甲狀腺腫瘤護(hù)理查房

甲狀腺癌護(hù)理查房腫瘤外科病房2/3/20231thyroidadenoma甲狀腺癌的定義

甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%。除髓樣癌外，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)胞。2/3/20232thyroidadenoma病理分型乳頭狀癌:約占成人甲狀腺癌的70%和兒童甲狀腺癌的全部，低度惡性，預(yù)后好。濾泡狀癌：約占甲狀腺癌的15%，50歲左右女性常見，中度惡性。未分化癌:約占5%~10%，70歲左右老年人多見，高度惡性，預(yù)后差。髓樣癌：僅占7%，有家族史，惡性程度中等。2/3/20233thyroidadenoma臨床表現(xiàn)乳頭狀癌和濾泡狀癌初期多無明顯癥狀，隨著病情的進(jìn)展，腫塊逐漸增大，質(zhì)地硬而固定、表面高低不平，吞咽時(shí)腫塊移動(dòng)度減小。未分化癌可在短期內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀，除腫塊增長(zhǎng)明顯外，還伴有侵犯周圍組織的特性。晚期可產(chǎn)生聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難和交感神經(jīng)受壓引起Horner綜合征。髓樣癌組織可產(chǎn)生激素樣活性物質(zhì)。病人可出現(xiàn)腹瀉、顏面潮紅、低血鈣等癥狀并伴有其他內(nèi)分泌腺體的增生。2/3/20234thyroidadenoma病史介紹患者，女性，32歲，浙江紹興諸暨人，因“體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)3年”于2015年11月16日入院。病史特點(diǎn)：患者于3年前體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，無疼痛，無吞咽困難，無飲水嗆咳，無淋巴節(jié)腫大。力求進(jìn)一步治療而來我院，B超示：甲狀腺左側(cè)葉結(jié)節(jié)，行穿刺病理回復(fù)：左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)乳頭狀癌不排除；門診擬：“左側(cè)甲狀腺腫瘤”收住我科。2/3/20235thyroidadenoma護(hù)理評(píng)估心理評(píng)估：頸部腫物性質(zhì)不明，擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后心理護(hù)理：1：熱情接待患者，介紹住院環(huán)境及規(guī)章制度，介紹床位醫(yī)生及護(hù)士。2：多與患者交談，消除其恐懼及顧慮，了解其對(duì)所患疾病的感受、認(rèn)識(shí)、和對(duì)擬行治療方案的想法給予患者心理安慰,鼓勵(lì)患者,增強(qiáng)其自信心3：對(duì)精神過度緊張或失眠者，遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥物，使其處于接受手術(shù)的最佳身心狀態(tài)。2/3/20236thyroidadenoma術(shù)前準(zhǔn)備配合醫(yī)生完成術(shù)前的檢查及準(zhǔn)備，指導(dǎo)病人練習(xí)術(shù)前體位，即將軟枕墊予肩部，保持頭低，頸過伸位，以利于手術(shù)野的暴露。術(shù)前一日同普通外科手術(shù)準(zhǔn)備。輔助檢查甲狀腺五項(xiàng)，血常規(guī)，肝功能，心電圖等均在正常范圍內(nèi)。甲狀腺B超示:左側(cè)葉上極內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀回聲，大小0.52*0.34*0.57，境界欠清，內(nèi)部回聲欠均勻。2/3/20237thyroidadenoma患者完善相關(guān)檢查后于11月19日在全麻下行“左側(cè)甲狀腺腺葉，峽部切除術(shù)+左頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+術(shù)中冰凍”。冰凍報(bào)告示左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌2/3/20238thyroidadenoma術(shù)后護(hù)理監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化，觀察傷口滲血情況。注意引流液的量、性質(zhì)及顏色并記錄。觀察患者的發(fā)音和吞咽情況，判斷有無聲音嘶啞或音調(diào)降低、誤咽或嗆咳。1.病情觀察2/3/20239thyroidadenoma2，體位和引流患者術(shù)后平臥至第二天早上撤去心電監(jiān)護(hù)后改為半坐臥位，以利于呼吸和引流。妥善固定引流管，對(duì)患者告知引流管引流會(huì)持續(xù)24-48h，利于觀察切口內(nèi)出血情況并及時(shí)引流切口內(nèi)積血，并做好管道標(biāo)識(shí)，定期觀察引流是否有效2/3/202310thyroidadenoma3.活動(dòng)和咳痰指導(dǎo)患者床上變換體位，起身活動(dòng)時(shí)可用手置于頸后以支撐頭部指導(dǎo)患者做深呼吸、有效咳嗽，并用手固定頸部以減少震動(dòng)必要時(shí)給予超聲霧化吸入幫助患者及時(shí)排出痰液，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥2/3/202311thyroidadenoma4.飲食護(hù)理先給予患者少量溫或涼水，若無嗆咳、誤咽等不適，可給予便于吞咽的微溫流質(zhì)飲食，過熱可使手術(shù)部位血管擴(kuò)張，加重滲血。