下咽癌教學查房

下咽癌術后放射治療與護理

教學目標了解下咽癌的解剖位置

掌握下咽癌的臨床表現(xiàn)熟悉下咽癌的分期了解下咽癌治療原則掌握下咽癌術后放療的護理概述下咽癌：是來源于喉粘膜上皮組織的惡性腫瘤，是喉部最常見的惡性腫瘤.其發(fā)病率呈逐年上升趨勢,占全身惡性腫瘤的5.7%~7.6%。多見于50歲以上的男性患者。男：女一般為10：1左右。梨狀窩癌最常見，約占60-70%；咽后壁區(qū)腫瘤占25-30%；環(huán)后區(qū)腫瘤少見，約占5%，尤以女性多見首診時約40%的病變局限于原發(fā)灶部位，約40%病變出現(xiàn)區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移，10-20%出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移解剖位置下咽位于咽的最底部,連接口咽和食管入口喉在下咽前壁處向內(nèi)凹陷,形成一個馬蹄形空腔,兩側為梨狀窩,中間是消化道和呼吸道的共同通道下咽在臨床上分為三個解剖區(qū)域:梨狀窩、咽后壁區(qū)、環(huán)后區(qū)下咽壁由黏膜、纖維筋膜、肌肉和疏松結締組織構成,全層厚度不足1cm,幾乎沒有阻止腫瘤侵潤的能力解剖位置梨狀窩位于喉的側方,內(nèi)側壁由杓會厭皺襞和喉外側壁(環(huán)甲肌)構成,前壁和外側壁由甲狀軟骨板構成,后壁與下咽延續(xù)相連咽后壁區(qū)為位于舌骨水平至環(huán)咽肌下緣水平之間的區(qū)域環(huán)后區(qū)位于喉的后方,上至杓狀軟骨,下至環(huán)狀軟骨下緣下咽的解剖下咽的解剖下咽的解剖舌根會厭梨狀窩咽會厭皺襞杓會厭皺襞杓狀軟骨喉鏡下解剖梨狀窩新生物杓狀軟骨梨狀窩聲帶室?guī)ц紩挵欞叛屎蟊谖鼰煱┣安∽兟殬I(yè)暴露病毒感染下咽癌的發(fā)病原因目前醫(yī)學上是并不完全明確,可能與以下因素有關:空氣污染飲酒發(fā)病因素病因病因抽煙和飲酒是重要的發(fā)病原因，咀檳榔也是重要因素之一80%以上的梨狀窩癌和杓會咽皺襞腫瘤與嗜煙酒有關病理及生物學行為病理類型與生長方式：與氣道、消化道其他部位腫瘤一樣，下咽癌中以上皮癌最多見，占95%，其余5％為腺癌。粘膜下播散較常見，尤其當腫瘤靠近食管頸段時。衛(wèi)星腫瘤（也稱“跳躍分布”）也較常見。75％的梨狀窩腫瘤有頸淋巴結轉(zhuǎn)移，環(huán)后區(qū)和咽后壁腫瘤頸部轉(zhuǎn)移率分別為40％和60％。生物學行為：梨狀窩癌：具有早期黏膜下浸潤性生長的特點，實際病變范圍超過肉眼所見咽后壁區(qū)癌：通常分化最低。環(huán)后區(qū)癌：分化程度較高。臨床表現(xiàn)吞咽痛、咽下困難

1．腫瘤引起下咽部分梗阻。2．咽縮肌由于被腫瘤侵犯而可引起不規(guī)律的痙攣。3．頸段食管受侵。咽部異物感是下咽癌病人最常見的初發(fā)癥狀，病人常在進食后有食物殘留感。咽部異物感臨床表現(xiàn)聲嘶腫瘤侵犯喉部，累及聲帶，或侵犯聲門旁間隙、喉返神經(jīng)時均可出現(xiàn)聲嘶，常伴有不同程度的呼吸困難。同側耳痛因喉上神經(jīng)的內(nèi)側支(喉和下咽的感覺支)與迷走神經(jīng)的耳支匯合而共同通過迷走神經(jīng)傳入中樞的緣故。臨床表現(xiàn)嗆咳或咳嗽

