷：（一）：定性診斷：（測定血尿兒茶酚胺含量；尿測總量/血測當(dāng)時）①尿兒茶酚胺（CA）測定（24小時或者發(fā)作期間總量尿測定）24h尿CA（E+NE）（持續(xù)高血壓者）：正常值600-900nmol/d（100-150ug/d、其中80％為NE/20％為E）。CA＞1500nmmol/d（250ug/d）有診斷價值；發(fā)作期間尿CA（E+NE）：陣發(fā)高血壓發(fā)作期尿液與未發(fā)作期同樣時間和條件下收集的尿液作對照，增高3倍有診斷價值。（檢查方法：持續(xù)發(fā)作者收集24h尿、陣發(fā)性發(fā)作者收集發(fā)作期間的尿與未發(fā)作期同樣時間和條件下尿，內(nèi)放5ml6mmol/lHCL，取10ml檢驗）②尿兒茶酚胺代謝物測定（24小時或發(fā)作期間尿總量）中間代謝產(chǎn)物：甲氧基腎上腺素MN、甲氧基去甲腎上腺素NMN，二者總和＜7.2ummol/d（1.3mg/d）、本病高于正常值2-3倍。靈敏度及特異度高于尿CA（NE+E）及VMA。終末代謝產(chǎn)物：香草扁桃酸VMA、高香草酸。③血漿CA（NE+E）和NE代謝物二羥苯丙醇（DHPG）測定（持續(xù)高血壓或發(fā)作當(dāng)時血測定）NE正常＜500pg/ml、＞1500pg/ml有診斷價值。E正常＜100pg/ml、＞300pg/ml有診斷價值。（腎上腺細胞瘤產(chǎn)E80％NE20％，腎上腺外只產(chǎn)NE，如能分別測定有利于定位診斷）抽血查兒茶酚胺注意事項：1、停β受體阻滯劑、a受體阻滯劑、利尿劑等影響結(jié)果藥物兩周以上。2、前一天禁食香蕉、咖啡、濃茶、巧克力等。3、抽血前休息1小時以上平靜抽血后放冰箱及時送檢。（二）：定位診斷：①腎上腺CT：首選影像檢查，能發(fā)現(xiàn)90％以上腎上腺內(nèi)腫塊，但發(fā)現(xiàn)腫塊不能證明一定是嗜絡(luò)細胞瘤，也可能是無功能腺瘤（應(yīng)結(jié)合生化及術(shù)后腫塊病理明確），未發(fā)現(xiàn)腫塊應(yīng)擴大掃描范圍排除其他部位的嗜絡(luò)細胞瘤（胸腔、縱膈、腹腔、盆腔、膀胱）。做CT注意：體位改變或注射造影劑可誘發(fā)高血壓應(yīng)事先用α阻滯劑控制血壓并掃描時準備好酚妥拉明確保安全。②磁共振：可顯示腫瘤與周圍組織解剖關(guān)系及腫瘤組織結(jié)構(gòu)特征有較高診斷價值，且無需造影劑、無放射性可用于孕婦等。③超聲：無創(chuàng)、易行，可對腎上腺以外如腹腔、盆腔、膀胱做初篩，但靈敏度不如CT及核磁（也就是不易發(fā)現(xiàn)較小的腫瘤），不易識別胸腔、縱膈腫瘤。四：治療（一旦確診盡快切除腫瘤為根本措施、藥物治療只是權(quán)宜之計）一：α腎上腺能受體阻滯劑：酚芐明（非選擇性）：非選擇性α阻滯劑，對α1作用強于α2百倍，口服后吸收緩慢、半衰期12h作用時間長血壓控制穩(wěn)定，一日二次給藥，起始10mgbid，每日遞增10mg/次，大多至20-40mgbid可控制，不良反應(yīng)：體位性低血壓與心動過速（立位收縮壓下降20mhg舒張壓下降10mmhg、注意監(jiān)測臥立位血壓和心率）。特拉唑嗪、多沙唑嗪、哌唑嗪（選擇性）：α1受體阻滯劑（α1受體分布于血管平滑肌與瞳孔開大?。┎蛔饔忙?受體，易致嚴重體位性低血壓，故應(yīng)睡前立即服用盡量臥床且避免突然起立。特拉唑嗪半衰期12小時，初始1mgqd，逐漸加量為2-5mgqd（每日一次）；多沙唑嗪半衰期11小時，初始0.5mgqd，逐漸加量為2-8mgqd（每日一次）；哌唑嗪半衰期2-3小時作用時間6-10小時，1mg/d起始，逐漸加量為2-5mg/d（每日2-3次）。二：β腎上腺能受體阻滯劑：（不應(yīng)在未使用α受體阻滯劑情況下單獨使用，否則可導(dǎo)致心衰肺水腫心衰誘發(fā)高血壓等危險）當(dāng)應(yīng)用α受體阻滯劑后，β受體興奮性增強致心動過速、心肌收縮力增強、心肌耗氧量增加時，才應(yīng)使用β受體阻滯劑，改善癥狀，常用藥：普萘洛爾（心得安、非選擇性阻滯劑）10mgbid或tid起始；阿替洛爾（選擇性心臟β1阻滯劑）無明顯負性心肌收縮作用故優(yōu)于普萘洛爾常用劑量50mgbid或tid可逐漸加量；美托洛爾作用與阿替洛爾相似；艾司洛爾靜脈用超短效高選擇性β1-受體阻滯劑。使用α與β受體阻滯劑左為術(shù)前準備時，一般主張達到部分阻斷為好，標志為：無明顯體位性低血壓、陣發(fā)性高血壓發(fā)作減少減輕、持續(xù)性高血壓降至接近正常。三：鈣離子通道拮抗劑：如血壓控制不滿意可加用：鈣離子通道阻滯劑硝苯地平、氨氯地平等。四：嗜絡(luò)細胞瘤高血壓危象治療：酚妥拉明（非選擇性α受體阻滯劑）立即