骨科圍術期合并疾病

骨科圍術期合并疾病主講人：丁昆心血管系統(tǒng)合并疾病一.高血壓病及靶器官損害控制目標大于60歲：收縮壓＜150mmHg;舒張壓＜90mmHg小于60歲：收縮壓＜140mmHg;舒張壓＜90mmHg合并慢性腎臟疾病或糖尿病：收縮壓＜140mmHg;舒張壓＜90mmHg控制到目標血壓，并維持5-7天檢查早中晚各一次測量前臥床休息30分鐘處理入院已確診：服用合適的降壓藥，并連續(xù)監(jiān)測首次診斷：連續(xù)動態(tài)監(jiān)測，并選用一種或幾種降壓藥，必要時情內(nèi)科會診特殊情況：難以控制的中度高血壓或急診手術的，但未正規(guī)治療的，可以靜脈滴注硝普鈉靶器官損害評估腦：有頭痛、頭暈甚至肢體感覺、運動障礙，需行頸動脈彩超、頭部CT及MRI等檢查心臟：有心前區(qū)不是、頭痛胸悶，需常規(guī)心電圖、冠狀動脈CT造影或心肌核素灌注顯影檢查；有心慌、心累、呼吸困難或乏力，需行心臟彩超及前腦性尿鈉肽（BNP）檢查腎臟：常規(guī)腎功能、彩超及尿常規(guī)檢查，以及腎動脈彩超血流成像及核素掃描腎圖等檢查二.冠心病控制目標維持血流動力學穩(wěn)定及冠狀動脈通常，降低心肌氧耗，避免誘發(fā)的危險因素，如血壓波動、疼痛、情緒緊張及失眠等病情穩(wěn)定，心電圖復查無變化，心絞痛發(fā)作后3個月且穩(wěn)定；新進發(fā)作的至少三周，最好推遲半年以上診斷處理癥狀：心前區(qū)壓榨樣疼痛及放射痛；輔助檢查：心電圖ST-T改變，心肌灌注核素顯像（首選方法）及心肌標志物處理：口服β受體組抗擊、降脂藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑等藥物；改善心肌血供及降低心肌氧耗特殊情況處理：突發(fā)的應及時中止誘發(fā)因素，首選硝酸甘油；嗎啡止痛；β受體拮抗劑等進一步治療危險因素評估高脂血癥、高血壓、糖尿病及遺傳因素：對有這些危險因素的患者合并有心前區(qū)不適、疼痛及胸悶的，予以冠狀動脈CT及心肌核素灌注顯影檢查三.心力衰竭控制目標減輕心臟負荷，控制心力衰竭癥狀，改善心功能I級II級心功能一般能耐受手術，III級慎重手術，IV級禁忌手術診斷處理NYHA分級標準改善心功能和治療治療導致心力衰竭的基礎病危險因評估甲狀腺疾病、高血壓、心律失常、心肌梗死、心臟瓣膜疾病、心肌病及腎臟疾病四.心律失?？刂颇繕诵呐K泵血功能能夠維持血流動力學穩(wěn)定良性（功能性）能耐受手術，潛在惡性（有害）及惡性（嚴重有害）需治療或安置心臟起搏器后才能手術診斷處理癥狀、體檢及輔助檢查（心電圖、動態(tài)心電圖及心臟彩超）良性無需治療；潛在惡性及惡心需抗心律失常藥物治療及治療基礎病急性心梗伴室性心動過速：利多卡因；合并冠心病的快速心律失常：胺碘酮；突發(fā)的室上性心動過速：刺激迷走神經(jīng)，無效予以普羅帕酮及胺碘酮；心臟聚停、心室顫動：腎上腺素；嚴重竇性心動過緩等：阿托品危險因素評估心臟器質性病變、甲狀腺疾病、水電解質紊亂和酸堿失衡及物理與化學因素呼吸系統(tǒng)合并疾病一.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）診斷肺功能檢查是金標準分期急性加重期穩(wěn)定期處理改善呼吸功能抗感染二.慢性支管炎、肺氣腫診斷咳嗽、咳痰或伴有喘息反復發(fā)作，每年至少連續(xù)3個月，持續(xù)2年以上，并排除心肺其他疾病分型急性發(fā)作期慢性遷延期臨床緩解期處理抗感染處于臨床緩解期，方可手術三.過敏性哮喘影響因素手術、麻醉分期急性發(fā)作期慢性持續(xù)狀態(tài)緩解期處理術前：糖皮質激素四.老年關節(jié)置換患者合并呼吸系統(tǒng)疾病的術前處理戒煙深呼吸、咳嗽呼吸功能鍛煉肺功能檢查血氣分析肺通氣功能潮氣量（TV）、補吸氣量（IRV）、補呼氣量（ERV）肺活量（VC）=TV+IRV+ERV殘氣量（RV）、功能殘氣量（FRV）肺通氣量：每分靜息通氣量（MV）、最大隨意通氣量（MVV）、肺泡通氣量（AVV）呼吸動力學用力呼氣量（FEV）用力呼氣流速（FEF）用力肺活量（FVC）、閉合氣量（CV）、閉合容量（CC）COPD的術前評估癥狀評估（mMRC）肺功能評價結合兩個評分標準，決定是否需要或避免手術肺功能分級氣流受限程度FEV1占預計值%1級輕度≥80%2級中度50%-79%3級重度30%-49%4級極重度＜30%內(nèi)分泌系統(tǒng)合并疾病一.糖尿病控制目標6-11.1mmol/L監(jiān)測處理指尖測清晨空腹、早中晚餐后2小時血糖胰島素靶器官評估心臟、腎臟、血管病變二.甲狀腺功能亢進/減低控制目標癥狀減輕或消失甲狀腺激素檢查正常診斷處理癥狀及甲狀腺激素檢查甲亢：硫脲類或咪唑類藥物；甲減：甲狀腺素鈉靶器官評估心臟消化系統(tǒng)三.腎上腺皮質功能減退癥控制目標無頭暈、虛弱疲乏、食欲減退及血壓低等癥狀脫水、電解質紊亂得到完全糾正診斷處理癥狀及血漿皮質醇降低（≤30ug/L）糖皮質激素替代治療麻醉時靜滴氫化可的松100mg,術后在靜滴100mg，術后第一天和第二天分別靜滴100mg和50mg，最后過度到原方案肝腎疾病安全性評價與風險防范一.慢性肝?。ǖ偷鞍籽Y）控制目標無嚴重門靜脈高壓及腹水，白蛋白＞35g/L，轉氨酶升高在3倍以內(nèi)，膽紅素升高在2倍以內(nèi)，凝血功能正?？赡褪苤行∈中g或1小時內(nèi)手術診斷處理病史、臨床癥狀及肝功能檢查還原型谷胱甘肽等保肝治療；凝血功能PT延長，予以肌注維生素K1；熊去氧膽酸降膽紅素治療；常見并發(fā)癥肝性腦病：肝衰竭引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，最嚴重的并發(fā)癥，死亡率高急性出血：多種凝血因子在肝臟合成，慢性肝病可導致凝血功能障礙二.慢性腎功能不全控制目標腎功能中尿素氮和肌酐升高在正常上限1.5倍以內(nèi)，無水電解質及酸堿平衡紊亂；血紅蛋白至少維持100g/L以上，24小時尿量大于1000ml可耐受中小手術或1小時內(nèi)手術診斷處理病史、癥狀及腎功能檢查記24小時尿量；活性炭片等保腎治療；利尿、糾正貧血、水及電解質和酸堿平衡紊亂；腎衰竭和尿毒癥期需血液透析治療并發(fā)癥評估水、電解質和酸堿平衡紊亂：腎功能不全導致濾過、排泄功能障礙，導致水鈉儲溜、血鉀升高和代謝性酸中毒，最終出現(xiàn)少尿或無尿，需透析治療充血性心力衰竭：是慢性腎功能不全主要死因，水鈉儲溜導致升高升高和心臟負荷增加，同時貧血、酸中毒和電解質紊亂導致心臟損害一類切口骨科大手術術前隱匿感染灶篩查一類切口骨科大手術：髖、膝關節(jié)置換術；脊柱手術感染是這類手術最棘手的并發(fā)癥，主要由于內(nèi)置物的存在術前患者體內(nèi)存在感染灶，是術后早期感染的重要原因篩查方法問診感冒、咽痛、慢性支氣管炎急性發(fā)作、尿量刺激征及牙痛、女性婦科炎癥等體格檢查咽部黏膜有無充血；淋巴結、扁桃體是否腫大；肺部聽診；皮膚狀況；口腔是否有炎癥血沉及C反應蛋白反應體內(nèi)炎性水平的重要指標；2倍以上應懷疑，3倍以上提示炎性反應活躍，需激素及非甾體藥物抗炎治療其他檢查小便常規(guī)、CT檢查常見部位上呼吸道、肺部、泌尿道、皮膚黏膜、口腔、生殖道及眼耳鼻部骨科大手術圍術期VTE風險預警指標及評估VTE：靜脈血栓栓塞癥包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺動脈栓塞癥（PE），是VTE不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式VTE的危險因素