食物或液體在咽下的過程中，由于腫瘤阻塞下咽或梨狀窩，食物不能順利下行而容易進入喉內(nèi)區(qū)域，從而導致嗆咳或咳嗽。頸部腫塊約1/3的病人因頸部腫塊作為首發(fā)癥狀而就診。腫塊通常位于中頸或下頸部，多為單側，少數(shù)為雙側。腫塊質(zhì)硬，無痛，且逐漸增大。UICC/AJCC2002年TNM臨床分期原發(fā)灶（T）TX不能確定原發(fā)腫瘤大小T0無原發(fā)腫瘤Tis原位癌T1腫瘤局限于下咽一個分區(qū)內(nèi)，最大徑≤2厘米T2腫瘤超越一個分區(qū)或侵犯相鄰區(qū)域，或最大徑＞2厘米但≤4厘米T3腫瘤最大徑＞4厘米T4a腫瘤侵犯周圍組織（甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、舌骨、甲狀腺、食管或頸部軟組織間隙）T4b腫瘤侵犯周圍組織（椎前筋膜、頸動脈鞘或縱隔組織）區(qū)域淋巴結（N）NX不能確定有無區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移N0無區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移N1同側單個淋巴結轉(zhuǎn)移，最大徑≤3厘米N2a同側單個淋巴結轉(zhuǎn)移，最大徑＞3厘米，≤6厘米N2b同側多個淋巴結轉(zhuǎn)移，最大徑≤6厘米N2c對側或雙側淋巴結轉(zhuǎn)移，最大徑≤6厘米N3轉(zhuǎn)移淋巴結最大徑＞6厘米遠處轉(zhuǎn)移（M）MX不能確定有無遠處轉(zhuǎn)移M0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移診斷（ENT）下咽癌早期診斷較困難，由于下咽的解剖部位隱蔽，早期癌的臨床癥狀一般不典型?；颊呔驮\時主訴吞咽困難、吞咽疼痛，聲嘶等癥狀通常已屬晚期。臨床特點與喉咽檢查：原發(fā)部位不同而癥狀表現(xiàn)各異。間接喉鏡或電子喉鏡檢查可了解腫瘤的部位。頸淋巴結檢查影像學檢查病理活檢：明確診斷影像學檢查X線檢查CT/MRI：CT/MRI由于具有較好的軟組織分辨能力，有助于發(fā)現(xiàn)下咽癌原發(fā)灶及其侵犯的范圍、頸淋巴結轉(zhuǎn)移的部位。通過MRI的橫斷面、冠狀面及矢狀面掃面，可以更準確了解腫瘤侵犯下咽的鄰近部位及頸淋巴結轉(zhuǎn)移的情況，有助于臨床TNM分期。治療方法生物治療放射治療輔助化療手術治療治療原則下咽癌的最佳治療模式是指能夠最大程度提高腫瘤局控率，并使功能損害降低到最小的治療方案應盡量保留患者的呼吸、吞咽及發(fā)聲功能絕大部分T1N0及部分T2N0的患者，根治性放療和保守性手術的療效類似如原發(fā)腫瘤較大并有頸部淋巴結轉(zhuǎn)移時，應考慮手術聯(lián)合放射治療的綜合治療模式腫瘤部位

分期

治療策略全喉切除+同側淋巴結清掃和術后放療梨狀窩不能切除或內(nèi)科原因不能手術

單純放療（65~70Gy）或部分喉切除+同側淋巴結清掃（根據(jù)術后病理考慮放療）

淋巴結固定

T1、T2

單純放療（65~70Gy）

T3、T4放療加手術綜合治療T2、T3、T4

單純放療（70~75Gy）或同時放化療T1和T2T3和T4（可切除）

術前放療（45~50Gy）咽壁環(huán)后區(qū)手術切除+輔助放療（65~70Gy），無最佳治療；可切除者行手術+術后放療；不能切除者行單純放療放射治療適應征T1-2N0的病變可首選根治性放療可手術的T3-4N0-1的患者，計劃性術前放射治療或術前同步放化療術后高?；颊叩姆派渲委熓中g安全邊界不足5mm，切緣陽性，腫瘤明顯殘存，N2-3，淋巴結包膜外受侵（ECE）放射治療禁忌征局部腫瘤嚴重水腫、壞死或感染臨近氣管、軟組織或軟骨廣泛受侵有明顯的喉喘鳴、憋氣、呼吸困難等呼吸道梗阻癥狀放療流程：確定病變范圍和臨床分期 ↓選擇治療方式 ↓確定放療照射技術（常規(guī)、適形、調(diào)強） ↓體位固定→模擬定位機拍片或做CT定位 ↓定位片上勾劃照射野形狀或CT定位圖像上勾劃靶區(qū) ↓治療計劃及制作整體鉛?；蚨嗳~準直器參數(shù) ↓ 驗證→劑量驗證→復位和位置驗證 ↓ 放射治療