以后逐步過渡到半流質(zhì)和軟食，向患者說明飲食和營(yíng)養(yǎng)對(duì)于切口愈合、機(jī)體修復(fù)的重要性2/3/202312thyroidadenoma5功能鍛煉切口未愈合前，囑患者活動(dòng)時(shí)頭頸肩同時(shí)運(yùn)動(dòng)，頭頸部在制動(dòng)一段時(shí)間后，可開始鍛煉，做肩關(guān)節(jié)和頸部活動(dòng)，促進(jìn)頸部的功能恢復(fù)，患者術(shù)中頸淋巴結(jié)清掃，斜方肌可能出現(xiàn)不同程度的受損，切口愈合后指導(dǎo)患者肩關(guān)節(jié)和頸部的功能鍛煉，隨時(shí)注意保持患肢高于健側(cè)，以防肩下垂。2/3/202313thyroidadenoma并發(fā)癥的預(yù)防及處理重視術(shù)后患者主訴的同時(shí)，密切觀察生命體征、呼吸、發(fā)音、和吞咽狀況，及早發(fā)現(xiàn)甲狀腺術(shù)后常見并發(fā)癥，并及時(shí)通知醫(yī)師、配合搶救2/3/202314thyroidadenoma一.呼吸困難和窒息多發(fā)生于術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，是最危急的并發(fā)癥。若患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，甚至窒息須立即進(jìn)行床旁搶救，通知醫(yī)生，備拆線包，氣管切開包，及時(shí)剪開縫線，迅速除去血腫，結(jié)扎出血血管。若呼吸仍無改善則立行氣管切開，待病情好轉(zhuǎn)，再送手術(shù)室作進(jìn)一步檢查、止血和其他處理。對(duì)喉頭水腫者立即應(yīng)用大劑量激素。2/3/202315thyroidadenoma二.喉返神經(jīng)損傷如出現(xiàn)聲音嘶啞，多提示一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，可由健側(cè)聲帶代償性地向患側(cè)過度內(nèi)收而恢復(fù)發(fā)音如出現(xiàn)聲帶麻痹，提示兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者可引起失聲、呼吸困難，甚至窒息，應(yīng)立即行氣管切開2/3/202316thyroidadenoma三.喉上神經(jīng)損傷如出現(xiàn)聲帶松弛，聲調(diào)降低，多提示喉上神經(jīng)外支損傷如患者在進(jìn)食、特別在飲水時(shí)，出現(xiàn)誤咽、嗆咳，提示喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷上述癥狀經(jīng)理療后均可自行恢復(fù)2/3/202317thyroidadenoma四.手足抽搐如患者出現(xiàn)面部、唇或手足部的針刺、麻木或強(qiáng)直感則提示甲狀旁腺誤傷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)面肌和手足伴有疼痛的持續(xù)性痙攣，甚至可發(fā)生喉和膈肌痙攣，引起窒息死亡抽搐發(fā)作時(shí)可立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10-20ml2/3/202318thyroidadenoma五，尿潴留全麻時(shí)副交感神經(jīng)被阻滯，膀胱平滑肌松弛，麻醉清醒時(shí)雖已恢復(fù)皮膚感覺，但副交感神經(jīng)還處于抑制狀態(tài)，易發(fā)生尿潴留。護(hù)理措施：心理放松，誘導(dǎo)，熱敷2/3/202319thyroidadenoma六.PONV相關(guān)因素：性別，女性患者血漿中性激素黃體酮的含量較高麻醉方式的選擇與麻醉藥物的副作用都和惡心嘔吐有很大關(guān)系，吸入用麻醉藥易引起惡心嘔吐。術(shù)中體位，頸部過伸位，頸前肌肉和韌帶處于過伸狀態(tài)，椎后肌肉和韌帶處與受擠狀態(tài)，可因缺血疲勞而損傷，頭部過度后仰，造成腦部血流供應(yīng)失調(diào)，產(chǎn)生中樞性惡心嘔吐。2/3/202320thyroidadenoma護(hù)理措施體位鍛煉：每次15min左右，每天2次，逐漸增至每次1-1.5h；患者發(fā)生嘔吐時(shí)，應(yīng)協(xié)助患者用手按壓傷口，以減少傷口張力，同時(shí)頭偏向一次，可在患者的肩頸部墊一小塊治療巾，發(fā)生嘔吐時(shí)及時(shí)更換，避免發(fā)生切口敷料的污染。口腔護(hù)理2/3/202321thyroidadenoma出院指導(dǎo)情緒：指導(dǎo)病人自己控制情緒，保持精神愉快，心境平和。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服口服藥。功能鍛煉：切口愈合后應(yīng)開始肩關(guān)節(jié)和頸部的功能鍛煉，功能鍛煉應(yīng)至少持續(xù)至出院后3個(gè)月復(fù)診和隨診：出院兩周復(fù)查甲狀腺功能，如出現(xiàn)傷口紅、腫、熱、痛、體溫升高，及時(shí)到醫(yī)院就診。定期門診復(fù)查，了解甲狀腺的功能，若發(fā)現(xiàn)頸部結(jié)節(jié)腫塊及時(shí)治療2/3/202322thyroidadenoma術(shù)前體位鍛煉：術(shù)前患者進(jìn)行體位鍛煉，平臥位并肩下墊軟枕，頭盡量后仰，每次15min左右，每天2次，逐漸增至每次1-1.5h；術(shù)中患者取頭低足高位，床位向上抬高15度-20度，存在頸椎病及暈動(dòng)病者禁止術(shù)前體位鍛煉，可利用低枕進(jìn)行頭頸輕度后伸練習(xí)，每次<30min，鍛煉時(shí)間根據(jù)患者情況逐漸延長(zhǎng)2/3