患者因素：年齡、性別、肥胖、吸煙等

術前合并病：心血管疾病、肺部疾病、類風濕性關節(jié)炎等

手術因素：時間過長、使用止血帶、輸血等

圍術期處理：術后康復時間、負重時間過遲等評分：DVT的Wells評分和PE的Wells評分；創(chuàng)傷患者可使用RAP量表進行VTE風險評估危險度判斷標準低度危險手術時間小于45分鐘，年齡小于40歲，無危險因素中度危險手術時間小于45分鐘，年齡40-60歲，無危險因素手術時間小于45分鐘，有危險因素手術時間大于45分鐘，年齡小于40歲，無危險因素高度危險手術時間小于45分鐘，年齡40-60歲，有危險因素手術時間小于45分鐘，年齡40-60歲，有危險因素極高度危險手術時間大于45分鐘，年齡大于40歲，有多項危險因素危險因素指既往VTE病史、腫瘤及肥胖等VTE的危險分度預防措施一般預防術中避免損傷靜脈內(nèi)膜；規(guī)范使用止血帶；術中術后補液，避免血液黏滯；圍術期VTE宣教，主動鍛煉；改善生活方式，戒煙酒及控制血糖和血壓物理預防通過機械原理促進下肢靜脈血流加速藥物預防抗凝藥物的使用：低分子肝素、直接Xa因子抑制劑、普通肝素和華法林抗凝藥使用注意：時間；有肝腎功能異常的；單一使用，避免聯(lián)合使用；對于腰麻的，防止椎管內(nèi)血腫髖膝關節(jié)置換術的VTE的預防策略一般預防鼓勵患者盡早主動鍛煉及下地行走圍術期多飲水物理預防機械方法促進下肢血液回流作為輔助手段藥物預防抗凝藥使用低分子肝素和直接Xa因子抑制劑圍術期減少出血與合理用血原因：骨科大手術及創(chuàng)傷手術出血量大；術前貧血異體輸血是糾正貧血和補充血容量的主要手段異體輸血優(yōu)缺點：可迅速補充血容量和血紅蛋白水平；急救及其他方

式無效時為有效的手段；存在病毒感染的風險；引起免疫過敏反

應、急性溶血反應、同種