術前放療放射治療范圍應包括喉、咽和頸部照射野范圍從顱底、乳突水平到鎖骨上區(qū)，包括前后頸淋巴結鏈對向上侵及口咽部的梨狀窩癌上界應到顱底，以包括咽后淋巴結照射劑量45-50Gy/4.5-5W術后放療布野方法開始放療時用兩側面頸聯(lián)合野照射至36-40Gy，后界往前移至頸椎體中后1/3，頸后區(qū)用電子線預防照射至50Gy，頸淋巴結陽性者至60Gy。避開脊髓后，兩側面頸聯(lián)合野上界適當下移繼續(xù)照射至60Gy；然后上界移至口咽（下頜角水平）照射至根治量70Gy（如圖）。下頸及鎖骨上區(qū)頸淋巴結陰性照射50Gy，陽性則為60Gy。面頸聯(lián)合野上界：咽顱底下緣往后沿斜坡至枕骨大孔；前界：放空；后界：頸椎棘突后1cm；下界：第5、6頸椎（環(huán)狀軟骨水平）之間。下咽癌左側野示意圖術后放療面頸聯(lián)合野采用兩側野對穿照射技術，覆蓋從顱底到上中頸淋巴結引流區(qū)及腫瘤原發(fā)部位下頸鎖上區(qū)采用單前野切線照射技術，覆蓋氣管造瘺口及下頸鎖上淋巴結引流區(qū)不主張前野擋鉛，以免咽、氣管淋巴結及氣管造瘺口周圍組織漏照脊髓受量應限制在42-44Gy，后頸區(qū)域應采用分野電子線照射技術單純放療下咽癌有沿粘膜下播散的特點，照射范圍應包括鼻咽、口咽、下咽和上頸部頸段食管布野方法與術后輔助放療相似放療60Gy后縮野，針對大體腫瘤病灶和轉(zhuǎn)移淋巴結加量10-15Gy，治療總劑量70-75Gy單純放療可控制相當一部分小的淺表的梨狀窩腫瘤放射源的選擇面頸聯(lián)合野：選用60Co-γ射線或4-8MV的X射線。頸后區(qū)電子線野：采用6-12MeV電子線。下頸、鎖骨上區(qū)前分割野:可選用60Co-γ射線或4-8MV的X射線，10-15MeV電子線。三維適型調(diào)強放療（IMRT）利用各種物理手段，根據(jù)腫瘤靶區(qū)的形狀，通過調(diào)節(jié)和控制射線在照射野內(nèi)的強度分布，產(chǎn)生不同劑量梯度三維適型調(diào)強放療（IMRT）在頭頸部鱗癌放療中是最適合的放療技術放療靶區(qū)定義GTV：腫瘤區(qū)（grosstumorvolume）指腫瘤的臨床灶。包括原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結和其他轉(zhuǎn)移灶CTV：臨床靶區(qū)（clinicaltargetvolume）按一定時間劑量模式給予一定劑量的腫瘤臨床灶、亞臨床灶以及腫瘤可能侵犯的范圍CTV1：臨近腫瘤的軟組織或淋巴結CTV2：淋巴結預防照射區(qū)

單純IMRT靶區(qū)范圍N(-)CTV1根據(jù)臨床和影像學確定的原發(fā)腫瘤靶區(qū)CTV2CTV1周圍選擇性外放CTV3同側淋巴結引流區(qū)+對側淋巴結引流區(qū)（Ⅱ－Ⅴ區(qū)，咽后淋巴結區(qū)）單純IMRT靶區(qū)范圍N(+)CTV1原發(fā)腫瘤靶區(qū)+淋巴結腫瘤區(qū)域CTV2CTV1周圍軟組織和同側淋巴結區(qū)CTV3對側淋巴結區(qū)+咽后淋巴結術后IMRT靶區(qū)范圍高危術后IMRT的靶區(qū)范圍CTV1殘存腫瘤、相鄰但無腫瘤的區(qū)域、有軟組織受侵的手術床，有淋巴結包膜外受侵（ECE）的淋巴結區(qū)CTV2選擇性淋巴結引流區(qū)N(-)同側淋巴結區(qū)+對側淋巴結區(qū)（Ⅱ－Ⅴ區(qū)，咽后淋巴結區(qū)）N(+)同側淋巴結區(qū)+對側淋巴結區(qū)+咽后淋巴結術后IMRT靶區(qū)范圍中危術后IMRT的靶區(qū)范圍CTV1手術床無軟組織受累或無淋巴結包膜外受侵的淋巴結區(qū)域CTV2同高危術后患者IMRT靶區(qū)和正常組織的推薦劑量根治性放療聯(lián)合同步化療CTV170Gy/35F或70Gy/33FCTV263Gy/35F或59.4Gy/33FCTV356Gy/35F或54Gy/33F單純根治性放療CTV166Gy/30FCTV260Gy/30FCTV354Gy/30F放射治療并發(fā)癥急性并發(fā)癥急性粘膜反應口干味覺異常喉水腫放射性皮膚反應晚期并發(fā)癥喉軟骨壞死軟組織壞死頸部組織纖維化吞咽困難嚴重喉水腫需氣管切開照射野皮膚的護理選用全棉柔軟內(nèi)衣，避免粗糙衣物磨擦。照射野可用溫水和柔軟毛巾輕輕沾洗，局部禁用肥皂水或熱水浸浴。局部皮膚禁用碘酒、酒精等刺激性消毒劑，避免冷熱刺激如熱敷、冰袋等。外出時防止日光直接照射，應予遮擋。

局部皮膚不要搔抓，皮膚脫屑切忌用手撕剝。放射性皮炎處理原則放射性皮膚反應的處理臨床常用藥物：植物類提取物：蘆薈凝膠、植物油類維生素類：維生素C、維生素B12（維斯克）、維生素E乳膏類：比亞芬、磺胺嘧啶銀乳膏重組人表皮生長因子：貝復劑、金因肽中藥類：黃蓮、黃柏、三七等物理方法：氧療放射性口腔粘膜炎的防護

放射性口腔黏膜炎的預防(1)指導患者保持口腔清潔，選用軟毛刷及用含氟牙膏刷牙，刷牙時動作輕柔，避免速度過快，損傷粘膜。(2)進食前、后先用溫開水漱口，選用鹽水或碳酸氫鈉漱口水進行含漱。(3)禁煙酒，避免過冷過熱的食物，避免酸性或刺激性的食物。(4)局部給藥：貝復濟、奧可噴等對口咽粘膜都具有一定的預防與治療作用。放射性食道炎的自我防護進食高維生素、高蛋白、高熱量、低脂肪飲食，定時間、定量進食，不宜過飽，不宜飯后平臥。進食速度宜慢，細嚼慢咽。食物溫度40-42度。沖洗食管：進食后溫鹽水漱口后，再用40度溫水100－200ml，沖洗食管。功能鍛煉咽津運動：經(jīng)常做吞咽動作，使津液下咽，可刺激唾液分泌，濕潤咽喉部，減少口舌干燥，并能運動舌頭、牙齦及頰部的肌肉，防止口腔功能退化。鼓腮運動：閉住口唇向外吹氣，讓腮部鼓起來，將大拇指放于鼓起來的頰部，輕輕按摩頰部和顳頜關節(jié)，以防止因顳頜關節(jié)及其周圍組織纖維化而引起的張口苦難。功能鍛煉彈舌運動：微微張開口讓舌頭在口腔里彈動，通過舌頭在口腔的活動，鍛煉其靈活性，防止舌肌發(fā)生萎縮而功能退化。搖頭運動：頸部運動，頭前屈、后仰及頭部旋轉(zhuǎn)運動，以鍛煉頸部肌肉，鍛煉頸部功能及吞咽功能（高血壓、頸椎病患者不宜），可以預防因頸部關節(jié)肌肉纖維化而引起的頸部發(fā)緊和頸部活動受限?？祻椭笇юB(yǎng)成良好口腔衛(wèi)生習慣，預防齲齒。放療后2～3年內(nèi)不能拔牙，如需要拔牙，需向牙醫(yī)提供頭頸部放療史，采取相應措施，以免誘發(fā)頜骨骨髓炎或骨壞死。放療結束后仍注意照射野皮膚的保護，避免感染、損傷及物理性刺激，防止強風及雨淋、陽光暴曬。預防感冒及時治療頭面部感染，以免誘發(fā)放射性肺炎、頭頸部蜂窩組織炎。氣切護理保持呼吸道通暢,嚴格無菌操作,吸痰前評估痰液的性質(zhì),部位,有效叩背后給予吸痰,減少頻繁吸痰,而損傷氣道黏膜。用0.45%生理鹽水250mL加入慶大霉素80000U+靡蛋白酶4000U,以5~6滴/min濕化氣道,根據(jù)痰液性質(zhì)及粘稠度等情況調(diào)整濕化液。套管每日檢查套管系帶固定是否牢靠，套管系帶打死結，松緊度以能容2指為度，避免過緊或過松。系帶每日更換一次，如被痰液或滲液污染時應立即更換。氣管切開后72小時，皮膚氣管瘺已形成，可更換氣管套管。切口部位皮膚按無菌技術原則處理，每日用生理鹽水清洗1次，如局部敷料污染則隨時換。

氣切護理發(fā)音功能訓練第一階段：指導患者發(fā)出食管音，即食管基音形成階段，約一周時間。進氣過程：患者取正坐位或站立位，全身肌肉放松，自然張口。軟腭向后上方提起，舌根下陷，同時作提肩、收腹的動作，快速經(jīng)口、鼻吸氣。排氣過程：空氣進